鼻息肉（nasalpolyps）是鼻腔和鼻竇黏膜的常見慢性疾病，以極度水腫的鼻黏膜在中鼻道形成單發(fā)或多發(fā)息肉為臨床特征。該類型鼻息肉的發(fā)病至今仍不清楚。常發(fā)生于支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎與囊性纖維化患者。

流行病學(xué)

據(jù)報(bào)道，人群中成人鼻息肉發(fā)生率為1%～4%，兒童則較低。鼻息肉的好發(fā)年齡為30～60歲，男性多發(fā)，男女比例波動(dòng)于2：1和4：1之間。

臨床類型和分類

有學(xué)者根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)將鼻息肉分為四種情況：

1、嗜酸性粒細(xì)胞增多伴水腫型

2、慢性炎癥或纖維化型（大量炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）

3、漿黏液腺體型

4、不典型基質(zhì)型

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

目前鼻息肉被公認(rèn)為是一種多致病因素導(dǎo)致的疾病實(shí)體，這些因素包括免疫異常、解剖異常、遺傳因素、感染等。

（二）發(fā)病機(jī)制

下面介紹幾種關(guān)于鼻息肉發(fā)病的假說。

1、變態(tài)反應(yīng)

人們將鼻息肉與變態(tài)反應(yīng)聯(lián)系起來(lái)主要是依據(jù)三個(gè)方面：

（1）大多數(shù)鼻息肉為嗜酸性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)。

（2）鼻息肉與哮喘密切相關(guān)。

（3）鼻息肉的臨床表現(xiàn)與過敏的癥狀及體征相似。

有報(bào)道顯示變應(yīng)性鼻炎、哮喘患者的鼻息肉發(fā)生率高于普通人群和慢性鼻竇炎患者，而且鼻息肉患者的皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性率亦高于普通人群。當(dāng)然也有研究者持相反結(jié)論。但持變態(tài)反應(yīng)觀點(diǎn)者又提出了“黏膜免疫”這個(gè)概念，即在皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性或血漿IgE不高的鼻息肉患者的鼻腔黏膜中可檢測(cè)到特異性IgE增高的現(xiàn)象。有Meta分析顯示99%的鼻息肉患者有鼻黏膜免疫反應(yīng)而無(wú)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)。黏膜免疫將是今后研究鼻息肉發(fā)生機(jī)制的一個(gè)重要研究方向。

2、中鼻道微環(huán)境學(xué)說

鼻息肉多發(fā)于中鼻道，研究發(fā)現(xiàn)中鼻道有如下解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)：間隙狹窄，凹凸不平，吸入氣流在此易形成紊流；纖毛功能較下鼻道減弱，而且中鼻道結(jié)構(gòu)復(fù)雜、狹細(xì)，黏膜稍有腫脹即可互相接觸，繼而導(dǎo)致該部位纖毛活動(dòng)障礙；中鼻道黏膜血流較鼻內(nèi)其他部位明顯減少。因此，當(dāng)中鼻道微環(huán)境某些改變時(shí)就會(huì)使中鼻道天然防御功能減弱，局部易受有害因素?fù)p傷，為鼻息肉的形成創(chuàng)造了條件。

3、阿司匹林耐受不良

阿司匹林三聯(lián)癥是一種獨(dú)特的臨床疾病實(shí)體，包括阿司匹林性哮喘、鼻息肉和阿司匹林不耐受，主要由以阿司匹林為代表、其他解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥及其復(fù)方制劑所誘發(fā)。以上藥物均為環(huán)氧化酶（COX）的抑制劑，COX1可以維持細(xì)胞的正常功能，而COX2在生理情況下幾乎不表達(dá)，只有在細(xì)胞因子或炎癥介質(zhì)存在下才表達(dá)。當(dāng)COX2/COX1比值越大則越容易引起阿司匹林三聯(lián)癥。當(dāng)花生四烯酸代謝的環(huán)氧化酶途徑受到阻止，則會(huì)轉(zhuǎn)向白三烯途徑，白三烯類則有白細(xì)胞趨化作用、增加毛細(xì)血管滲透性、強(qiáng)大的支氣管平滑肌收縮作用等。這類患者合并鼻息肉多為雙側(cè)性，常常反復(fù)接受手術(shù)治療。

