未成熟畸胎瘤（immatureteratoma）為惡性實(shí)性腫瘤，來(lái)源于原始生殖細(xì)胞，由內(nèi)、中、外三個(gè)胚層組成。多見于青少年及小兒，發(fā)生于20歲以內(nèi)者占所有生殖細(xì)胞腫瘤的12%～15%。發(fā)病年齡為10～19歲，平均年齡14歲，較胚胎性癌的發(fā)生年齡稍晚。常見癥狀是腹部增大、腹痛、壓迫癥狀等。

流行病學(xué)

卵巢未成熟畸胎瘤多發(fā)生于年輕患者，最小為14個(gè)月，最大41歲。其發(fā)生率據(jù)國(guó)外報(bào)道，在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中的發(fā)生率占第3位，即其發(fā)生率比無(wú)性細(xì)胞瘤及卵黃囊瘤少見。而國(guó)內(nèi)，有學(xué)者根據(jù)多家醫(yī)院資料分析，卵巢未成熟畸胎瘤與無(wú)性細(xì)胞瘤及卵黃囊瘤的發(fā)生率近似。北京協(xié)和醫(yī)院收治的166例惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，有未成熟畸胎瘤43例、無(wú)性細(xì)胞瘤18例、卵黃囊瘤70例及混合性生殖細(xì)胞惡性腫瘤31例。所以，未成熟畸胎瘤遠(yuǎn)比無(wú)性細(xì)胞瘤多見，但其發(fā)生率次于卵黃囊瘤。國(guó)外及國(guó)內(nèi)各家的報(bào)道不一致，其原因可能是病理診斷標(biāo)準(zhǔn)上的差別，但也可能尚有其他原因有待探索。

臨床類型和分類

1、根據(jù)腫瘤中這種神經(jīng)上皮的含量，有學(xué)者提出未成熟畸胎瘤的分級(jí)方法。這種分級(jí)對(duì)治療和預(yù)后的判斷均有重要意義。

（1）0級(jí)

全部為成熟組織。

（2）Ⅰ級(jí)

有少量不成熟組織（主要是膠質(zhì)和原始間充質(zhì)），可見核分裂。神經(jīng)上皮少，每一切片中僅限于1個(gè)/40倍視野。

（3）Ⅱ級(jí)

有較多未成熟組織，但神經(jīng)上皮在每一切片中不超過(guò)3個(gè)/40倍視野。

（4）Ⅲ期

有多量不成熟組織，每一切片中神經(jīng)上皮的量占4個(gè)或更多/40倍視野，并常與肉瘤樣間質(zhì)融合。

2、也有學(xué)者提出按每張切片中神經(jīng)上皮量占10%者為Ⅰ級(jí)，占10%～33%為Ⅱ級(jí)，超過(guò)33%為Ⅲ級(jí)。為了減少分級(jí)的不一致性，最近Norris等又提出將此分級(jí)合并為低度惡性和高度惡性兩類，即無(wú)需化療的Ⅰ級(jí)和需術(shù)后化療的Ⅱ、Ⅲ級(jí)。這些分級(jí)方法都必須建立在充分取材的基礎(chǔ)上，應(yīng)在肉眼形態(tài)不同的區(qū)域按腫瘤最大徑每厘米取材一塊。若腫瘤＞20cm，則至少應(yīng)取20塊以上組織檢查。

3、轉(zhuǎn)移灶的形態(tài)和組織分級(jí)可與原發(fā)瘤不同。有的在腹膜表面形成許多大小不等的結(jié)節(jié)，光鏡下為分化好的神經(jīng)膠質(zhì)，稱為腹膜神經(jīng)膠質(zhì)瘤病。這種種植結(jié)節(jié)為良性，原發(fā)瘤切除后可自行消退。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

卵巢未成熟畸胎瘤由來(lái)自三胚層的成熟和未成熟胚胎性組織構(gòu)成，可表現(xiàn)為有1個(gè)胚層分化未成熟或分化不完全，亦可表現(xiàn)為（2～3個(gè)胚層分化未成熟）。成熟與未成熟組織常混雜。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、大體

腫瘤多為單側(cè)巨大腫物，對(duì)側(cè)卵巢可合并良性畸胎瘤。包膜光滑，但常與周圍組織有粘連或在手術(shù)中撕裂。切面多以實(shí)性為主，伴有囊性區(qū)；偶見以囊為主者，囊壁有實(shí)性區(qū)域。實(shí)性區(qū)質(zhì)軟、細(xì)膩，有出血、壞死，呈雜色多彩狀，有時(shí)見骨、軟骨、毛發(fā)或腦組織；囊性區(qū)通常充以漿液、黏液或膠凍樣物。

