外傷性感染性眼內(nèi)炎是指外傷致眼球壁出現(xiàn)破口后微生物侵入眼內(nèi)組織生長繁殖而引起的炎癥反應。最常見的致病微生物是細菌，也可由真菌、寄生蟲和病毒引起。病程可表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、外傷

大多數(shù)感染性眼內(nèi)炎發(fā)生在手術(shù)后，其中多數(shù)為白內(nèi)障手術(shù)。眼球穿通傷后的發(fā)生率低者為2%，高者達到74%。眼球內(nèi)有異物存留者，發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險是無眼內(nèi)異物病例的2倍。外傷后眼內(nèi)炎更可能發(fā)生在針頭致傷、異物、晶狀體破裂、小傷口或傷口在角膜的開放性損傷。

2、病原微生物

感染微生物的種類及其致病力是決定感染發(fā)作和疾病預后的主要因素。60%～80%的病例是由革蘭陽性菌引起的，10%～15%是革蘭陰性菌。在革蘭陽性菌中，細菌毒力和對眼的破壞作用有較大差別。表皮葡萄球菌屬凝固酶陰性葡萄球菌，在醫(yī)院感染的病例中多見，臨床預后較好。金黃色葡萄球菌為凝固酶陽性，毒力較大，臨床預后相對較差。芽胞桿菌是一類需氧的、產(chǎn)生芽胞的桿菌，近年逐漸成為外傷后感染性眼內(nèi)炎中最常見的細菌之一，它們引起的感染發(fā)病很快，常在角膜形成特征性的環(huán)形膿腫或潰瘍，并伴有全身發(fā)熱和白細胞增多癥，容易發(fā)展成全眼炎，幾乎總是造成視力完全喪失。真菌感染大約占所有感染性病例的10%～15%。已報告的真菌種類有念珠菌、鐮刀菌、曲霉菌、淡紫擬青霉菌等，主要見于外傷后及內(nèi)源性感染。典型的真菌性眼內(nèi)炎發(fā)病慢、病程長，早期可能無明顯癥狀，以后逐漸出現(xiàn)玻璃體混濁或膿腫。

癥狀

外傷性感染性眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)，隨感染發(fā)作的快慢和程度有不同。一般情況下，患者覺傷眼的疼痛明顯加重，結(jié)膜水腫、充血，結(jié)膜囊的黃色分泌物增多。可有明顯的眼瞼水腫，不易睜開。角膜有不同程度的水腫，KP（即角膜后沉著物），傷口可能會裂開，嚴重者有分泌物從傷口流出。前房內(nèi)蛋白及細胞增多，下部常有積膿，有時前房積膿混有血液。極重時，前房內(nèi)出現(xiàn)血性滲出物，角膜變白。如有人工晶狀體，前后面都有纖維蛋白性膜。玻璃體內(nèi)有大量細胞碎片，局部有白色的團狀或成層的混濁。眼壓可能降低，但也可為正�；蚱�高。瞳孔縮小，眼底難以檢查。視網(wǎng)膜血管炎屬于感染早期的表現(xiàn)，在多數(shù)病例看不清楚。通常眼底僅有紅光反射或完全無反射。由表皮葡萄球菌或其他凝固酶陰性菌引起者，臨床發(fā)作可在傷后幾天，表現(xiàn)較輕。

并發(fā)癥

實驗室檢查

涂片和培養(yǎng)：涂片可比較快地確定細菌的類型。取標本的方法有前方穿刺、抽取玻璃體、球內(nèi)異物、角鞏膜傷口分泌物或剪除的眼內(nèi)組織（壞死污染的虹膜、脫出的玻璃體和晶狀體）等，其中以抽取玻璃體做細菌培養(yǎng)最具有診斷價值。眼內(nèi)炎細菌培養(yǎng)的陽性率約為56%。標本做細菌和真菌涂片時，前者革蘭染色后尋找革蘭陽性菌或陰性菌；后者用2%KOH處理后找菌絲和孢子。細菌培養(yǎng)用牛肉湯血平板；厭氧菌用血瓊脂培養(yǎng)基在無氧條件下培養(yǎng)；真菌培養(yǎng)用沙保平板。細菌培養(yǎng)陽性者應做菌種鑒定及藥物敏感試驗。