4、遺傳

有細(xì)胞遺傳學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)13例鼻息肉患者中有3例染色體畸變，其中11例復(fù)發(fā)性鼻息肉為染色體數(shù)目畸變，另外2例為染色體結(jié)構(gòu)異常，組織學(xué)特點(diǎn)為頻繁出現(xiàn)基質(zhì)細(xì)胞波形蛋白和平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性，另外10例中7例核型正常，但其中2例有隨機(jī)結(jié)構(gòu)改變。Delagrand等人進(jìn)行了一個(gè)家族研究，推測(cè)鼻息肉是染色體隱性遺傳性疾病。也有報(bào)道采用遺傳流行病學(xué)病例對(duì)照研究方法，證明了鼻息肉符合多基因遺傳模式。推測(cè)它屬于多基因遺傳，它的發(fā)生是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。

人類白細(xì)胞抗原（HLA）是迄今為止發(fā)現(xiàn)的人類最具有多態(tài)性的基因復(fù)合體，有大量的研究發(fā)現(xiàn)特定HLA等位基因與鼻息肉之間有一定的相關(guān)性。

5、鼻腔纖毛功能障礙

纖毛先天性結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)功能不良和清除功能障礙，黏液分泌物和細(xì)菌的潴留，繼發(fā)上下呼吸道感染，導(dǎo)致鼻竇炎、鼻息肉。多見于不動(dòng)纖毛綜合征、Kartagener綜合征（支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎和內(nèi)臟反位）和囊性纖維化患者。

6、其他

還有學(xué)者試圖用細(xì)菌超抗原學(xué)說、一氧化氮學(xué)說等來(lái)詮釋鼻息肉的病因和發(fā)病機(jī)制。

癥狀

臨床表現(xiàn)因息肉出現(xiàn)的側(cè)別、大小及多少而異。體積小且單發(fā)的鼻息肉，可以無(wú)任何癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著鼻息肉體積增大則出現(xiàn)持續(xù)性鼻塞并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者說話有閉塞性鼻音，睡眠打鼾。嗅覺障礙也常見，多因鼻息肉堵塞鼻道致氣流不能到達(dá)嗅區(qū)引起，也可能是嗅區(qū)黏膜本身的病變導(dǎo)致嗅覺減退甚至失嗅，有報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞增多的鼻息肉患者常以嗅覺減退為首發(fā)癥狀。伴發(fā)鼻炎或并發(fā)鼻竇炎時(shí)，可有流涕，為漿液、黏液或膿性；也可能出現(xiàn)鼻背、額部及面頰部脹痛不適感。伴有變應(yīng)性鼻炎的患者，常有噴嚏、鼻癢等過敏癥狀。息肉體積增大可壓迫咽鼓管咽口或炎性刺激造成咽鼓管口黏膜腫脹，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，可出現(xiàn)耳鳴，耳悶塞感，甚至聽力下降。

并發(fā)癥

鼻息肉與下列疾病有密切關(guān)系

1、支氣管哮喘

鼻息肉患者中哮喘的發(fā)病率高達(dá)20%～30%。早年曾認(rèn)為與鼻肺反射有關(guān)，新近研究認(rèn)為息肉與支氣管哮喘為同一氣道的慢性黏膜炎癥，鼻息肉組織產(chǎn)生的IL-5及其他細(xì)胞因子作用于支氣管黏膜而致哮喘。此類患者若同時(shí)伴有阿司匹林耐受不良，則稱為阿司匹林耐受不良三聯(lián)癥或稱Widal三聯(lián)癥。

2、鼻竇炎

鼻息肉阻塞竇口時(shí)，常致鼻竇炎�？蔀楦]黏膜水腫增厚，若繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為化膿性炎癥。

