新生兒氣胸和縱膈氣腫在足月兒的發(fā)生率為1%～2%，常由于出生時的經(jīng)肺壓過高伴有肺通氣不均勻所致肺泡過度擴(kuò)張而破裂所致。有肺原發(fā)性疾病，如RDS或MAS時氣胸和縱隔氣腫的發(fā)病率顯著增加；而機(jī)械通氣的應(yīng)用更顯著地增加了氣胸和縱隔氣腫的危險性。張力性氣胸可使患側(cè)肺受壓萎陷，導(dǎo)致低氧、高碳酸血癥；當(dāng)縱隔受壓時可引起靜脈回流障礙和循環(huán)衰竭�？v隔氣腫常來源于間質(zhì)性肺氣腫（PIE），偶見于氣道或后咽部損傷使氣體直接進(jìn)入�？v隔氣腫較少造成足夠的張力而引起循環(huán)系統(tǒng)的改變，但氣體可沿軟組織進(jìn)入頸部引起皮下氣腫。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、肺實(shí)質(zhì)性疾病

如RDS和胎糞吸入綜合征等的引起不均勻的肺泡通氣以及如血液、羊水或胎糞吸入引起的氣道部分阻塞是氣胸的基本病因。在上述肺原發(fā)疾病的存在下，正壓通氣增加了氣胸和縱膈氣腫的危險性。

2、多種原因所致的經(jīng)肺壓異常增高

如第一次呼吸時的胸腔負(fù)壓可達(dá)到100cmH₂O；肺萎陷時的不均一通氣、PS缺乏、肺出血和胎兒期的肺液體殘留等造成的肺泡過度擴(kuò)張破裂；在肺順應(yīng)性降低的情況下，為獲得正常的氧合和通氣使用較高的氣道壓力；RDS患兒在應(yīng)用PS后肺順應(yīng)性增加而未及時降低呼吸機(jī)參數(shù)；機(jī)械通氣時由于自主呼吸與人工呼吸機(jī)不同步，患兒在呼氣時對抗呼吸機(jī)，使氣道壓力明顯增高；常頻正壓通氣時吸氣峰壓過高、吸氣時間過長等。

3、直接的機(jī)械損傷

如喉鏡、氣管插管、吸引管、胃管放置不當(dāng)?shù)葥p傷氣道表層等均可導(dǎo)致氣胸和縱膈氣腫。由于外傷等壁層胸膜的破裂，氣體因胸膜腔負(fù)壓作用，也可進(jìn)入胸膜腔引起氣胸。

（二）發(fā)病機(jī)制

氣漏綜合征的病理生理特點(diǎn)是肺泡通氣不均勻和氣體滯留。RDS時的肺泡萎陷和MAS的小氣道阻塞都可引起不均勻的肺泡通氣，相對順應(yīng)性好的肺單位接受較多的通氣，易產(chǎn)生非常高的經(jīng)肺壓使肺泡破裂的機(jī)會增加。在氣道部分阻塞如血液、羊水或胎糞吸入時，由于吸氣為主動過程，氣道負(fù)壓（胸腔負(fù)壓產(chǎn)生的壓差）相對較大，氣體容易進(jìn)入氣道；而呼氣為被動過程壓力差較小，加上部分阻塞造成的活瓣作用，肺內(nèi)氣體積聚，易使肺泡破裂。在新生兒期，由于肺泡間缺少側(cè)孔使通氣與非通氣肺泡間的氣體難以均勻分布，更進(jìn)步增加了氣胸的機(jī)會。

氣體從破裂的肺泡漏出，進(jìn)入間質(zhì)，引起PIE。PIE發(fā)生后，在經(jīng)肺壓持續(xù)增高下使氣體沿細(xì)支氣管旁或血管鞘進(jìn)入縱膈，引起縱膈氣腫，從縱膈進(jìn)一步破入胸膜腔引起張力性氣胸。PIE和縱膈氣腫可進(jìn)入心包腔引起心包積氣�？v膈氣腫也可進(jìn)入頸部引起皮下氣腫，或進(jìn)入后腹膜引起后腹膜積氣，后者又可破入腹腔，引起氣腹，再進(jìn)入陰囊成為陰囊氣腫。在較少的情況下，氣體進(jìn)入肺靜脈可引起空氣栓塞。

癥狀

氣胸發(fā)生時，新生兒原有的呼吸系統(tǒng)疾病常突然惡化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色蒼白或發(fā)紺。單側(cè)氣胸時心尖向?qū)��?cè)移動，聽診患側(cè)呼吸音降低，部分患兒患側(cè)胸廓隆起或因橫膈降低而使腹部飽滿。由于大靜脈的受壓而出現(xiàn)心輸出量的降低，患兒可出現(xiàn)休克。由于肺泡通氣量的降低，萎陷側(cè)的肺血流未經(jīng)氧合，出現(xiàn)肺內(nèi)右向左分流，使低氧進(jìn)一步加重。在早產(chǎn)兒RDS，生后數(shù)天疾病的嚴(yán)重程度已降低、肺順應(yīng)性已開始增加，如不及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)常容易發(fā)生氣胸，此時可見氧合已好轉(zhuǎn)的患兒突然出現(xiàn)低氧等臨床惡化的表現(xiàn)。此外，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測到患兒心率突然加快、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的波形幅度突然變小或胸阻抗測定的數(shù)值突然下降時，也應(yīng)考慮有氣胸的發(fā)生。

