流感嗜血桿菌（Hemophilusinfluenzae）是人類上呼吸道的正常菌群，通常冬季帶菌率較高，發(fā)病也增多，可引起人類原發(fā)性感染，也可引起繼發(fā)性感染。流感嗜血桿菌是嬰幼兒感染的常見致病菌，主要由B型流感嗜血桿菌（HiB）引起的腦膜炎、肺炎和血流感染等。流感嗜血桿菌亦是成人呼吸道感染的病原菌之一。

流行病學

人是流感嗜血桿菌的唯一宿主，不同地區(qū)、不同時期帶菌率可有很大差異，兒童帶菌率往往高于成人。該菌主要寄居在上呼吸道（鼻咽部），少數(shù)寄居在眼結膜，極少數(shù)寄居于生殖道。健康人群非典型菌株攜帶率為30%～80%，主要引起慢性肺部疾病急性加重、中耳炎、鼻竇炎和結膜炎。兒童鼻咽部B型流感嗜血桿菌的帶菌率為2%～4%。主要引起腦膜炎、肺炎、會厭炎、血流感染、蜂窩織炎、骨關節(jié)感染和心包炎等。A型及C～F型上呼吸道帶菌率為1%～2%，但極少引起感染。流感嗜血桿菌通過空氣飛沫或直接接觸分泌物傳播，有呼吸道流感嗜血桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導致家庭內傳播。

新生兒有來自母體的被動免疫，故發(fā)病率較低，但出生后幾周至2～3歲時抗體水平下降至最低，此階段對該菌易感，至5歲左右時，抗體效價逐步增高，發(fā)病率漸低，故流感嗜血桿菌感染以4月～18月齡兒童發(fā)病率最高，2月齡以下的嬰兒和5歲以上的兒童發(fā)病較少。孕婦患流感嗜血桿菌宮頸炎、陰道炎、血流感染時可累及胎兒，分娩時新生兒也可受到感染。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

流感嗜血桿菌是無芽胞、無動力的革蘭陰性短小桿菌，大小為1μm×0.3μm，兩端鈍圓。新分離菌株呈球桿狀、雙球狀或短鏈狀，陳舊培養(yǎng)物中則呈多形性，黏液型菌株有莢膜。流感嗜血桿菌需氧生長時需要“X”和“V\"兩種生長輔助因子，而副流感嗜血桿菌僅需“V”因子即可生長�！癤”因子存在于血紅蛋白中，可耐高溫�！癡”因子存在于血液中，耐熱性較差。在血液中“V”因子處于被抑制狀態(tài)，加熱75～100℃，5～10分鐘，抑制物被破壞后才被釋放，故最適宜的培養(yǎng)基為巧克力瓊脂平皿，給予5%～10%CO₂能促進生長。在巧克力瓊脂平皿上，經35℃培養(yǎng)18～24小時，菌落微小，無色，透明似露珠，48小時后形成灰白色較大的菌落，圓形、透明。流感嗜血桿菌可在金葡菌菌落周圍生長呈“衛(wèi)星現(xiàn)象”，該技術可用于其鑒定。本菌抵抗力弱，對一般消毒劑敏感，干燥時也易死亡。在干燥痰中存活時間不超過48小時。僅少數(shù)流感嗜血桿菌具有多糖莢膜，根據多糖的不同，分為A、B、C、D、E、F6個型，其中B型莢膜株致病力最強，常引起侵襲性疾病，B型菌株莢膜的多核糖基核糖醇磷酸酯（PRP）具有抗吞噬、抗補體的作用，因而增強了它的毒力。無莢膜菌株稱非典型流感嗜血桿菌，侵襲力雖較B型為弱，但常定植于黏膜表面，和中耳、鼻竇等處的病變有關。