2、鏡下

為來(lái)自三胚層的成熟和未成熟組織構(gòu)成；外胚層主要是神經(jīng)組織和皮膚，中胚層以纖維結(jié)締組織、軟骨、骨、肌肉和未分化的間葉組織多見，內(nèi)胚層主要為腺管樣結(jié)構(gòu)，有時(shí)可見支氣管或胃腸上皮。這些組織處于不同的成熟階段，無(wú)器官樣排列。未成熟組織主要是指神經(jīng)上皮組織，可形成菊形團(tuán)或神經(jīng)管結(jié)構(gòu)，也可彌漫成片。

癥狀

多數(shù)患者開始腹部增大，伴鈍性腹痛。隨著腫瘤迅速增長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。由于畸胎瘤組織軟硬不均，加之腫瘤較重，韌帶被拉長(zhǎng)，較易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。未成熟畸胎瘤可向周圍浸潤(rùn)、播散，早期轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期經(jīng)血道廣泛播散。約20%～30%的患者剖腹探査時(shí)包膜已穿破及（或）發(fā)生腹膜種植，有時(shí)出現(xiàn)血性腹水。

并發(fā)癥

卵巢未成熟畸胎瘤腹腔種植、轉(zhuǎn)移、感染、組織粘連。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清甲胎蛋白（AFP）

北京協(xié)和醫(yī)院曾檢測(cè)23例卵巢未成熟畸胎瘤患者血清的AFP，其結(jié)果56.6%為陰性，其他43.5%的病例呈陽(yáng)性反應(yīng)。但其血清AFP水平遠(yuǎn)比卵巢卵黃囊瘤低。卵巢卵黃囊瘤在原發(fā)腫瘤未切除以前，其血清含量大多數(shù)為1萬(wàn)或數(shù)萬(wàn)ng/ml，而未成熟畸胎瘤呈陽(yáng)性反應(yīng)的10例中有7例＜1500ng/ml，其他3例各為3200ng/ml、4000ng/ml及8000ng/ml。這3例腫瘤組織成熟度差，未分化的神經(jīng)上皮較多，為病理2級(jí)及3級(jí)。因而推測(cè)未成熟畸胎瘤患者血清中少量AFP，可能是因?yàn)槲闯墒旎�胎瘤的�?nèi)胚層組織也可分泌少量AFP，另一個(gè)可能是生殖細(xì)胞惡性腫瘤有不少是混合類型。未成熟畸胎瘤中可能混有少量卵黃囊瘤成分，可合成微量AFP。因病理取材不全，此種少量卵黃囊瘤成分未被發(fā)現(xiàn)。

2、血清絨毛膜促性腺激素（HCG）

北京協(xié)和醫(yī)院有16例卵巢未成熟畸胎瘤曾檢測(cè)血清HCG。僅有1例血清HCG值稍高于正常，而其他15例血清HCG值均無(wú)升高現(xiàn)象。

3、神經(jīng)細(xì)胞特異性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）

卵巢未成熟畸胎瘤常含有成熟或未成熟的神經(jīng)細(xì)胞，故有時(shí)血清內(nèi)可測(cè)出NSE，對(duì)診斷本病有參考意義。

診斷要點(diǎn)

腫瘤體積較大，某一區(qū)域的形態(tài)結(jié)構(gòu)不能反映腫瘤的全貌，故需在多處進(jìn)行活檢，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)組織學(xué)檢查有無(wú)未成熟組織。

鑒別診斷

1、卵巢成熟畸胎瘤

為生育年齡常見的卵巢良性腫物，大多數(shù)為單側(cè)發(fā)生，少部分呈雙側(cè)發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥前大多數(shù)患者無(wú)自覺癥狀，多數(shù)為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，腫物較大患者可在晨起排空膀胱前自捫腹部腫物。全身檢查及腹部檢查多無(wú)陽(yáng)性體征，婦科檢查常于盆腔一側(cè)捫及腫物，中等大小，邊界清楚，囊實(shí)性，活動(dòng)，無(wú)觸痛。腫瘤標(biāo)記物無(wú)升高，超聲影像顯示附件區(qū)圓形或橢圓形腫物，回聲不均勻，可表現(xiàn)出囊內(nèi)發(fā)團(tuán)征、囊內(nèi)面團(tuán)征、囊內(nèi)脂液平，實(shí)質(zhì)區(qū)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。