由于縱膈氣胸臨床表現(xiàn)較隱匿，當(dāng)不伴有氣胸時常不易被發(fā)現(xiàn)，但在X線胸片檢查則較易識別。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)氣胸和縱膈氣胸臨床特點(diǎn)如新生兒在自主呼吸、尤其是在機(jī)械通氣的狀態(tài)下，突然臨床情況惡化；患側(cè)胸廓抬高而使兩側(cè)胸廓不對稱呼吸暫停和心動過緩的發(fā)作增加、心尖搏動移位、患側(cè)呼吸音降低；大量積氣所致的血壓降低、心率下降等均應(yīng)考慮氣胸和縱膈氣胸可能。

鑒別診斷

新生兒氣胸主要與胸腔積液、膈疝及先天性食管閉鎖相鑒別。

較小的氣胸應(yīng)與皮膚折疊、先天性大葉性肺氣腫、囊性腺樣畸形、表皮水皰等相鑒別。

治療

1、保守治療

無癥狀氣胸和自主呼吸狀態(tài)下輕度有癥狀氣胸可臨床密切觀察而不需要特殊治療。如無明顯的呼吸窘迫和進(jìn)一步的氣體漏出，漏出氣體常在24～48小時吸收。以高濃度氧（如100%）吸入，可創(chuàng)造肺泡與漏出氣體間的氮梯度而有利于氮?dú)馀懦觯瑥亩�促進(jìn)氣腫吸收，但在早產(chǎn)兒由于有氧中毒和ROP的危險，不宜應(yīng)用。

2、胸腔穿刺抽氣

在患兒臨床急劇惡化或血流動力學(xué)受影響時，胸腔穿刺抽氣常能挽救其生命。對于自主呼吸者該方法可能起治愈作用，而在機(jī)械通氣新生兒，僅僅起暫時作用。常用的方法是將23～25號靜脈注射用蝴蝶針或22～24號靜脈注射套管針通過三通接頭連接10～20ml注射器，在鎖骨中線2～3肋間（第三肋的上緣）進(jìn)針；在穿刺同時進(jìn)行抽吸，當(dāng)進(jìn)入胸膜腔后即有氣體迅速進(jìn)入注射器，此時不應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針，以免肺組織損傷。如有持續(xù)的氣體吸出，靜脈套管針的外套可以留置、連接“T\"接頭和靜脈延伸管進(jìn)行持續(xù)低負(fù)壓吸引。

3、胸腔引流管的放置

在新生兒應(yīng)用正壓通氣治療時出現(xiàn)的氣胸，因氣體持續(xù)漏出引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，常需胸腔引流管的放置進(jìn)行持續(xù)的引流。大多數(shù)患兒需將10～12Fr的胸腔引流管放入胸腔，最好將置管位于腋前線然后連接10～20cmH₂O的低負(fù)壓吸引裝置。成功的引流管放置將可見持續(xù)的氣體排出，臨床氧合和循環(huán)狀態(tài)迅速好轉(zhuǎn)。在上述操作后應(yīng)用X線胸部攝片確認(rèn)。持續(xù)負(fù)壓引流至引流管氣泡波動或引流的氣泡消失，然后將引流管夾住，如無進(jìn)一步胸腔積氣，在24小時內(nèi)將引流管拔除。

4、呼吸機(jī)治療的調(diào)整

在機(jī)械通氣時如發(fā)生氣胸應(yīng)盡可能用較小的氣道壓力，對RDS應(yīng)用PS治療有助于降低氣胸的危險性。

5、縱膈氣腫的治療

一般縱膈氣腫的臨床意義較小，沒有必要進(jìn)行引流治療；極少見在縱膈積氣不能通過進(jìn)入胸腔、后腹膜、頸部軟組織等途徑進(jìn)行減壓而引起張力壓迫時，需要縱膈引流。

日常護(hù)理

新生兒可能會由于不適的癥狀出現(xiàn)哭鬧的情況，此時家屬要積極的安慰新生兒，緩解其不良情緒，使新生兒配合治療。出院后定期復(fù)診，如有不適，隨時就診。

防治措施

在機(jī)械通氣時盡可能用較低的呼吸機(jī)壓力，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略，即低潮氣量通氣和允許性高碳酸血癥及PS的應(yīng)用，可減少氣胸的發(fā)生。氣胸多由間質(zhì)性肺氣腫發(fā)展而來，在PIE發(fā)展為氣胸前進(jìn)行積極的治療，如降低呼吸機(jī)的平均氣道壓力、對單側(cè)PIE者將體位置于氣腫側(cè)使其休息、減少不必要的氣管內(nèi)吸引和手工皮囊加壓通氣、酌情使用高頻通氣等對預(yù)防氣胸有一定的意義。