流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、直接感染

鄰近化膿性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎（尤其額竇）、顱骨骨髓炎等直接蔓延而致。

2、靜脈逆行感染

面部三角區(qū)及頭皮感染經(jīng)入顱靜脈及導(dǎo)靜脈等逆行感染。

3、外傷或開(kāi)顱術(shù)

開(kāi)放性顱腦外傷和開(kāi)顱術(shù)后，繼發(fā)引起的感染，如硬腦膜下血腫術(shù)后，腦膿腫破潰入硬膜下腔。

4、血行感染

是由敗血癥或菌血癥血行播散所致，更少見(jiàn)。

常見(jiàn)致病菌為鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜酸桿菌、腸道桿菌，有時(shí)為厭氧菌。

癥狀

1、原發(fā)感染灶癥狀

多較明顯，即使慢性病灶，也多有急性發(fā)作的表現(xiàn)。

2、全身感染中毒癥狀

與顱內(nèi)壓增高癥狀及腦膜刺激癥狀并存。病人常表現(xiàn)為頭痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。檢查病人可有頸抵抗感，克氏征陽(yáng)性，眼底可見(jiàn)視盤(pán)水腫，視網(wǎng)膜有時(shí)可見(jiàn)出血、滲出。

3、局灶定位征癥狀

因膿腔累及腦皮質(zhì)功能區(qū)及由于大腦靜脈的血栓性靜脈炎等原因，可引起局限癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)、偏癱、失語(yǔ)等癥狀。嚴(yán)重者可繼發(fā)腦疝。少數(shù)病人由于身體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒力低，臨床上可呈亞急性表現(xiàn)。

并發(fā)癥

硬腦膜下膿腫常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦血栓靜脈炎與靜脈竇炎，有時(shí)可穿破蛛網(wǎng)膜而引起化膿性腦膜炎或腦膿腫。后遺癥包括癲癇、失語(yǔ)、偏癱及腦積水等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、周圍血象

白細(xì)胞增高。

2、腰穿

腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多，糖及氯化物正常。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)原發(fā)病灶、病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合頭顱CT和MRI，本病一般不難診斷。

鑒別診斷

1、腦膿腫

硬腦膜下膿腫與腦膿腫的鑒別較困難，需借助腦血管造影或CT掃描確診。

2、硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫在CT掃描血管造影上與硬膜下膿腫有相似的征象，可通過(guò)病史、周圍血象及腦脊液常規(guī)化驗(yàn)鑒別之。

3、硬腦膜外膿腫

一般說(shuō)來(lái)，腦膜外膿腫癥狀輕，CT掃描病灶局限，呈梭形，增強(qiáng)掃描膿腫內(nèi)緣的強(qiáng)化帶顯著。膿腫內(nèi)緣在MRIT₁或T₂像上均為低信號(hào)的弧形環(huán)帶。而硬腦膜下膿腫癥狀重、CT掃描病灶范圍較廣泛，覆蓋于大腦半球表面，常向大腦縱裂延伸，增強(qiáng)掃描膿腫內(nèi)緣的強(qiáng)化帶纖細(xì)，呈新月形，MRI圖像不出現(xiàn)低信號(hào)的環(huán)帶，鑒別并不難。但當(dāng)硬腦膜外膿腫位于一側(cè)大腦半球表面而硬腦膜下積膿較局限時(shí)，鑒別就會(huì)發(fā)生困難。

治療

（一）治療

1、一般治療

體質(zhì)差者應(yīng)加強(qiáng)支持療法，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，口服或鼻飼要素飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)可靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸、脂肪乳。

2、藥物治療

選用廣譜抗生素或敏感抗生素，控制感染，防止進(jìn)一步擴(kuò)散；顱內(nèi)壓高者應(yīng)用脫水、利尿劑降顱壓；體溫高者應(yīng)用物理降溫或藥物降溫，有條件者可應(yīng)用冰帽，待溫度恢復(fù)正常后可停用。有癲癇者可應(yīng)用抗癲癇藥物。

3、手術(shù)治療

要求緊急開(kāi)顱清除膿腫，手術(shù)可以是多孔引流或大骨瓣切除后引流。由于膿液易積聚在腦溝或腦裂內(nèi)以及炎癥引起硬腦膜下腔內(nèi)粘連，因此單純多孔引流難以徹底清除膿腫，特別是多房膿腫、大腦鐮旁和顱后窩膿腫。手術(shù)宜以膿腫最厚處為中心做骨瓣開(kāi)顱并摒棄骨瓣，盡可能多地清除膿液和壞死組織以及近硬腦膜的一層包膜，與腦皮質(zhì)粘連的包膜不要勉強(qiáng)切除。硬腦膜敞開(kāi)，術(shù)后膿腔內(nèi)放導(dǎo)管或引流物，便于術(shù)后引流和抗生素液沖洗，一般在術(shù)后7天內(nèi)拔除。

（二）預(yù)后

硬腦膜下膿腫的預(yù)后取決于病情的嚴(yán)重程度與病變波及的范圍。大腦鐮旁的硬腦膜下膿腫，由于手術(shù)處理較難，所以預(yù)后較差。由于不斷出現(xiàn)各種新的，更加有效的抗生素以及CT和MRI檢查在臨床上的應(yīng)用，使本病的預(yù)后有了明顯的改善。

日常護(hù)理

1、注意休息，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、如行手術(shù)，遵醫(yī)囑定期換藥，保持傷口清潔，防止感染。

防治措施

治療鄰近化膿性病灶，防止面部三角區(qū)及頭皮的靜脈逆行感染，外傷或開(kāi)顱術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作，均有助于預(yù)防硬腦膜下膿腫。