放射性肺炎（Radiationpneumopathy）是指由于肺部、縱隔、腫瘤、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤或胸部其他部位腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)正常肺組織受到損傷引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥自行消散；重者產(chǎn)生廣泛性肺纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚至呼吸衰竭。

流行病學(xué)

自1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線不久，X線即被用于臨床治療惡性腫瘤，射線對腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，同時也損傷了鄰近器官。肺是放射敏感器官，可被體外照射治療所損傷。本病首先報道于1992年，描述了放射治療數(shù)周到數(shù)月后，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難綜合征以及胸片和滲出性改變。放射性肺炎常發(fā)生于各類放射治療病人。

發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，在8.25%～58%左右。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

放射性肺炎的發(fā)生、肺部損傷的嚴(yán)重程度與放射面積、放射量、放射速度和放射的方法均有密切關(guān)系。一般在5周內(nèi)放射量閾值在25Gy的常規(guī)照射量較為安全。放射劑量在6周內(nèi)20Gy極少產(chǎn)生放射性肺炎，在相同時間內(nèi)，劑量超過40Gy，放射性肺炎發(fā)生率達(dá)100%，放射量超過60Gy，可引起嚴(yán)重肺損傷。放射量越大，發(fā)生率越高，肺的損傷越嚴(yán)重。以同樣大的劑量作大面積照射治療引起的肺組織損傷遠(yuǎn)較肺局部照射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個體對放射線的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)性疾病等或第2次放射性照射均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。甲狀腺癌、咽喉部腫瘤放射性治療，包括頻繁的CT檢查也可以引起肺損傷，產(chǎn)生放射性肺炎。老人和小孩對放射性治療的耐受性差。化學(xué)療法所用藥物（如博來霉素）引起的肺毒性可能加重放射性肺的損害。

（二）發(fā)病機(jī)制

本病是由多種因素共同存在、相互影響、綜合作用的結(jié)果。巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、自由基、一氧化氮體系和血管緊張素Ⅱ等均參與了其形成過程，肺基質(zhì)成分的變化亦是發(fā)病過程中重要因素之一。

放射線損傷肺臟最重要的靶細(xì)胞是血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損時，分泌功能喪失，使成纖維細(xì)胞異常增生。血管內(nèi)皮細(xì)胞可以發(fā)生空泡化，細(xì)胞破裂、脫落，合成的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和血漿素原激活因子降低，造成肺間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤而導(dǎo)致放射性肺炎。照射野局部組織內(nèi)的肺泡細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等合成和分泌的細(xì)胞因子亦介導(dǎo)放射性肺炎發(fā)生過程中肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和循環(huán)免疫細(xì)胞之間的相互作用、刺激成纖維細(xì)胞增生、促進(jìn)膠原基因啟動，導(dǎo)致肺纖維化的形成。

癥狀

典型的放射性肺炎多發(fā)生于放療開始后1～3個月。急性者可有低熱、刺激性咳嗽、咳少量白色黏液樣痰、胸痛、氣短等非特異性癥狀。嚴(yán)重者有高熱、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽、咯血，可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征或急性心功能不全。部分患者出現(xiàn)胸腔積液或自發(fā)性氣胸。放射性肺纖維化一般由急性放射性肺炎發(fā)展而來，于放療后2個月開始形成，6個月時最顯著�？芍饾u發(fā)展為重癥肺纖維化并發(fā)肺動脈高壓及肺源性心臟病。肺功能主要呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙。

體檢可發(fā)現(xiàn)胸部放射局部的皮膚萎縮變硬。多數(shù)肺部無陽性體征，肺內(nèi)纖維化廣泛時呈端坐呼吸，呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音或爆裂音。繼發(fā)細(xì)菌感染可出現(xiàn)干、濕啰音。偶有胸膜摩擦音。伴發(fā)肺源性心臟病則可出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝大及壓痛，全身水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。

由于放射性肺炎和肺纖維化，肺順應(yīng)性下降，肺活量、肺總量、殘氣量、第一秒用力呼氣量減少，表現(xiàn)為限制性通氣障礙。通氣/血流比例降低，氣體彌散障礙，導(dǎo)致低氧血癥。肺功能檢查可早期發(fā)現(xiàn)本病。往往早于胸片的發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥

并發(fā)支氣管肺炎、肺氣腫和右心衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查可有輕度白細(xì)胞增高。血沉加快。動脈血氧分壓低于正常。

診斷要點(diǎn)

有胸部接受放射治療的病史，干咳，進(jìn)行性氣急，肺功能檢查呈現(xiàn)限制性通氣功能障礙，胸片或CT檢查在照射野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性改變和纖維化的影像學(xué)征象。

鑒別診斷

與肺炎、肺部腫瘤復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤、肺結(jié)核等相鑒別。

治療

（一）治療

一旦發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)立即使用腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。急性期可用潑尼松（強(qiáng)的松）（每天每公斤體重1mg），待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6周�？鼓�療法對防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。以綜合治療為主，在使用激素的基礎(chǔ)上，輔以抗感染、止咳、祛痰、平喘等對癥治療。僅有影像學(xué)表現(xiàn)無臨床癥狀者可不予處理。自由基清除劑如還原型谷胱甘肽、硒制劑、注射用氨磷�。ò⒚赘Ｍ。┑群图�(xì)胞因子抑制劑如氟伐他汀、角質(zhì)細(xì)胞生長因子，?ACEI等對放射性肺炎的產(chǎn)生有一定的防護(hù)作用。

（二）預(yù)后

輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

日常護(hù)理

1、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，保持空氣新鮮，預(yù)防感冒，去除放射性肺炎發(fā)生的誘因。

2、禁止吸煙，做呼吸運(yùn)動操，促進(jìn)肺泡內(nèi)塵埃、細(xì)菌、分泌物的排除，減少對肺的刺激，改善呼吸功能，防止肺感染。

3、應(yīng)詳細(xì)觀察病情，如有無咳嗽、咳痰，發(fā)熱情況，注意觀察放射性肺炎的早期癥狀。

4、有出現(xiàn)放射性肺炎的早期表現(xiàn)者，給予吸氧，應(yīng)用抗生素，給足量、足療程腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用。

5、對癥處理，止咳、化痰，可用生理鹽水20mL+糜蛋白酶4000單位+地塞米松5mg+慶大霉素8萬單位每日兩次霧化，既可消炎也可化痰。

6、加強(qiáng)營養(yǎng)，充足睡眠，對癥支持護(hù)理。

防治措施

放射性肺炎預(yù)防應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)姆派淞�、照射野大小及照射速度、放療的正確時間。嚴(yán)格預(yù)防感冒，戒除吸煙，盡量避免放化療同時應(yīng)用。