3、分泌性中耳炎

當(dāng)息肉體積增大或并發(fā)鼻竇炎時(shí)，因息肉壓迫咽鼓管咽口或炎性刺激造成咽鼓管口黏膜腫脹，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙、繼發(fā)分泌性中耳炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)懷疑合并過敏性鼻炎的患者可進(jìn)行過敏源檢查，對(duì)懷疑囊性纖維化的患者可行汗液氯離子檢測(cè)。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷并不困難。但要注意鼻息肉病的可能。下列情況則要想到鼻息肉病：

1、有鼻息肉前期手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)史。

2、糖皮質(zhì)激素治療有效。

3、息肉樣變黏膜與正常黏膜無(wú)明顯分界。

4、雙側(cè)鼻腔鼻竇黏膜廣泛型炎癥反應(yīng)和息肉樣變，累及多個(gè)鼻竇。

5、常伴有支氣管哮喘。

鑒別診斷

1、鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

外形如多發(fā)性鼻息肉，表面粗糙不平，色灰白或淡紅。多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，手術(shù)時(shí)易出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并可惡變。故需重視病理檢查。

2、鼻咽纖維血管瘤

纖維血管瘤基底廣，多在鼻腔后段及鼻咽部，偏于一側(cè)，不能移動(dòng)。表面可見血管，色紅，觸之較硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多見于男性青少年。

3、鼻腔惡性腫瘤

凡單側(cè)進(jìn)行性鼻塞，反復(fù)少量鼻出血或有血性膿涕且臭、外鼻變形、面部麻木、劇烈偏頭痛、一側(cè)鼻腔內(nèi)有新生物等臨床表現(xiàn)時(shí)，必須實(shí)施活檢，明確診斷。

4、鼻腔腦膜腦膨出

多發(fā)于嬰幼兒，但鼻內(nèi)型診斷較為困難，極少有出生后即發(fā)現(xiàn)的。臨床上表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔腫物，表面光滑，大部分患者合并有腦脊液鼻漏或反復(fù)發(fā)作性腦膜炎。因此兒童單側(cè)鼻腔腫物應(yīng)考慮腦膜腦膨出的可能，應(yīng)早做CT或MRI檢查，以明確診斷。

治療

1、藥物治療

（1）糖皮質(zhì)激素：如果鼻息肉的性質(zhì)確定，所有患者在外科治療前后都可接受藥物治療。較小的息肉可能僅使用鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素即有效，而較大的息肉可能需要全身使用糖皮質(zhì)激素，例如：潑尼松龍0.5mg/kg，每天早晨頓服，療程5～10天；同時(shí)使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素，并維持治療。這種治療方法被形象地稱為“藥物息肉切除”。鼻內(nèi)局部使用糖皮質(zhì)激素可減小息肉體積和延緩息肉生長(zhǎng)。由于鼻息肉易于復(fù)發(fā)，推薦長(zhǎng)期持續(xù)治療。一般來(lái)說，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎性息肉需延長(zhǎng)治療時(shí)間，但是尚無(wú)證據(jù)顯示應(yīng)持續(xù)多久。

（2）大環(huán)內(nèi)酯類藥物：來(lái)自日本的研究還顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物口服數(shù)周至數(shù)月能使鼻息肉減小，并與降低鼻分泌物中IL-8水平有關(guān)。

（3）抗白三烯藥（白三烯受體拮抗劑）：主要用于哮喘的治療，可能對(duì)阿司匹林敏感性鼻-鼻竇炎有效，而對(duì)鼻息肉的療效已在一項(xiàng)開放性研究中得到初步肯定，但仍需要安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

2、手術(shù)治療

手術(shù)治療是鼻息肉的主要治療方法。傳統(tǒng)的鼻息肉手術(shù)是在額鏡照明下，用圈套器或息肉鉗摘除鼻息肉，不能明視，容易損傷正常結(jié)構(gòu)，而且不易切除干凈，容易復(fù)發(fā)。隨著鼻內(nèi)鏡的問世和應(yīng)用，鼻息肉手術(shù)也得到大大改進(jìn)。在內(nèi)鏡明視下，可清楚判斷鼻息肉的根蒂部，將其切除干凈，并且能夠保留正常結(jié)構(gòu)。而且鼻息肉多合并鼻竇炎，可以在鼻內(nèi)鏡同時(shí)行鼻竇開放手術(shù)。