2、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)常有一定誘因，如體位變化、排尿后突發(fā)側(cè)下腹痛，疼痛呈持續(xù)性，少部分患者自行復(fù)位后疼痛可完全緩解，短期內(nèi)不能糾正蒂部扭轉(zhuǎn)者，多繼發(fā)盆腔腹膜炎、腫物局部壞死、感染，岀現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。婦科檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件腫物呈中等大小、固定新壓痛點(diǎn)，畸胎瘤最多見。

3、卵巢內(nèi)胚竇瘤

如前所述，卵巢內(nèi)胚竇瘤多見于幼兒及年輕患者，惡性程度高腫瘤生長(zhǎng)迅速，常在短期內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹部包塊、腹水。腫瘤壞死、出血、吸收，可出現(xiàn)發(fā)熱，少數(shù)患者并發(fā)胸憋。血AFP明顯升高具有明確診斷的意義。卵巢未成熟畸胎瘤也可出現(xiàn)相似的癥狀，但血AFP值僅輕度升高或不升高。

4、上皮性卵巢惡性腫瘤

20～30歲的卵巢癌少見，部分患者為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分患者為受孕后檢査時(shí)發(fā)現(xiàn)，這部分患者常無(wú)自覺癥狀，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔單側(cè)或雙側(cè)囊實(shí)性腫物，實(shí)性部分質(zhì)硬，不活動(dòng)，與周圍組織浸潤(rùn)性粘連，腫瘤標(biāo)記物升高，表現(xiàn)為CA₁₂₅、CA₁₉₉升高，AFP一般不升高，超聲下可見實(shí)質(zhì)區(qū)內(nèi)血流豐富，血流呈低阻高排型。

5、漿膜下子宮肌瘤囊性變

漿膜下子宮肌瘤囊性變的部分患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛、不適，依據(jù)其部位可出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀，但大部分患者無(wú)癥狀，合并子宮肌壁間子宮肌瘤或黏膜下子宮肌瘤的患者，可出現(xiàn)不同的月經(jīng)改變，婦科檢査在子宮一側(cè)或子宮前后可及腫物，囊實(shí)性，與子宮關(guān)系密切，邊界清楚，表面光滑，腫瘤標(biāo)記物無(wú)升高，超聲下可見盆腔低回聲或等回聲腫物，腫物內(nèi)不均質(zhì)狀液性回聲，可見周邊血流。

治療

（一）治療

無(wú)論臨床分期的早晚，應(yīng)盡量作保留生育功能的手術(shù)。尤其是早期患兒，應(yīng)切除患側(cè)附件、大網(wǎng)膜及腹膜后淋巴結(jié)，保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢及生育功能。如對(duì)側(cè)卵巢快速切片為惡性，則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。殘余腫瘤越小，化療效果越好。術(shù)后多用BEP、VAC、VBP化療方案，可取得良好效果。

（二）預(yù)后

1、過(guò)去此瘤的預(yù)后較差，其5年生存率不超過(guò)20%，近年行保留生育功能的手術(shù)后采用BEP方案化療，幾乎可以達(dá)到治愈。96%的患者在化療結(jié)束后能恢復(fù)正常月經(jīng)和生育能力。

2、影響生存率的主要因素有：

（1）FGO分期；

（2）AFP水平，AFP≥10000μg/L的患者生存率明顯下降；

（3）化療方案：BEP是金標(biāo)準(zhǔn)方案。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

本病是一種惡性程度很高的生殖細(xì)胞腫瘤，普遍會(huì)給患者帶來(lái)心理上的壓力和負(fù)擔(dān)。所以家屬在治療期間需要多陪伴鼓勵(lì)患者，給予患者心理上的支持，幫助患者樹立克服疾病的信心，同時(shí)患者自己也要調(diào)整自己的心態(tài)，積極的配合醫(yī)務(wù)人員的治療。

2、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

3、飲食護(hù)理

患者在化療期間很容易引起昌腸道反應(yīng)，所以在飲食上應(yīng)少食多餐，進(jìn)食易消化的富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果，但是需要注意避免過(guò)甜，過(guò)油膩的食物，平時(shí)多喝水，補(bǔ)充足夠的水分。

4、生活管理

患者平日注意休息，避免勞累。在疾病恢復(fù)期間可以適量活動(dòng)，但嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)注意保暖，預(yù)防感冒。

5、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施

定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、做好隨訪。