腸阿米巴�。╝mebicdysentery）又稱阿米巴痢疾，是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結(jié)腸引起的疾病，主要病變部位在近端結(jié)腸和盲腸，典型的臨床表現(xiàn)有果醬樣糞便等痢疾樣癥狀。本病易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)為慢性。

流行病學(xué)

1、傳染源

慢性患者、恢復(fù)期患者及無癥狀包囊攜帶者糞便中持續(xù)排出包囊，為主要傳染源。

2、傳播途徑

經(jīng)口感染是主要傳播途徑。阿米巴包囊污染食物和水，人攝入被包囊污染的食物和水而感染。水源污染引起地方性流行。生食污染包囊的瓜果蔬菜亦可致病。蒼蠅、蟑螂也可起傳播作用。

3、人群易感性

人群對溶組織內(nèi)阿米巴包囊普遍易感，但嬰兒與兒童發(fā)病機(jī)會相對較少。營養(yǎng)不良、免疫力低下及接受免疫抑制劑治療者，發(fā)病機(jī)會較多，病情較重。人群感染后特異性抗體滴度雖高，但不具保護(hù)作用，故可重復(fù)感染。

4、流行特征

本病分布遍及全球，以熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)發(fā)病較多，感染率高低與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平、衛(wèi)生狀況及生活習(xí)慣有關(guān)。近年來我國僅個別地區(qū)有病例散發(fā)。

臨床類型和分類

1、無癥狀型

2、急性阿米巴痢疾

3、慢性阿米巴痢疾

4、其他型阿米巴病：泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

溶組織內(nèi)阿米巴生活史有滋養(yǎng)體和包囊兩個期。

1、滋養(yǎng)體

滋養(yǎng)體是溶組織內(nèi)阿米巴的致病形態(tài)，大滋養(yǎng)體20~40μm大小，依靠偽足作一定方向移動，見于急性期患者的糞便或腸壁組織中，吞噬組織和紅細(xì)胞，故又稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體6~20μm大小，偽足少，以宿主腸液、細(xì)菌、真菌為食，不吞噬紅細(xì)胞，亦稱腸腔型滋養(yǎng)體。其胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，內(nèi)外質(zhì)分明。內(nèi)質(zhì)呈顆粒狀，可見被吞噬的紅細(xì)胞和食物顆粒。只有溶組織內(nèi)阿米巴可吞噬紅細(xì)胞，其吞噬的紅細(xì)胞數(shù)，一至數(shù)個不等。外質(zhì)透明，運(yùn)動時外質(zhì)伸出，形成偽足，能做定向變形運(yùn)動侵襲組織，形成病灶，有時亦可自組織內(nèi)落入腸腔，逐漸變成包囊隨糞便排出體外。

2、包囊

包囊是溶組織內(nèi)阿米巴的感染形態(tài)，包囊抵抗力強(qiáng)，能耐受人體胃酸的作用，在潮濕的環(huán)境中能存活數(shù)周或數(shù)月。包囊呈無色透明的類圓形，直徑為10~16μm，碘染色后呈黃色，外周包圍一層透明的囊壁，內(nèi)含1~4個核，每個核具有1個位于中央的核仁。未成熟包囊有1~2個核，常見含有染成棕色的糖原泡和透明的桿狀擬染色體；成熟包囊具有4個核，糖原泡和擬染色體不易見到。包囊能起傳播作用，如果感染人體后，包囊在小腸下端受堿性消化液的作用，囊壁變薄，蟲體活動，并從囊壁小泡逸出而形成滋養(yǎng)體。在回盲腸部黏膜皺褶或腸腺窩處分裂繁殖，重復(fù)其生活過程。

迪斯帕內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體和包囊都和溶組織內(nèi)阿米巴極為相似。然而，迪斯帕內(nèi)阿米巴感染人類時只能寄生于腸腔而無致病能力。目前有許多方法可用于鑒別溶組織內(nèi)阿米巴和迪斯帕內(nèi)阿米巴，如同工酶分析、酶聯(lián)免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應(yīng)等。

（二）發(fā)病機(jī)制

被溶組織內(nèi)阿米巴包囊污染的食物和水經(jīng)口攝入后，經(jīng)過胃后未被胃液殺死的包囊進(jìn)入小腸下段，經(jīng)胰蛋白酶作用脫囊而逸出4個滋養(yǎng)體，寄生于結(jié)腸腔內(nèi)。被感染者的免疫力低下時，滋養(yǎng)體發(fā)育并侵入腸壁組織，吞噬紅細(xì)胞及組織細(xì)胞，損傷腸壁，形成潰瘍性病灶。