癥狀

1、腦膜炎

為最嚴重的流感嗜血桿菌感染。接種菌苗前0～4歲兒童年發(fā)病率在發(fā)達國家為32/10萬，發(fā)展中國家為60/10萬。發(fā)病高峰年齡視人群接種菌苗的情況而有所變異，但主要影響2歲以下兒童，呈散發(fā)性。成年患者少見，通常有近期顱腦外傷、腦外科手術、鼻竇炎、中耳炎或腦脊液漏等。臨床表現(xiàn)與其他化膿性腦膜炎相仿，常見的癥狀為發(fā)熱和中樞神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，通常無頸項強直。隨病情進展可出現(xiàn)抽搐或昏迷。1歲以下兒童病程可呈暴發(fā)型，患兒突然起病，并于數(shù)小時內死亡。多數(shù)患者具有明顯上呼吸道感染前驅癥狀，經數(shù)日或1～2周方出現(xiàn)頭痛、嘔吐等腦膜刺激征。經過適當治療后流感嗜血桿菌腦膜炎的病死率為5%，在發(fā)展中國家則可高達30%。存活者后遺癥發(fā)生率約30%，主要為聽力障礙。

2、會厭炎

2～7歲為發(fā)病高峰年齡，但成人亦不少見。突發(fā)會厭水腫為其特點，會厭紅腫，似鮮紅草莓阻塞咽部，導致喘鳴、呼吸困難，病變進展迅速，可完全阻塞呼吸道。成人則表現(xiàn)為咽痛、進行性吞咽困難，必須立即進行氣管切開及抗菌治療。病死率在發(fā)達國家為2%，在發(fā)展中國家則可高達20%。

3、肺炎

流感嗜血桿菌肺炎的臨床和X線表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，多為小葉性或節(jié)段性，常伴有胸膜滲出，咳嗽嚴重，通常需要住院治療，4月～4歲兒童多見，主要發(fā)生于冬春季，成人則常有慢性呼吸道基礎疾病。出現(xiàn)嚴重呼吸困難、心動過速及心功能衰竭者提示并發(fā)少見的嚴重心包炎。原發(fā)性肺炎通常伴有其他部位感染如腦膜炎、會厭炎、中耳炎等。無莢膜菌株目前是兒童肺炎的重要病原菌之一。病死率在發(fā)達國家為5%，在發(fā)展中國家則可高達13%～24%。

4、蜂窩織炎

主要見于2歲以下兒童。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、局部腫脹、壓痛，皮膚呈紅藍色，常見于頰部和眼眶周圍。軟組織受累在數(shù)小時內進展迅速。由于常合并血流感染，部分患兒可伴有其他感染灶。

5、血流感染

2歲以下兒童中，本菌是引起無局部病灶血流感染的主要病原菌之一。在年長兒和鐮刀狀紅細胞貧血、脾臟切除后的成人、免疫功能缺陷者及腫瘤患者化療后，亦均有可能罹患本病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲減退，外周血中性粒細胞增多。早期診斷和治療至關重要，因病情可迅速惡化發(fā)生感染性休克。

6、化膿性關節(jié)炎

流感嗜血桿菌為2歲以下兒童化膿性關節(jié)炎的常見病原。通常累及單個承重大關節(jié)，表現(xiàn)為活動減弱、活動時疼痛和關節(jié)腫脹。血液和關節(jié)腔液培養(yǎng)常呈陽性，關節(jié)腔液培養(yǎng)陰性而抗原檢測陽性者亦不少見。抗菌藥治療效果良好。流感嗜血桿菌關節(jié)炎亦可發(fā)生于成人，易患因素有酗酒、外傷、風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、脾切除、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等。

7、慢性阻塞性肺部疾病急性加重

臨床表現(xiàn)為咳嗽加劇、痰量增多并呈膿性和呼吸困難加重。痰涂片革蘭染色�？梢姶罅扛锾m陰性球桿菌。流感嗜血桿菌除引起支氣管炎外，尚與支氣管擴張、囊性纖維形成有關。

