Fanconi綜合征（Fanconisyndrome）是遺傳性或獲得性近端腎小管多種功能異常的疾病。臨床表現(xiàn)為腎性過多丟失的全氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及尿酸等有機(jī)酸尿，過多丟失電解質(zhì)及腎小管蛋白尿，以及引起的各種代謝并發(fā)癥，如高氯性代謝性酸中毒、低磷血癥、低鈣血癥、脫水、佝僂病、骨質(zhì)稀疏及生長遲緩等，測定對氨馬尿酸清除率（CPAH）顯示小管排泌功能也有損害。腎小球功能一般正�；蚺c酸中毒相比不成比例。以氨基酸尿、糖尿與磷酸鹽尿?yàn)榛�本診斷指標(biāo)，臨床上有完全型和不完全型（三項(xiàng)不全）之分。本病在國內(nèi)較為罕見。根據(jù)發(fā)病時(shí)年齡分為嬰兒、兒童及成人等型。

流行病學(xué)

本病我國罕見，嬰兒與成人均可發(fā)病，起病緩慢，多于青壯年期出現(xiàn)癥狀。發(fā)病率不詳。

臨床類型和分類

1、特發(fā)型Fanconi綜合征

成人和兒童均可存在。遺傳模式不一，有常染色體隱性、顯性遺傳或X性連鎖遺傳。大多數(shù)病例表現(xiàn)為散發(fā)，不存在明顯遺傳模式。所有病例會出現(xiàn)腎小管功能異常，發(fā)展到終末期腎衰竭，異體腎移植后復(fù)發(fā)。

2、遺傳性疾病引起的繼發(fā)性Fanconi綜合征

（1）胱氨酸貯積癥

又稱胱氨酸增多癥，是小兒Fanconi綜合征最常見的病因。正常人細(xì)胞內(nèi)溶酶體是細(xì)胞內(nèi)蛋白降解部位，降解產(chǎn)生的游離氨基酸通過溶酶體膜轉(zhuǎn)輸系統(tǒng)輸入胞漿而被再利用。本病因介導(dǎo)胱氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)載體有欠缺，使胱氨酸在細(xì)胞內(nèi)大量貯積，影響細(xì)胞功能而發(fā)病，故同胱氨酸尿癥不同。后者是腎小管上皮轉(zhuǎn)運(yùn)胱氨酸障礙只引起胱氨酸尿，而前者則引起許多器官細(xì)胞內(nèi)胱氨酸積儲，腎臟是主要受累器官之一。

本病發(fā)生率1：20萬～32.6萬，男性稍多�？煞譃槿�型：

①嬰兒兒型或腎病型：3～6個(gè)月發(fā)病，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、脫水、多飲、食欲缺乏、生長障礙、發(fā)育緩慢及佝僂病，可有“電解質(zhì)危象”。至5～6歲后因腎功能不全而死亡。

②兒童型或中間型：10歲左右發(fā)病，進(jìn)展較慢，也以腎臟病為主要表現(xiàn)。

③成人型：無腎病表現(xiàn)，以其他器官功能障礙為主。該Fanconi綜合征常以失鉀、滲透性利尿、脫水及CPAH減少為突出表現(xiàn)，而不同于其他原因引起的Fanconi綜合征。

腎外的表現(xiàn)有：

①眼色素性視網(wǎng)膜炎，角膜結(jié)合膜，虹膜及晶狀體有胱氨酸結(jié)晶沉積；②甲狀腺功能低下；③糖尿�。虎芨纹⒋�；⑤腦水腫；⑥肌病。

（2）半乳糖血癥

為常染色體隱性遺傳病，由于半乳糖-1-磷酸尿苷酰轉(zhuǎn)移酶缺陷，半乳糖代謝異常所致。導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)半乳糖-1-磷酸累積，損害肝、腦、晶狀體和近端腎小管。半乳糖激酶缺陷可在僅有白內(nèi)障的患者中發(fā)現(xiàn)�；歼@種疾病的嬰兒常在飲用牛奶后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，以后出現(xiàn)黃疸、肝大、白內(nèi)障、智力發(fā)育遲緩和Fanconi綜合征。發(fā)生半乳糖尿、無葡萄糖尿。通過檢測紅細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞或肝細(xì)胞內(nèi)酶缺陷確診。

