兒童急性壞死性腦�。╝cutenecrotizingencephalopathy，ANE）是一種罕見的感染后急性腦病，以病毒性熱性疾病后迅速出現(xiàn)驚厥、意識障礙及對稱性多灶腦損害為特征。腦損害主要累及雙側(cè)丘腦、上腦干被蓋、側(cè)腦室周圍白質(zhì)和小腦髓質(zhì)，而豆?fàn)詈饲安�、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、視神經(jīng)、黑質(zhì)和下橄欖核決不受累�；純耗挲g從24天～13歲，主要發(fā)生于6～18個月的嬰幼兒，男女發(fā)病率無顯著差異。

流行病學(xué)

Mizuguchi等于1995年將本病命名為ANE，患兒年齡從24天～13歲，主要發(fā)生于6～18個月的嬰幼兒，男女發(fā)病率無顯著差異。本病常見于日本和我國臺灣地區(qū)。全年均可發(fā)病，多見于冬季（12月份～次年2月份），并與流感的流行有一定相關(guān)性。有文獻報道，流感腦病的24%表現(xiàn)為ANE。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

本病的病因目前仍不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是病毒感染引起。最常見的是流感病毒甲型（H3N2株，H1N1株）、乙型和人類皰疹病毒-6（幼兒急疹）。還有其他病毒如人類皰疹病毒-7、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、輪狀病毒、柯薩奇病毒、副流感病毒、麻疹病毒，肺炎支原體亦可引起ANE。應(yīng)用非甾體抗炎藥如雙氯芬酸和苯海拉明可加重本病癥狀。最近研究發(fā)現(xiàn)，核孔基因RANBP2的錯義突變與家族和復(fù)發(fā)性ANE密切相關(guān)。

（二）發(fā)病機制

發(fā)病機制尚不清楚，可能發(fā)病機制為病毒感染誘導(dǎo)的細(xì)胞因子參與介導(dǎo)的病理過程，細(xì)胞因子中以IL-6和TNF-α研究最多。高濃度IL-6在病理情況下有神經(jīng)毒性，TNF-α可持續(xù)增加腦血管血容量，破壞血管內(nèi)皮，二者共同作用可致髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞壞死，有學(xué)者研究得出血清IL-6濃度越高預(yù)后越差。但為什么會引起大腦特定區(qū)城的損害是病毒感染激活了腦內(nèi)潛伏的人類皰疹病毒-6、7引起的二重感染，還是一種未明確的特殊病原體，或是IL-6受體在腦內(nèi)分布的差異，均有待進一步研究。

癥狀

本病呈暴發(fā)起病，表現(xiàn)為前驅(qū)感染后迅速出現(xiàn)驚厥、意識障礙，進一步急速惡化進展為昏迷。死亡病例70%死于發(fā)熱開始后的幾天內(nèi)，幸存者于一段時間后開始恢復(fù)，大多數(shù)留有不同程度的后遺癥。

1、?前驅(qū)感染期

90%以上的患兒出現(xiàn)病毒性前驅(qū)感染癥狀，如上呼吸道感染、病毒性胃腸炎、幼兒急疹等。可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀。

2、?急性腦病期

多在前驅(qū)感染期0.5～3天后進入此期，出現(xiàn)高熱不退，體溫波動于40℃左右，以驚厥、嗜睡、譫妄等意識障礙，頻繁嘔吐為腦病的首發(fā)癥狀。驚厥在ANE早期的發(fā)生率為94%，發(fā)作頻繁，多表現(xiàn)為全身強直陣攣發(fā)作，少數(shù)可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，持續(xù)時間不等，可表現(xiàn)為驚厥持續(xù)狀態(tài)。意識水平在腦病癥狀開始幾小時內(nèi)可有波動，于驚厥后迅速惡化，在接下來的24小時之內(nèi)發(fā)生昏迷，其發(fā)生率達98%。Glasgow昏迷評分多為6～7分。早期出現(xiàn)去大腦強直體位或去皮層體位、巴賓斯基征陽性、腱反射亢進、過度換氣或陳氏呼吸、瞳孔縮小、對光反射存在、視盤水腫、輕度腹瀉、嘔吐物為血性，但無其他部位出血，僅少數(shù)病例有血便、肝大，無黃疸。高熱持續(xù)2～5天，患兒出現(xiàn)肌張力減低、頻繁呼吸暫停、瞳孔擴大、低血壓，甚者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙、噬血細(xì)胞綜合征。約30%患兒死于此期。

3、恢復(fù)期

以意識恢復(fù)為標(biāo)志，多于腦病癥狀開始后的6～10天，神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)持續(xù)數(shù)月。少于10%的患兒可完全恢復(fù)，大多數(shù)患兒留有不同程度的后遺癥，一般認(rèn)知功能比運動功能恢復(fù)好。輕度后遺癥定義為留有神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷但不伴步態(tài)和語言功能損害，如輕偏癱、意向性震顫、手足徐動、展神經(jīng)麻痹和其他眼外肌活動異常。嚴(yán)重者有痙攣性四肢癱、精神發(fā)育遲滯和癲癇，甚至為植物狀態(tài)。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、?血液學(xué)檢查