溶組織內(nèi)阿米巴對宿主損傷主要通過其接觸性殺傷機(jī)制，包括變形、活動、黏附、酶溶解、細(xì)胞毒和吞噬等作用，大滋養(yǎng)體的偽足運(yùn)動可主動靠近、侵入腸組織，數(shù)秒鐘內(nèi)滋養(yǎng)體通過分泌蛋白水解酶、細(xì)胞毒性物質(zhì)，使靶細(xì)胞于20分鐘后死亡。滋養(yǎng)體亦可分泌具有腸毒素樣活性的物質(zhì)，可引起腸蠕動增快、腸痙攣而出現(xiàn)腹痛、腹瀉。

癥狀

潛伏期一般3周，亦可短至數(shù)天或長達(dá)年余。

1、無癥狀型

此型臨床常不出現(xiàn)癥狀，多次糞檢時發(fā)現(xiàn)阿米巴包囊。當(dāng)被感染者的免疫力低下時此型可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园⒚装土〖病?/p>

2、急性阿米巴痢疾

（1）輕型：臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，糞便中有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。腸道病變輕微，有特異性抗體形成。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時，可發(fā)生痢疾癥狀。

（2）普通型：起病緩慢，全身癥狀輕，無發(fā)熱或低熱、腹部不適、腹瀉。典型表現(xiàn)為黏液血便、呈果醬樣，每天3～10余次，便量中等，糞質(zhì)較多，有腥臭，伴有腹脹或輕、中度腹痛，盲腸與升結(jié)腸部位輕度壓痛。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。典型急性表現(xiàn)，歷時數(shù)天或幾周后自發(fā)緩解，未經(jīng)治療或治療不徹底者易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性。癥狀輕重與病變程度有關(guān)，如病變局限于盲腸、升結(jié)腸，黏膜潰瘍較輕時，僅有便次增多，偶有血便。潰瘍明顯時表現(xiàn)為典型阿米巴痢疾。直腸受累明顯時，可出現(xiàn)里急后重。

（3）重型：此型少見，多發(fā)生在感染嚴(yán)重、體弱、營養(yǎng)不良、孕婦或接受激素治療者。起病急、中毒癥狀重、高熱、出現(xiàn)劇烈腸絞痛，隨之排出黏液血性或血水樣糞便，每天10余次，伴里急后重，糞便量多，伴有嘔吐、失水，甚至虛脫或腸出血、腸穿孔或腹膜炎。如不積極搶救，可于1～2周內(nèi)因毒血癥或并發(fā)癥死亡。

3、慢性阿米巴痢疾

急性阿米巴痢疾患者的臨床表現(xiàn)若持續(xù)存在達(dá)2個月以上，則轉(zhuǎn)為慢性。慢性阿米巴痢疾者常表現(xiàn)為食欲缺乏、貧血、乏力、腹脹、腹瀉，體檢腸鳴音亢進(jìn)、右下腹壓痛較常見。腹瀉反復(fù)發(fā)作，或與便秘交替出現(xiàn)。癥狀可持續(xù)存在或有間歇，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，間歇期長短不一。

4、其他型阿米巴病

可見泌尿道、生殖系統(tǒng)、皮膚等處感染，但極少見。亦可以并發(fā)癥起病，容易誤診。

并發(fā)癥

1、腸道并發(fā)癥

（1）腸出血：腸黏膜潰瘍侵襲腸壁血管引起不同程度腸出血。小量出血多由于淺表潰瘍滲血所致，可有血便。大量出血因潰瘍達(dá)黏膜下層，侵襲大血管，或由肉芽腫破壞所致。大量出血雖少見但一旦發(fā)生，病情危急，常因出血而致休克。

（2）腸穿孔：急性腸穿孔多發(fā)生于嚴(yán)重的腸阿米巴病患者，是威脅生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥。穿孔使腸腔內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，形成局限性或彌漫性腹膜炎。穿孔部位多見于盲腸、闌尾和升結(jié)腸。慢性穿孔先形成腸粘連，后常形成局部膿腫或穿入附近器官形成內(nèi)瘺，一般無劇烈腹痛，而有進(jìn)行性腹脹、腸鳴音消失及局限性腹膜刺激征。