診斷要點

早期診斷比較困難，因為患者很難確定疼痛是由于原來的穿通傷或是由于感染引起的，而且外傷性眼內(nèi)炎癥也已存在。對有明顯危險因素的病例，如銳器穿通傷、眼內(nèi)異物應列為高度懷疑的對象，密切觀察。而鈍挫傷引起的眼球鞏膜破裂則較少有眼內(nèi)感染的可能性。要根據(jù)臨床癥狀和體征初步診斷或列入可疑診斷，注意眼內(nèi)的炎癥表現(xiàn)已超出了外傷性炎癥的程度。如發(fā)現(xiàn)前房內(nèi)或玻璃體中有絨球樣混濁，此為真菌感染的特征。經(jīng)標準化的超聲診斷對確定感染的程度和范圍有一定價值。涂片和培養(yǎng)是確定病原的最可靠方法。

鑒別診斷

在某些情況下，需要鑒別玻璃體混濁是由于感染還是出血，尤其是臨床表現(xiàn)不能肯定有炎癥時。主要的鑒別點在于，玻璃體積血比感染性眼內(nèi)炎更常見有較廣泛的玻璃體后脫離；由于重力作用，玻璃體積血時常在下方有玻璃體膜形成。如果玻璃體內(nèi)有明顯均一的炎癥，一般看不到這些情況。

治療

（一）治療

對可疑病例，在用抗生素前可作細菌培養(yǎng)和染色，以爭取確定致病微生物的種類，有目的地用藥。通常作前房穿刺和玻璃體穿刺，吸出眼內(nèi)液，一般要0.1～0.2ml，每份培養(yǎng)皿要5～6滴。但前房取樣的陽性率不高。近年認為，玻璃體培養(yǎng)的安全辦法是用玻璃體切割器械，因為單純用針抽吸容易引起周邊視網(wǎng)膜裂孔。玻璃體樣品可以離心或用濾紙加以濃縮，以提高陽性率。對炎癥明顯的眼，應作玻璃體切除術(shù)。手術(shù)應有限地進行，過度切割可能造成視網(wǎng)膜破裂，預后極差。但無論是否作玻璃體切除術(shù)，都應進行玻璃體注藥。靜脈、口服或局部用藥都不能在玻璃體內(nèi)達到有效的藥物濃度。雖然對預防性玻璃體內(nèi)注藥還有不同意見，但對有危險因素的傷眼進行玻璃體注藥是可以肯定的。

應選用廣譜抗生素，使用無明顯毒性的最大劑量。以往曾推薦應用頭孢唑啉2.25mg，或慶大霉素200μg作玻璃體注射；或用阿米卡星400μg玻璃體注射，好處是能對抗多種菌，包括對慶大霉素敏感的細菌；毒性較慶大霉素低。由于蠟樣芽胞桿菌對頭孢霉素及青霉素類藥有抗藥性，而對萬古霉素或克林霉素較敏感。近年常用萬古霉素1mg和頭孢他啶1mg做玻璃體內(nèi)注射。除抗生素以外，糖皮質(zhì)激素也是重要的，能抑制和減輕炎癥和機化�？捎脻娔崴�80mg/d，也可作結(jié)膜下注射。

（二）預后

預后與外傷范圍和程度、感染菌的毒性、發(fā)病與治療的及時程度有關(guān)。如合并視網(wǎng)膜裂孔或脫離，預后極壞，但發(fā)生較晚者也是可治的。

日常護理

1、心理護理

患者由于傷眼的疼痛、眼瞼水腫等癥狀而出現(xiàn)焦慮不安、恐懼害怕的負面情緒。家屬日常生活中應富有愛心、保持熱情、耐心、細心傾聽患者的傾訴或困惑，盡自己所能幫助患者解決實際問題，減輕患者對疾病未知的焦慮，安撫患者的情緒，多陪伴患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或增減藥量，同時注意有無嚴重不良反應。

3、飲食護理

加強營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。

4、生活管理

日常生活中注意用眼衛(wèi)生，避免頻繁用手、衣服揉搓眼睛�；疾∑陂g應注意充分休息，保持環(huán)境安靜，保證充足的睡眠，以利于康復。

5、復診須知

謹遵醫(yī)囑按時復診，及時判斷病情。在專業(yè)醫(yī)師安排下對傷眼視網(wǎng)膜功能評價。

防治措施