外周血白細(xì)胞可升高，以中性粒細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞減少。急性期重癥者可有DIC的表現(xiàn)，血小板計數(shù)下降、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原降低、纖溶降解產(chǎn)物升高。血清中C反應(yīng)蛋白升高和ESR升高。

2、血生化檢查

多數(shù)患兒初期生化檢查無明顯改變，異常峰值絕大多數(shù)在入院第2天，數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。其中肝酶變化最顯著，AST升高、ALT升高、LDH升高、低蛋白血癥，CK升高、BUN升高，少數(shù)患兒肌酐升高、高血氨、低血糖、乳酸升高、丙酮酸升高、堿剩余，電解質(zhì)一般正常。

3、腦脊液檢查

清亮透明，壓力升高，細(xì)胞數(shù)不高，70%患兒的腦脊液蛋白水平升高（＞0.4g/L），髓鞘堿性蛋白升高（＞4.0g/L），乳酸、氯化物及糖正常，無寡克隆區(qū)帶。

診斷要點

1、?診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病毒性熱病后急性腦病，迅速出現(xiàn)驚厥、意識障礙。

（2）腦脊液檢查無細(xì)胞數(shù)升高，常見腦脊液蛋白水平升高。

（3）影像學(xué)檢查對稱性多灶腦損害累及雙側(cè)丘腦（100%）、上腦干被蓋、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、小腦髓質(zhì)、內(nèi)囊、殼核，不累及中樞其他區(qū)域。

（4）血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，無高血氨和低血糖。

（5）排除相似疾�。杭�(xì)菌與病毒感染性腦炎、暴發(fā)性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒癥、瑞氏綜合征、中暑、亞急性壞死性腦病、戊二酸血癥、嬰兒紋狀體壞死、韋尼克腦病、一氧化碳中毒、急性播散性腦脊髓炎、急性出血性腦病和其他類型腦炎及血管炎、動靜脈梗死。

2、輕型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病毒性熱性疾病后急性腦病，迅速出現(xiàn)驚厥、昏睡、淺昏迷等意識障礙（Glasgow評分＞10分）。

（2）腦脊液檢查無細(xì)胞數(shù)升高，蛋白水平正�；騼H有輕微升高（＜0.5g/L）。

（3）影像學(xué)檢查表現(xiàn)為不對稱或單側(cè)的丘腦損害，其他腦損害處無出血及囊腔形成，腦干很少受累。

（4）血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

（5）排除相似疾病。

鑒別診斷

從臨床表現(xiàn)鑒別：細(xì)菌和病毒感染性腦炎、暴發(fā)性肝炎、中毒性休克、溶血尿毒癥、瑞氏綜合征、中暑。從影像學(xué)檢查鑒別：亞急性壞死性腦病、戊二酸血癥、嬰兒紋狀體壞死、韋尼克腦病、一氧化碳中毒、急性播散性腦脊髓炎、急性出血性腦病和其他類型腦炎及血管炎、動靜脈梗死。

1、?病毒性腦炎

病毒感染引起的腦組織改變不盡相同，有水腫、出血、壞死及血管充血等改變，故在臨床上及影像學(xué)診斷均有一定難度，確診仍需要靠病原學(xué)及血清學(xué)檢測結(jié)果。甲型H₁N₁流感并ANE在影像診斷上還應(yīng)與Wernicke腦病、急性脫髓鞘性腦炎、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、變性或中毒性病變等進行鑒別診斷。

2、?Reye綜合征

一種急性腦病伴肝臟脂肪變性為主要臨床特征的綜合征。常在病毒感染后出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高、意識障礙、驚厥等腦病癥狀伴肝功能異常為特征。生化檢查血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高，血氨升高和血糖降低。影像檢查主要為彌散腦水腫征象，少有腦實質(zhì)損害。此病來勢兇猛，可在24小時內(nèi)死亡，幸存者多在2～3天病情好轉(zhuǎn)。

3、急性播散性腦脊髓炎（ADEM）

多在感染或接種后1～3周出現(xiàn)脫髓鞘病變，以腦癥狀和（或）脊髓癥狀為主。MRI上腦白質(zhì)多發(fā)散在非對稱T₂WI高信號，較少累及丘腦和腦干，DWI上損害灶A(yù)DC值高。對激素治療反應(yīng)較好，可有復(fù)發(fā)。