（3）遺傳性果糖不耐受癥

本病是一種常染色體隱性酶缺乏病。發(fā)生率1：20000�；颊邘缀跬耆�缺乏1-磷酸果糖醛縮酶，1，6-二磷酸果糖醛縮酶活性也降低50%以上。酶主要存在于肝、腸道及腎皮質(zhì)細(xì)胞質(zhì)中，因此導(dǎo)致1-磷酸果糖不能裂解而貯積在細(xì)胞中，同時(shí)不能產(chǎn)生ATP而影響細(xì)胞能量代謝�；颊邤z入果糖時(shí)可發(fā)生急性Fanconi綜合征及低血糖、高尿酸血癥與高纖維蛋白尿癥（由肝中腺嘌呤核苷酸缺乏磷而分解及糖原異生障礙所致）。發(fā)病同年齡有關(guān)，嬰兒攝食乳糖無癥狀，當(dāng)加用果糖或水果時(shí)即急性發(fā)病。在攝食后20～40分鐘出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、低血糖與高尿酸血癥，2小時(shí)后出現(xiàn)急性Fanconi綜合征、乳酸酸中毒、高膽紅素血癥、肝大。及時(shí)停止攝入果糖，治療低血糖，病情可能緩慢逆轉(zhuǎn)，否則可直接威脅生命或?qū)е赂文I功能障礙甚至衰竭死亡。通過肝活檢測定醛縮酶水平可明確診斷。

（4）糖原貯積病

是常染色體隱性遺傳病。尿糖量大，可達(dá)200g/d。Fanconi綜合征的特點(diǎn)在出生后數(shù)月內(nèi)發(fā)生，隨著糖原累積增加，逐漸發(fā)生肝大。GFR多不下降。

（5）酪氨酸血癥

是常染色體隱性遺傳病。由于富馬酰乙酰乙酸鹽水解酶、馬來酰乙酰乙酸鹽水解酶缺陷，導(dǎo)致富馬酰乙酰乙酸、馬來酰乙酰乙酸混合物的貯積，隨之轉(zhuǎn)換為琥珀酰丙酮，引起Fanconi綜合征。急性型出生早期就出現(xiàn)肝功能失代償；慢性型表現(xiàn)為Fanconi綜合征。肝硬化和維生素D抵抗佝僂病。存在高蛋氨酸血癥。應(yīng)用低苯丙氨酸和酪氨酸飲食后腎損害好轉(zhuǎn)，但肝硬化仍發(fā)生。

（6）Wison病

為常染色體隱性遺傳病，致病基因位于13q14-q21。血銅藍(lán)蛋白缺陷為主要特征。肝細(xì)胞銅儲存容量飽和，重金屬在血液循環(huán)中出現(xiàn)，被其他組織攝取，導(dǎo)致肝、腦、角膜和近端腎小管細(xì)胞內(nèi)銅的累積。目前可根據(jù)致病基因進(jìn)行產(chǎn)前診斷。腎穿刺組織光鏡下無異常發(fā)現(xiàn)，電鏡提示近端腎小管刷狀緣丟失。線粒體空泡、管周膜下區(qū)域電子致密物累積。Fanconi綜合征發(fā)生在肝衰竭之前。治療用藥為D青霉胺，可逆轉(zhuǎn)腎損害。預(yù)后差，患者發(fā)生肝衰竭死亡。

（7）Lowe綜合征

是X性連鎖隱性遺傳病，致病基因定位在Xq24～q26。此致病基因編碼一種與人類肌醇多聚磷酸5-磷酸酶有70%同源性的蛋白，提示可能為磷酸肌醇代謝的先天異常。多為男性。從1952年報(bào)道以后現(xiàn)已達(dá)百例以上。初生雖已存在，但發(fā)病多在嬰兒期或更晚。按自然病程發(fā)展可分為三期：

①嬰兒期：以腦眼癥狀為主，表現(xiàn)為先天性白內(nèi)障及青光眼，常致全盲。嚴(yán)重智力低下，肌張力低下與反射減弱。頭顱畸形（長頭、前額高出、鞍鼻、高腭弓等）。

②兒童期：出現(xiàn)不完全Fanconi綜合征，有腎小管性蛋白尿，全氨基酸尿以賴氨酸和酪氨酸為明顯，嚴(yán)重磷酸鹽尿可引起抗維生素D佝僂病或骨質(zhì)稀疏，并有腎小管酸中毒等。一般情況下，糖尿、失鉀及多尿較輕或無。常有臍疝、隱睪等畸形，以及特殊的手指小關(guān)節(jié)炎。

③成人期：腎小管病癥狀消退，出現(xiàn)腎功能不全或營養(yǎng)不良或肺炎而死亡。有少數(shù)女性（<5%）攜帶者可出現(xiàn)白內(nèi)障。除對癥治療酸中毒、骨病及感染外，無根本療法。

