肺孢子菌�。╬neumocystosis）是由潛伏的肺孢子菌，在機體免疫抑制或受損時大量繁殖，破壞肺泡細胞，引起間質(zhì)性肺炎即肺孢子菌肺炎（PCP）。PCP尤其多見于艾滋病患者，也是其重要的致死原因；而器官移植、免疫抑制藥物的廣泛開展和應(yīng)用，是PCP發(fā)病率上升的另一重要原因。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、進行性呼吸困難等，單純吸氧不能緩解，經(jīng)對因治療后可迅速恢復(fù)。

流行病學(xué)

1、傳染源

傳染源為患者及健康帶菌者。尚無證據(jù)表明感染動物為人類疾病的傳染源。健康成人呼道常有菌體存在，當(dāng)機體的免疫功能降低時，即可使菌體激活而發(fā)病。

2、傳播途徑

該病是通過空氣飛沫傳播。血液中尚未發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體，是否存在血液傳播途徑目前并不清楚。

3、易感人群

肺孢子菌病主要發(fā)生在CD4^＋T細胞減少的患者，如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植及長期應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者，因此，細胞免疫功能缺陷是發(fā)生肺孢子菌肺炎的主要危險因素。

4、流行特征

肺孢子菌呈世界性分布，廣泛存在于嚙齒類動物和其他哺乳類動物，但宿主不同其基因有所不同，因此肺孢子菌可能有多種亞型。肺孢子菌所引起的肺孢子菌病以散發(fā)為主，尚無人群暴發(fā)流行的報道。

臨床類型和分類

1、流行型或經(jīng)典型

2、散發(fā)型或現(xiàn)代型

病因與發(fā)病機制

（一）病因

卡氏肺孢子菌的分類有爭議：既往把它列為原生動物門，單孢子蟲綱，弓形蟲目，稱為卡氏肺孢子蟲或卡氏肺囊蟲；近年認為它是一種不典型的真菌，屬子囊菌綱，故目前認為屬于真菌，命名為肺孢子菌。

肺孢子菌在自然界廣泛寄生于人和許多哺乳動物的肺組織內(nèi)，整個生活史可在同一宿主內(nèi)完成，主要有三種形態(tài)即包囊、滋養(yǎng)體和包囊前期。滋養(yǎng)體分為大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體，小滋養(yǎng)體是由包囊內(nèi)的囊內(nèi)小體逸出而成，逐漸增生成大滋養(yǎng)體，大滋養(yǎng)體可通過類似二分裂法或像酵母菌出芽一樣進行無性增殖，也可能通過兩個大滋養(yǎng)體細胞交配，其核由單倍體成為二倍體進行有性生殖，而后成為包囊前期（包囊和滋養(yǎng)體之間中間體）；包囊呈圓形或橢圓形，直徑5~8μm，六胺銀染色囊壁深染呈黑藍色，表面光滑，而孢內(nèi)容物不著色，在亮背景下呈空殼狀，包壁厚處染色深呈小的點狀或括號狀，代表子孢子芽生的地方，該特點可與其他微生物鑒別。繁殖期包囊內(nèi)有多形性單核薄壁的囊內(nèi)小體，包囊破裂后，囊內(nèi)小體釋出發(fā)育為滋養(yǎng)體。包囊是重要的確診依據(jù)。

（二）發(fā)病機制

肺孢子菌為毒力較弱，生長緩慢。健康人感染后多無病理損傷，且多呈隱性感染，只有在機體免疫功能缺陷或低下的患者才可能發(fā)生顯性感染。

目前肺孢子菌的具體發(fā)病機制尚不明確。認為被吸入下呼吸道的肺孢子菌，黏附寄生于人體Ⅰ型肺泡上皮細胞表面，當(dāng)免疫功能低下時大量繁殖，直接導(dǎo)致Ⅰ型肺泡上皮細胞損傷并壞死，肺泡毛細血管通透性增加，肺泡內(nèi)充滿肺孢子菌、纖維蛋白、脫落的上皮細胞、淋巴細胞、漿細胞等，使肺泡的表面活性物質(zhì)減少，影響氣體交換，出現(xiàn)低氧血癥。為清除肺泡內(nèi)滲出物，肺泡Ⅱ型上皮細胞代償性肥大，肺泡間隙上皮細胞增生、肥厚、部分脫落，同時間質(zhì)內(nèi)巨噬細胞和漿細胞增生，間質(zhì)纖維化，造成肺功能嚴重障礙。