8、中耳炎

以6月～5歲兒童最為常見。約占急性中耳炎患者的1/4。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和易激惹，年長兒童可主訴耳痛。通常先有上呼吸道病毒感染。耳鏡檢查可作出診斷，確切的病原學診斷需要鼓室穿刺術，但并不需常規(guī)進行。

9、鼻竇炎

流感嗜血桿菌為急性細菌性鼻竇炎的常見病原菌，臨床表現(xiàn)為鼻塞、膿性分泌物、頭痛和面部疼痛。病原學診斷需行鼻竇穿刺。

10、結膜炎

流感嗜血桿菌為化膿性結膜炎的重要原因，可導致暴發(fā)流行，尤其在日托中心。臨床表現(xiàn)為結膜充血及膿性分泌物。

并發(fā)癥

流感嗜血桿菌還可引起其他化膿性感染：闌尾炎、膽道感染、化膿性關節(jié)炎、鼻旁竇炎、骨髓炎、附睪炎、乳突炎等。

實驗室檢查

1、血象

血白細胞輕癥者可在正常范圍，重癥者則可增高達10×10⁹/L以上，中性可占80%以上。

2、腦脊液檢查

與其他化膿菌引起者相似，蛋白增多，糖和氯化物減少，白細胞增多達1000×10⁶/L以上，多核細胞占多數(shù)。

3、病原學檢查

（1）涂片直接檢查：肺炎患者的痰，腦膜炎患者的腦脊液，化膿性感染病灶處膿性分泌物，均可做涂片染色檢查，如發(fā)現(xiàn)革蘭陰性短桿菌有助于診斷。

（2）細菌培養(yǎng)：血、腦脊液和尿培養(yǎng)出細菌可為確診依據。咽培養(yǎng)和痰培養(yǎng)則不能除外為帶菌所致，須結合臨床及其他檢查綜合考慮。既往采用的巧克力培養(yǎng)基尚不夠敏感，國內鄧光貴等報道用改良的GCYSB培養(yǎng)基，對本菌的檢出率比巧克力培養(yǎng)基高，分別為43.1%和12.9%�？捎貌Ｆ�凝集試驗和莢膜膨脹試驗確定細菌的型別。

（3）細菌核酸檢查：已有人在試用聚合酶鏈反應法檢查細菌特異性核酸片段，但敏感性和特異性尚不夠穩(wěn)定，仍在研究中。

（4）免疫學檢查：用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測特異性IgM抗體，用反向血凝試驗檢測細菌抗原，比細菌培養(yǎng)更快獲得結果。

診斷要點

正確診斷取決于檢出病原菌，由于健康人群鼻咽部攜帶有流感嗜血桿菌，故鼻咽部培養(yǎng)陽性不具診斷意義。血液、腦脊液和其他正常無菌體液（例如關節(jié)腔液、胸腔積液、硬膜下液和心包液）培養(yǎng)陽性具有診斷意義。炎性會厭滲液培養(yǎng)通常陽性，但只有在保證氣道功能時方可進行。留取的標本應進行革蘭染色，70%的腦膜炎患者腦脊液涂片可見典型病原菌。培養(yǎng)結果陰性時，可檢測體液中PRP抗原輔助診斷。應用對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗（LPA）、酶聯(lián)免疫檢測（ELISA）可檢測血液、腦脊液及濃縮尿液中的莢膜抗原，檢測陽性率90%。亦可檢測感染胸腔積液、心包液或關節(jié)腔液中的抗原。當細菌濃度＞100CFU/ml時，LPA即呈陽性，假陽性很少見。