（8）細(xì)胞色素C氧化酶缺乏

患者均在生后11～13周發(fā)病，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重線粒體肌病。乳酸酸中毒及Fanconi綜合征，患者肌肉中此酶僅為正常人的17%，腎臟為正常人的38%。此酶與線粒體電子傳遞鏈中ATP合成或能量反應(yīng)有關(guān)。

3、非遺傳性疾病引起的繼發(fā)性Fanconi綜合征

非遺傳性又稱后天獲得性，比遺傳性常見的多。包括鉛、鎘中毒、過期四環(huán)素、甲苯、慶大霉素、6-巰嘌呤、鏈佐星、順鉑、馬兜鈴酸、淀粉樣物質(zhì)、多發(fā)性骨髓瘤、輕鏈沉積病和干燥綜合征。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

Fanconi綜合征病因很多，兒童大多同遺傳有關(guān)，成人則多繼發(fā)于免疫病、金屬中毒或腎臟病。

（二）發(fā)病機(jī)制

病理生理機(jī)制目前尚未完全闡明，目前主要有四種假說，即細(xì)胞膜缺陷、能量代謝異常、細(xì)胞旁反流和特異性亞細(xì)胞器異常。

1、細(xì)胞膜缺陷假說

細(xì)胞膜存在內(nèi)在缺陷，最可能是細(xì)胞膜刷狀緣的多種載體的鈉結(jié)合位點(diǎn)異�；虿煌�載體移入或插入刷狀緣的過程發(fā)生異常。

2、能量代謝異常假說

近端小管側(cè)膜Na⁺-K⁺-ATP酶的異�？蓪�(dǎo)致能量代謝異常。Na⁺-K⁺-ATP酶提供轉(zhuǎn)運(yùn)能量，包括2個(gè)α亞基和2個(gè)β亞基，催化位點(diǎn)存在于α亞基。無論哪種亞基異常，跨膜電位均可發(fā)生改變。

3、細(xì)胞旁反流假說

從細(xì)胞或管周毛細(xì)血管的反流增加均可導(dǎo)致尿電解質(zhì)排出增加，這從馬來酸模型和近端腎小管酸中毒模型中得到了證實(shí)。

4、特異性亞細(xì)胞器異常假說

特異性亞細(xì)胞器異常也有報(bào)道，細(xì)胞頂端空泡形成以及管腔膜包涵體線粒體增大。

癥狀

腎性糖尿：腎糖閾降低引起，尿糖排出<10g/d。腎性氨基酸尿：一般不會引起氨基酸缺乏。蛋白尿：以低分子蛋白尿?yàn)橹�，分子�?.9～3.0kDa。磷酸鹽尿：僅發(fā)生在血磷酸鹽濃度增高時(shí)，某些患者1，25(OH)₂D₃可以降低，PTH水平升高或降低。另外還有高氯性代謝性酸中毒；尿酸尿和低尿酸血癥；鈉和鉀的丟失，可以表現(xiàn)為繼發(fā)性高醛固酮血癥；血容量下降相當(dāng)常見，由于糖尿引起的滲透性利尿和低鉀引起的濃縮功能障礙；兒童患者生長遲緩。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥為腎小管性酸中毒、低鉀血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、骨畸形、骨軟化癥、腎結(jié)石等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查

尿呈堿性，比重低，尿蛋白、尿糖陽性，尿鈣、鉀、磷、尿酸增高，呈腎性全氨基酸尿。

2、血液檢查

血鈣、磷、鉀、尿酸、二氧化碳結(jié)合力降低，血氯升高，血堿性磷酸酶升高。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者有引起近端腎小管損害的病因，具備以近端腎小管損害為主的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，特別是有氨基酸尿、磷酸鹽尿及葡萄糖尿，結(jié)合各疾病的特點(diǎn)而確立診斷。

鑒別診斷

1、嬰兒型Fanconi綜合征

鑒別診斷應(yīng)注意其他原因所致的腎小管性酸中毒，肌無力癥狀或步態(tài)不穩(wěn)類似神經(jīng)系統(tǒng)病變或原發(fā)性肌病。也極似Fanconi綜合征的嬰兒型應(yīng)注意區(qū)分。

2、成人

因其他代謝性骨病引起骨質(zhì)疏松伴肌病也類似Fanconi綜合征；尿毒癥患者可有葡萄糖尿或氨基酸尿而無低磷酸鹽血癥；Wilson病也會與運(yùn)動系疾病相混淆�？傊�，復(fù)合性腎小管排出溶質(zhì)過多必須尋找其原發(fā)疾病。