（3）闌尾炎：因腸阿米巴病好發(fā)于盲腸部位，故累及闌尾的機(jī)會較多。

（4）結(jié)腸病變：由增生性病變引起，包括阿米巴瘤、肉芽腫及纖維性狹窄。多見于盲腸、乙狀結(jié)腸及直腸等處，部分患者發(fā)生完全性腸梗阻或腸套疊。

（5）直腸-肛周瘺管：溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體自直腸侵入，形成直腸-肛周瘺管，也可為直腸-陰道瘺管，管口常有糞臭味的膿液流出。若只作手術(shù)不作病原治療，常復(fù)發(fā)。

2、腸外并發(fā)癥

阿米巴滋養(yǎng)體自腸道經(jīng)血液或淋巴蔓延至腸外遠(yuǎn)處器官，形成相應(yīng)各臟器膿腫或潰瘍，如阿米巴肝膿腫、阿米巴肺膿腫、阿米巴腦膿腫、阿米巴胸膜炎等。阿米巴滋養(yǎng)體還可侵犯泌尿生殖系統(tǒng)，引起阿米巴尿道炎、陰道炎等。

實驗室檢查

1、血象

重型與普通型阿米巴痢疾伴細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，輕型、慢性阿米巴痢疾白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常。少數(shù)患者嗜酸性粒細(xì)胞比例增多。

2、糞便檢查

糞便呈暗紅色果醬樣，腥臭、糞質(zhì)多，含血及黏液。在糞便中可檢到滋養(yǎng)體和包囊。糞便標(biāo)本必須新鮮，因為滋養(yǎng)體在被排出后半小時就會喪失活動能力，發(fā)生形態(tài)改變。糞便做生理鹽水涂片檢查可見大量聚團(tuán)狀紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞和夏科-萊登晶體；檢到伸展偽足活動、吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體具有確診意義。成形的糞便可先直接涂片找包囊，也可經(jīng)過碘液或蘇木素染色后觀察包囊結(jié)構(gòu)。

3、血清學(xué)檢查

（1）檢測特異性抗體：人感染溶組織內(nèi)阿米巴后可產(chǎn)生多種抗體，即使腸阿米巴已治愈，阿米巴原蟲已從體內(nèi)消失，抗體還可在血清中存在相當(dāng)長的一段時間，故陽性結(jié)果反映既往或現(xiàn)在感染。常用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、間接血凝試驗（IHA）、間接熒光抗體試驗（IFTA）等。血清學(xué)檢查IgG抗體陰性者，一般可排除本病。特異性IgM抗體陽性提示近期或現(xiàn)癥感染，陰性者不排除本病。

（2）檢測特異性抗原：單克隆抗體、多克隆抗體檢測患者糞便溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原靈敏度高、特異性強(qiáng)，檢測陽性可作明確診斷的依據(jù)。

4、分子生物學(xué)檢查

DNA探針雜交技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可應(yīng)用于檢測或鑒定患者糞便、膿液或血液中溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體DNA，也是特異和靈敏的診斷方法。

診斷要點(diǎn)

1、流行病學(xué)資料

詢問發(fā)病前是否有進(jìn)食不潔食物史或與慢性腹瀉患者密切接觸史。

2、臨床表現(xiàn)

起病較緩慢，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，每天排暗紅色果醬樣糞便3~10次，每次糞便量較多，腥臭味濃�；颊叱�無發(fā)熱或僅有低熱，常無里急后重感，但腹脹、腹痛、右下腹壓痛常較明顯，腸鳴音亢進(jìn)。

4、實驗室檢查

糞便中檢測到阿米巴滋養(yǎng)體和包囊可確診�？稍谘�清中檢出抗溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的抗體。糞便中可檢出溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體抗原與特異性DNA。

5、乙狀結(jié)腸鏡檢查

可見大小不等的散在潛行性潰瘍、邊緣略隆起、紅暈、潰瘍間黏膜大多正常。自潰瘍面刮取標(biāo)本鏡檢，發(fā)現(xiàn)病原體機(jī)會較多。

6、Ⅹ線鋇劑灌腸檢查

對腸道狹窄、阿米巴瘤有一定價值。

鑒別診斷

1、細(xì)菌性痢疾

急性起病，臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及黏液膿血便為特征，每次排便量少，呈黏液膿血樣，糞質(zhì)少，左下腹壓痛常見。血中白細(xì)胞總數(shù)增多，中性粒細(xì)胞比例升高。糞便鏡檢有大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，并有膿細(xì)胞。培養(yǎng)可有痢疾桿菌生長。