癥狀

潛伏期多為1～2個月，臨床上通常分為兩種類型。

1、流行型或經(jīng)典型

多發(fā)在早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒，易在育嬰機構(gòu)或居住擁擠環(huán)境中流行。隱襲性起病，進展緩慢，初期常有全身不適、食欲下降、低熱、腹瀉、體重下降，逐漸出現(xiàn)氣促、干咳、進行性呼吸困難、鼻翼扇動、發(fā)紺�；純喊Y狀雖重，但肺部體征相對輕微。整個病程約2~12周，患兒多死于呼吸衰竭，病死率可達50%。

2、散發(fā)型或現(xiàn)代型

多見于有免疫缺陷（先天或后天獲得）的兒童或成人。最常見于艾滋病患者。病初食欲缺乏、體重降低，后出現(xiàn)干咳、氣促、發(fā)紺，可伴有發(fā)熱，最終導(dǎo)致呼吸衰竭，數(shù)天內(nèi)死亡。通常疾病癥狀的嚴重程度與肺部體征不成比例，即肺部陽性體征缺如，或可聞及少量散在的干、濕啰音。有明顯的低氧血癥，晚期出現(xiàn)呼吸性酸中毒。AIDS者肺功能損害更明顯。未經(jīng)治療可100%死于呼吸衰竭。

對于AIDS患者、惡性腫瘤接受抗癌治療或器官移植后接受免疫抑制劑治療者、未成熟兒、營養(yǎng)不良和衰弱嬰兒等在病程中出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱、干咳、呼吸急促等癥狀時應(yīng)考慮本病的可能，尤其患者呼吸困難癥狀明顯而體征甚少時應(yīng)高度警惕本病。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血液

血象白細胞計數(shù)多在正常范圍或稍增高，通常在（15~20）×10⁹/L之間。白細胞分類可正�；蚝俗笠疲�嗜酸細胞數(shù)可輕度增加。長期應(yīng)用免疫抑制劑治療者，白細胞計數(shù)則較低�；颊哐�清LDH、1，3-β-D-葡聚糖和KL-6表達水平可顯著升高。

2、病原體檢查

在下呼吸道分泌物或肺組織中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊和滋養(yǎng)體是診斷的金標準。

（1）痰涂片：常規(guī)痰液檢查方法簡單、無損傷，但檢出率低（6%~30%）。可用超聲霧化器吸入高張鹽水氣霧劑來誘導(dǎo)患者咳嗽排痰，再將標本用2%的N-乙酰半胱氨酸處理，取沉渣涂片、染色鏡檢，可將檢出率提高至60%~70%。

（2）支氣管肺泡灌洗液（BALF）和經(jīng)支氣管肺活檢：離心灌洗液后取沉渣染色鏡檢，檢測的敏感率較高，可達79%～89%。如患者能耐受纖維支氣管鏡檢，應(yīng)考慮在灌洗后經(jīng)支氣管鏡取肺組織標本檢查，檢測陽性率可達94%~100%。

（3）經(jīng)皮肺穿刺或開胸肺組織活檢：僅限于痰液及纖維支氣管鏡檢查陰性而臨床高度懷疑又必須進一步檢查的患者，獲取標本的陽性率較高。

3、血清學(xué)檢查

（1）血清特異性抗體檢測：常用的方法ELISA、間接熒光試驗和免疫印跡試驗�？贵w滴度4倍以上增加有診斷意義，陽性率為50%~90%。

（2）抗原檢測：運用免疫熒光法或免疫組織化學(xué)染色法，對痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織中的肺孢子菌滋養(yǎng)體或包囊進行檢測，敏感性高、特異性強。