治療

（一）治療

1、病因治療

如繼發(fā)性者治療基本疾病，Wilson病或重金屬中毒等促進(jìn)毒物排泄，遺傳代謝病通過飲食管理減少代謝毒性物質(zhì)沉積等。

2、對癥治療

（1）酸中毒：根據(jù)碳酸氫根丟失情況給予補(bǔ)充堿劑，2～10mol/（kg·d），可用碳酸氫鹽、枸櫞酸鹽、乳酸鹽等，分次給，每天4～5次，以血中碳酸氫鹽根水平恢復(fù)正常為標(biāo)準(zhǔn)。

注意事項(xiàng)：

①伴低血鉀者應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀，因補(bǔ)鈉可使低血鉀加重。

②堿劑用量過大而不能耐受時(shí)可加用雙氫克尿噻，它可使細(xì)胞外液縮減而促進(jìn)碳酸氫根再吸收但應(yīng)防止腎小球?yàn)V過率下降。

（2）多尿除針對病因如低血鉀治療外，應(yīng)提供足量含鹽液體（鉀鈉鈣等），除定時(shí)定量分次服用外，還應(yīng)隨時(shí)酌情加服，一定要防止脫水發(fā)生。

（3）低血磷：中性磷酸鹽l～3g/d，分5次服用，如有腹瀉或腹部不適可減量。注意補(bǔ)磷可加重低d鈣及骨病，故應(yīng)合用維生素D5000U/d或1，25(OH)₂D₃0.25～0.5g/d，應(yīng)從少量開始逐漸加至足量。為防止腎鈣化應(yīng)監(jiān)測尿鈣排量，以不超過0.6g/d為標(biāo)準(zhǔn)。

（4）低尿酸血癥、氨基酸尿及蛋白尿一般不需治療。

（5）腎衰竭：需透析或移植。

（二）預(yù)后

本綜合征病因復(fù)雜，預(yù)后與根底病息息相關(guān)，如及時(shí)采取適當(dāng)治療，一般預(yù)后尚好。但有些根底病無法根治，故預(yù)后不良，常因繼發(fā)感染或腎功能衰竭而于兒童期死亡。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）注意休息：本病活動期應(yīng)臥床休息；病情緩解應(yīng)適當(dāng)增加活動。

（2）預(yù)防感染：避免患者到公共場所，避免著涼，注意隨天氣變化增減衣服。在病房應(yīng)與感染患者隔離，預(yù)防交叉感染。有條件者住單間病室，必要時(shí)實(shí)施保護(hù)性隔離。病室定期紫外線消毒，患感染性疾病的工作人員避免與其接觸。保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。嚴(yán)格無菌操作。

（3）心理護(hù)理：關(guān)心、幫助患者認(rèn)識珍惜生命的意義，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，解除其恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)心患者，生活上多給予照顧，精神上給予安慰，使其心情愉快，并做好家屬工作，以免家屬情緒影響患者。

（4）飲食護(hù)理：增加營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生�；颊哂捎诎l(fā)熱、貧血和急性消耗，機(jī)體代謝率增加，而食欲減退，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，食物應(yīng)新鮮和衛(wèi)生，以防止胃腸道感染。避免進(jìn)食刺激性食物，食物不宜過熱，以免損傷口腔黏膜。伴有消化道出血者，應(yīng)禁食或給予流質(zhì)飲食，鼓勵患者進(jìn)食。食品、食具應(yīng)消毒，水果應(yīng)洗凈去皮。

2、病情觀察

（1）補(bǔ)充血容量：按患者年齡、心肺功能及貧血程度調(diào)整滴速，密切觀察輸血引起的不良反應(yīng)。準(zhǔn)確測量血壓，尤其是使用降壓藥物或調(diào)整降壓藥物劑量的患者。同時(shí)注意患者的主訴，有無頭痛、頭暈等癥狀。

（2）觀察水腫的消長：記錄24小時(shí)出入量，觀察體重的變化。

3、用藥護(hù)理

（1）中性磷酸鹽：注意聯(lián)合鈣片服用。

（2）補(bǔ)鉀治療要注意見尿補(bǔ)鉀。

4、心理護(hù)理

本病病程長，病情反復(fù)，長期服藥不良反應(yīng)大，患者易產(chǎn)生悲觀、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極主動與患者溝通，鼓勵患者說出內(nèi)心感受，對患者提出的問題予以耐心解答；應(yīng)與患者家屬一起做好患者心理疏導(dǎo)工作，解除患者后顧之憂，使患者以良好的心態(tài)正確面對現(xiàn)實(shí)。

防治措施

本病是遺傳性疾病者，對其發(fā)病無特效預(yù)防辦法，對繼發(fā)性或已確診本病的患者應(yīng)積極對癥治療，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和延緩腎衰竭。