3、綜合治療

由于鼻息肉發(fā)病與多因素有關(guān)，而且易復(fù)發(fā)，因此現(xiàn)多主張綜合治療。術(shù)前1周即采用口服潑尼松龍30mg/d，并用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻，每日2次；再行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)口服潑尼松龍7天，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻維持3個(gè)月，甚至6～12個(gè)月。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）加強(qiáng)心理護(hù)理，糾正睡眠狀態(tài)，協(xié)助患者放松。

（2）告知患者術(shù)前沐浴，剪指甲。做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口鼻腔清潔，男患者剃須。

（3）協(xié)助完成各項(xiàng)檢查。講解如何配合術(shù)前準(zhǔn)備，糾正術(shù)前合并癥的重要性。

（4）介紹術(shù)前用藥的目的、重要性，注意事項(xiàng)；介紹相關(guān)處理的目的；指導(dǎo)家屬陪護(hù)要點(diǎn)，介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及原因。術(shù)前2～3日內(nèi)，每日用消毒生理鹽水沖洗鼻腔1～2次，以3%鏈霉素溶液滴鼻。

（5）手術(shù)配合及注意事項(xiàng)：通知手術(shù)時(shí)間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的時(shí)間及配合方法等，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方式、手術(shù)的必要性和效果；介紹手術(shù)麻醉方式及生理效應(yīng)；術(shù)前8h禁食，6h禁飲。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理：全麻未清醒前，取平臥位，頭偏向健側(cè)且后仰，以保持呼吸道通暢。清醒后，床抬高15°～30°，利于患者的呼吸以及分泌物的引流，同時(shí)可促進(jìn)頭面部的血液回流，減少充血，減輕頭痛及頭面部腫脹。

（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征：患者術(shù)后因鼻腔填塞壓迫止血，鼻腔呼吸阻塞或不習(xí)慣張口呼吸，造成缺氧致頭暈、頭痛、煩躁不安，因此，術(shù)后需密切觀察生命體征變化特別是呼吸的觀察。注意出血情況及鼻咽、口咽有無(wú)異物感，及時(shí)通知醫(yī)生檢查有無(wú)紗條脫落現(xiàn)象。

（3）注意口腔護(hù)理：因鼻腔填塞，通氣受阻，經(jīng)口呼吸，因此每日兩次口腔護(hù)理，睡前餐后漱口。

（4）填塞物一般在24～48h取出，每日使用1%麻黃素油滴鼻液滴鼻，利于拔除填塞物，減少出血。可遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素的低黏性涂膏或涂膠加速黏膜上皮再生。拔除填塞物后給予鼻腔沖洗，每日1次，以消除術(shù)腔炎癥，減輕水腫，防止鼻竇、竇口及鼻腔黏膜粘連。

（5）心理護(hù)理：由于鼻腔血管神經(jīng)豐富，疼痛敏感，加上鼻腔填塞后鼻呼吸受阻塞，經(jīng)口呼吸導(dǎo)致口干咽燥，患者易出現(xiàn)焦慮、煩躁等情緒，對(duì)此，對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，并耐心解釋病情及相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者切忌私自拔出鼻腔內(nèi)填塞物，同時(shí)采取正確的術(shù)后體位，以免造成鼻腔大出血。

防治措施

1、本病大多為各種鼻病的繼發(fā)癥或并發(fā)癥，故應(yīng)積極防治各種原發(fā)慢性鼻病，以預(yù)防變生息肉。

2、鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抗病力，預(yù)防傷風(fēng)感冒，以免癥狀加重。

3、注意飲食起居有節(jié)，戒煙酒，忌辛辣、酒類等刺激性食品。

4、預(yù)防術(shù)后息肉復(fù)發(fā)。

5、工作生活環(huán)境應(yīng)保持空氣新鮮。平時(shí)在鼻腔內(nèi)少用薄荷、冰片制劑。