鑒別診斷

依據細菌學檢查可與鏈球菌、肺炎球菌引起的蜂窩織炎相區(qū)別。與丹毒的區(qū)別在于：丹毒很少侵犯幼兒，丹毒皮損的境界清楚。

治療

（一）治療

氨芐西林是流感嗜血桿菌感染治療的首選藥物，但近年來耐藥性逐漸上升，產生β內酰胺酶是其對氨芐西林耐藥的主要原因，PBP變異引起的β內酰胺酶陰性氨芐西林耐藥菌（BLNAR）所占比例低。不同國家地區(qū)流感嗜血桿菌產酶率變異較大，2010年CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測資料顯示：成人菌株產酶率為21%；兒童菌株產酶率為26%，β內酰胺酶陽性提示菌株對青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥。CHINET監(jiān)測結果：流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為25%，氨芐西林/舒巴坦為4%。

流感嗜血桿菌所致腦膜炎、會厭炎和其他危及生命的感染治療宜選用頭孢噻肟或頭孢曲松，兩者對流感嗜血桿菌均具高度抗菌活性，并可在腦脊液中達有效藥物濃度。亦可選用復方磺胺甲噁唑、哌拉西林或氟喹諾酮類，非產酶菌株所致感染亦可選用氨芐西林。氯霉素雖可用于流感嗜血桿菌感染，但由于其血液系統(tǒng)毒性，目前較少應用。治療應持續(xù)至體溫正常，臨床癥狀、體征或實驗室指標正常后3～5日，通常療程需7～10日。合并眼內炎、心內膜炎、心包炎或骨髓炎者療程一般為3～6周。

流感嗜血桿菌所致中耳炎、慢性阻塞性肺部疾病急性加重等感染的治療宜選用阿莫西林/克拉維酸、口服第二代或第三代頭孢菌素、復方磺胺甲噁唑、氨芐西林/舒巴坦，亦可選用阿奇霉素、克拉霉素或氟喹諾酮類。根據不同感染部位及嚴重程度選用靜脈或口服給藥，療程一般為7～14日，或體溫、臨床及實驗室檢查正常后3～5日。如患者有眼內炎、心內膜炎、心包炎或骨髓炎，則療程需3～6周。

B型流感嗜血桿菌腦膜炎尚需同時應用腎上腺皮質激素，以減少后遺癥的發(fā)生率。

（二）預后

由于本菌多感染嬰幼兒和免疫功能低下的成年人，故嚴重感染者均有一定的病死率，如肺炎和腦膜炎的病死率在10%～30%。預后的好壞和患者原來的健康狀況有關。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應，常見的不良反應包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

由于該病的患者大部分年齡較小，所以可能會有不配合治療的情況，此時家屬要給予患者心理上的安慰，多關心和愛護患者，可以通過和患者做游戲等方法來轉移患者的注意力，使患者積極配合治療。

3、飲食護理

盡量選擇患者喜歡的富有營養(yǎng)的食物，可以多吃一些新鮮的水果蔬菜，如香蕉、蘋果、菠菜、白菜等，忌食辛辣、油膩等刺激性食物。

4、生活管理

盡量保持患者臥室的空氣新鮮，使溫濕度適宜，溫度盡量保持在18℃~20℃，濕度控制在55%~60%，減少環(huán)境的不良刺激，避免患者接觸寒冷或干燥空氣、煙塵、花粉及刺激性氣體。

5、復診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復診或定期復診，復診時攜帶相關的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施

易感兒童接觸感染患者后預防性應用抗生素可降低流感嗜血桿菌感染的發(fā)病率。連續(xù)4日口服利福平，兒童每日20mg/kg，成人每日600mg可有效地降低成人及兒童的鼻咽部帶菌率。對流感嗜血桿菌感染最有效的預防措施是肌內注射流感嗜血桿菌偶聯(lián)菌苗。20世紀70年代后期芬蘭赫爾辛基在0～4歲兒童中流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率為43/10萬，注射上述菌苗后到1991年發(fā)病率降為0。目前應用PRP與白喉類毒素共價結合的菌苗（PRP-D），有較強的免疫原性，18個月以上兒童可作為常規(guī)免疫接種。