2、細(xì)菌性食物中毒

有不潔食物進(jìn)食史，同食者常同時或先后發(fā)病，潛伏期較短，多為數(shù)小時。急性起病，嘔吐常見，臍周壓痛，每次排便量較多，中毒癥狀較重。剩余食物、嘔吐物或排泄物培養(yǎng)可有致病菌生長。

3、血吸蟲病

有疫水接觸史。急性血吸蟲病有發(fā)熱、尾蚴皮炎、腹痛、腹瀉、肝大，每天排便10次以下，糞便稀薄，黏液血性便血中白細(xì)胞總數(shù)與嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多。慢性與晚期血吸蟲病，有長期不明原因的腹痛、腹瀉、便血、肝脾大，糞檢出血吸蟲蟲卵或孵出毛蚴，血血吸蟲循環(huán)抗原或抗體陽性。

4、腸結(jié)核

長期低熱、盜汗、消瘦，糞便多呈黃色稀糊狀，帶黏液而少膿血，腹瀉與便秘交替。大多數(shù)患者有原發(fā)性結(jié)核灶存在。

5、直腸癌、結(jié)腸癌

直腸癌患者常有腹瀉，每天排便次數(shù)多，每次量少，帶黏液、血液。左側(cè)結(jié)腸癌常有排便習(xí)慣改變，糞便變細(xì)含血液伴漸進(jìn)性腹脹。右側(cè)結(jié)腸癌有不規(guī)則發(fā)熱，進(jìn)行性貧血，排便不暢，糞便糊狀伴黏液，隱血試驗可陽性，很少有鮮血。晚期捫及腹塊。結(jié)腸鏡檢查和鋇劑灌腸有助于診斷。

6、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

臨床表現(xiàn)與腸阿米巴病相似。糞便多次病原體檢查陰性，血清阿米巴抗體陰性，病原治療無效時常需考慮本病，結(jié)腸鏡檢查有助于診斷。

治療

（一）治療

1、一般治療

急性患者應(yīng)臥床休息，給流質(zhì)或少渣軟食，慢性患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意避免進(jìn)食刺激性食物。腹瀉嚴(yán)重時可適當(dāng)補(bǔ)液及糾正水與電解質(zhì)紊亂。重型患者給予輸液、輸血等支持治療。

2、病原治療

目前常用的抗溶組織內(nèi)阿米巴藥物有硝基咪唑類如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑和二氯尼特。

（1）硝基咪唑類：對阿米巴滋養(yǎng)體有強(qiáng)大殺滅作用，是目前治療腸內(nèi)、外各型阿米巴病的首選藥物。該類藥物偶有一過性白細(xì)胞減少和頭昏、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)障礙。妊娠、哺乳期以及有血液病史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者禁用。

（2）二氯尼特：又名糠酯酰胺是目前最有效的殺包囊藥物。

（3）抗菌藥物：主要通過作用于腸道共生菌而影響阿米巴生長，尤其在合并細(xì)菌感染時效果好�？蛇x用巴龍霉素或喹諾酮類抗菌藥物。

（二）預(yù)后

無并發(fā)癥患者及達(dá)到有效病原治療患者預(yù)后良好。重型者預(yù)后差。腸道內(nèi)形成不可逆轉(zhuǎn)的廣泛性病變及屢經(jīng)不徹底治療、病情頑固者預(yù)后差。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）休息與飲食：癥狀明顯時應(yīng)臥床休息。給予高熱量高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化飲食，以補(bǔ)充營養(yǎng)需要。

（2）病情觀察：①觀察糞便的性狀和排便次數(shù)；②對暴發(fā)型患者還應(yīng)密切觀察生命體征及脫水表現(xiàn)；③觀察合并癥如腸出血、腸穿孔、肝膿腫等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

2、對癥護(hù)理

（1）腹瀉、腹痛：觀察患者腹瀉、腹痛的程度，及時通知醫(yī)師。

（2）采集糞便標(biāo)本的注意事項：①及時采集新鮮糞便標(biāo)本，挑選血或黏液部分立即送檢；②天冷時讓患者將糞便排在用溫水沖洗過的便盆中，以防滋養(yǎng)體死亡；③如遇有鏡檢陰性時，需反復(fù)多次檢查。

3、用藥護(hù)理

本病常用的藥物為甲硝唑，應(yīng)告訴患者藥物名稱、用法、療程及不良反應(yīng)等。本藥不良反應(yīng)輕，以胃腸道反應(yīng)為主，可有惡心、腹痛、腹瀉、皮炎等，應(yīng)注意觀察。

防治措施