診斷要點

1、緩慢或亞急性起病，發(fā)熱、干咳、發(fā)紺、進行性呼吸困難。

2、臨床癥狀重，但肺部陽性體征少。

3、X線檢查符合間質(zhì)性肺炎改變。

4、低氧血癥。

5、血乳酸脫氫酶常升高。

6、確診依靠病原學(xué)檢查如痰液、BALF、肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

凡免疫功能低下或缺陷的患者以及長期接受免疫抑制藥物治療的患者，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)高度懷疑該病的存在。對于臨床高度懷疑本病而未找到病原學(xué)證據(jù)時可以進行試驗性治療。

鑒別診斷

本病應(yīng)與細菌（包括結(jié)核菌）、病毒、衣原體、真菌感染引起的肺部疾病進行鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

臥床休息，給予吸氧、改善通氣功能，如呼吸困難進行性加重，可予以人工輔助呼吸，維持水和電解質(zhì)平衡，輸注新鮮血或血漿加強支持治療。減少或停用免疫抑制劑以恢復(fù)患者的免疫功能。對合并細菌感染者應(yīng)給予合適的抗生素。

2、病原治療

復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）是首選的治療或試驗性治療藥物。它通過干擾葉酸的代謝起到殺滅肺孢子菌的作用。具有高效、抗菌、價廉等優(yōu)點，療程2~3周。對于艾滋病患者療程應(yīng)大于3周。

噴他脒是最早用于治療該病的藥物，可能通過抑制二氫葉酸還原酶，與染色體外的DNA結(jié)合并抑制其復(fù)制以及抑制RNA聚合酶等發(fā)揮治療作用。療效與SMZ-TMP相近，但不良反應(yīng)發(fā)生率高。療程2~3周，但艾滋病患者應(yīng)至少3周以上。

克林霉素-伯氨喹用于對上述藥物無效的患者。對艾滋病患者合并的輕、重度PCP的治療有效率達90%以上。3周為一療程。

甲氧芐啶-氨苯砜治療有效率與SMZ-TMP相同，不良反應(yīng)較少。

三甲曲沙對肺孢子菌雙氫葉酸脫氫酶具有強的抑制作用。用于SMZ-TMP禁忌、不耐受或治療失敗的中、重度PCP患者。療程21天。

上述藥物的主要不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、骨髓抑制、肝腎功能損害、高鐵血紅蛋白血癥等。四氫葉酸鈣口服可以避免骨髓抑制。

3、腎上腺皮質(zhì)激素的使用

艾滋病患者并發(fā)PCP，如PaO₂35mmHg，提倡在抗PCP治療開始同時或72小時內(nèi)使用腎上腺皮質(zhì)激素，改善低氧血癥，減少肺纖維化，降低病死率。用法為潑尼松口服，開始為40mg每天2次口服，5天后減為20mg，每天2次，口服5天，之后20mg每天1次至抗PCP結(jié)束，如靜脈用甲潑尼龍，用量為上述潑尼松的75%。

（二）預(yù)后

預(yù)后決定于基礎(chǔ)疾病，如AIDS患者一旦發(fā)生PCP，呈進行性惡化，未經(jīng)治療患者的病死率為50%以上。一般人群若能早期診斷、早期抗病原治療，大多數(shù)患者可治愈。否則病死率高達100%。通常在發(fā)病1周內(nèi)確診療效較好。

日常護理

1、心理護理

患者由于出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀而產(chǎn)生恐懼和焦慮的情緒，家屬應(yīng)該多安慰患者，使其保持良好的心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度配合治療。

2、用藥護理

患者一定要謹遵醫(yī)囑用藥，按時按量服用藥物，不可自行增減藥量，更不可輕易聽信偏方，以免造成不良后果。

3、飲食護理

飲食方面以清淡為宜，多食富含維生素類的水果。戒煙酒，戒食辛辣及刺激性食物。建議多吃米、面、胡蘿卜、油萊等，適量補充魚、肉、蛋類。

4、生活管理

患者居住的環(huán)境應(yīng)保證清潔，有條件的患者對室內(nèi)進行嚴格消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣，防止交叉感染。患者應(yīng)避免激烈運動，注意休息。

5、病情監(jiān)測

日常生活中應(yīng)注意監(jiān)測病情的變化，若有呼吸衰竭的征兆應(yīng)及時送醫(yī)，以免耽誤病情。

6、復(fù)診須知

謹遵醫(yī)囑按時復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查病原體檢測、胸部X線等檢查。

防治措施