4、亞急性壞死性腦�。↙eigh�。�

多在2歲以內(nèi)發(fā)病，一般于發(fā)病2年內(nèi)死亡。主要表現(xiàn)為眼球震顫、共濟失調(diào)、肢體運動障礙。影像學(xué)檢查異常信號主要在雙側(cè)基底核區(qū)，其次在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、黑質(zhì)、視神經(jīng)、丘腦、腦干神經(jīng)核、脊髓。血和腦脊液中的乳酸水平升高。

5、Wernicke腦病

又稱維生素B₁缺乏癥腦病，主要見于吃精白米地區(qū)的＜2歲嬰兒。以精神萎靡、抽搐、四肢活動減少、目光呆滯等癥狀為主。影像學(xué)損害主要在豆?fàn)詈思澳X室周圍灰質(zhì)，如乳頭體、下丘腦、四疊體及第四腦室底，不累及白質(zhì)。維生素B₁治療癥狀迅速改善。

6、流行性乙型病毒性腦炎

又稱日本腦炎，由蚊子傳播，夏季發(fā)生，多為＜10歲兒童。臨床以高熱、抽搐、意識障礙、腦膜刺激征等為特征。腦脊液和血白細(xì)胞升高以中性粒細(xì)胞為主，病后3～4天血清特異IgM抗體升高。影像學(xué)檢查可見丘腦、大腦皮層、脊髓等處異常信號，病灶分布不對稱，腦干較少受累。

7、常染色體顯性急性壞死性腦病

是一種不完全外顯基因疾病，基因定位于2q12.1～2q13，由于線粒體氧化磷酸化失耦聯(lián)，表現(xiàn)為熱性疾病后2～3天突然出現(xiàn)腦病癥狀。影像學(xué)上損害主要對稱分布于丘腦和腦干等處與ANE相似，本病有復(fù)發(fā)的傾向。

治療

（一）治療

目前本病無特異治療，主要是對癥支持和抗細(xì)胞因子治療。

1、抗細(xì)胞因子治療

有學(xué)者應(yīng)用輕度低溫（深部體溫35℃）聯(lián)合甲潑尼龍沖擊30mg/（kg·d）和烏司他丁治療。也有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白，均取得較好療效。這些療法干預(yù)急性期細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞免疫功能，穩(wěn)定了免疫系統(tǒng)，抑制細(xì)胞因子對腦組織的損害，從而保護腦功能。

2、對癥支持

治療控制驚厥，積極降低顱內(nèi)壓控制腦水腫。維持良好的通氣和全身動脈壓，維持腦灌注壓。

（二）預(yù)后

本病預(yù)后不良，病死率達30%。近年來強調(diào)早期診斷和強有力的治療使其病死率下降，預(yù)后有所改善。＜10%的患兒可完全恢復(fù)，60%～70%的患兒留有不同程度后遺癥。預(yù)后與血清和腦脊液中的IL-6水平及MRI上有無出血損害的部位等有一定相關(guān)性。腦病后3～7天MRI的表現(xiàn)對預(yù)后判斷更有價值。表現(xiàn)為單側(cè)或不對稱丘腦損害或雙側(cè)對稱丘腦損害和（或）其他病灶無出血，ADC圖上無壞死表現(xiàn)、無腦干受累者預(yù)后較好。

日常護理

1、心理護理

兒童急性壞死性腦病屬于危重疾病，患兒可有高熱、昏迷等癥狀，因此患兒及其家屬會產(chǎn)生恐懼和焦慮的負(fù)面情緒，家屬首先應(yīng)調(diào)整好自己的心態(tài)，積極配合醫(yī)生的治療。富有愛心、保持熱情、耐心、細(xì)心的呵護患兒，盡自己所能幫助患者解決實際問題，減輕患者對疾病未知的焦慮，安撫患者的情緒，多陪伴患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進疾病早日康復(fù)。

2、用藥護理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥，更不可濫用藥物，以免引起不良后果。

3、飲食護理

日常生活中飲食對患者的病情也非常重要。病情穩(wěn)定但有不同程度的意識障礙、吞咽困難時，應(yīng)采用鼻飼飲食，將易消化的流汁狀飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入，灌入食物不宜過熱過冷，若患者神志清醒，但進食時有時發(fā)生嗆咳，則應(yīng)給予糊狀飲食，其飲食內(nèi)容為蒸蛋羹、肉沫菜沫稠粥、爛面條、牛奶、水果泥等。

4、生活管理

患兒居住的環(huán)境保持安靜，室內(nèi)溫度適宜，不可過冷或過熱，此病預(yù)后差，存活者多有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，家屬應(yīng)做好患兒的功能鍛煉，提高生存能力。

5、病情監(jiān)測

日常生活中患兒家屬應(yīng)密切關(guān)注患兒的意識狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸，如有異常情況，應(yīng)及時送醫(yī)，不可耽誤。

6、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時復(fù)診，由專業(yè)醫(yī)生復(fù)查患兒的神經(jīng)、循環(huán)、腎臟等功能，評估病情是否有好轉(zhuǎn)。

防治措施