胰島素瘤（insulinoma）又稱胰島β-細(xì)胞瘤，是一種以分泌大量胰島素而引起發(fā)作性低血糖癥候群為特征的疾病，為器質(zhì)性低血糖癥中較常見的病因。臨床上可有典型的低血糖癥狀，包括自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)缺糖癥狀。

流行病學(xué)

Graham于1927年首先描述胰島素瘤。文獻(xiàn)報(bào)道年發(fā)生率約1/25000。病理上大都屬良性腺瘤（占90%以上），單個(gè)腺瘤為多見（約90%）；多發(fā)腺瘤約占10%；約有10%為Ⅰ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MENⅠ）；少數(shù)為胰島β細(xì)胞增生及癌。本病多見于30～50歲，女性患者略多于男性，約占60%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

尚不清楚。胰島素瘤所致癥狀不僅與腫瘤分泌到血液中的高水平胰島素有關(guān)，更重要的是胰島素分泌喪失了正常的生理反饋調(diào)節(jié)。生理?xiàng)l件下血糖降至1.94mmol/L，胰島素分泌幾乎完全停止，但胰島素瘤的瘤細(xì)胞仍持續(xù)分泌胰島素，故常發(fā)生低血糖。因人體腦細(xì)胞的代謝活動(dòng)幾乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供給熱量，故血糖下降首先影響腦細(xì)胞代謝，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

癥狀

胰島素瘤患者臨床上可有典型的低血糖癥狀，包括自主神經(jīng)和中樞神經(jīng)缺糖癥狀，也可以后者為主要表現(xiàn)。其特點(diǎn)為：

1、起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重

多在空腹早餐前發(fā)作低血糖，也可在中餐、晚餐前發(fā)作，極個(gè)別可表現(xiàn)為餐后低血糖；運(yùn)動(dòng)、饑餓、勞累、發(fā)熱、飲酒、精神刺激、月經(jīng)來(lái)潮等可以誘發(fā)；由輕漸重，由偶發(fā)至頻發(fā)，從一年僅一兩次發(fā)作漸漸增加至一日數(shù)次發(fā)作。發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，最短者僅3～5分鐘，歷時(shí)長(zhǎng)久者可連續(xù)數(shù)日。

2、常見癥狀發(fā)生率

復(fù)視、視物模糊、出汗、心悸或乏力的各種組合為85%；精神錯(cuò)亂或行為異常為80%；意識(shí)障礙或記憶缺失（遺忘）53%；早期輕癥大多以交感神經(jīng)興奮為主；較重者常呈中樞神經(jīng)缺糖癥候群，從意識(shí)蒙眬、昏睡到昏迷、抽搐、精神失常、木僵、肢體癱瘓、錐體束征陽(yáng)性等。其中以意識(shí)障礙最多，其次為抽搐及行為精神異常。因而本病易誤診為神經(jīng)及精神疾患。久病多發(fā)后常影響智力、記憶力及定向力等。

3、癥狀和血糖關(guān)系

初發(fā)者血糖未降至2.8mmol/L以下即可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，久病者血糖降至1.1mmol/L也可能無(wú)臨床癥狀。如血糖下降緩慢或長(zhǎng)期處于低水平，患者對(duì)低血糖反應(yīng)較差，雖血糖已在2.5mmol/L以下，可無(wú)交感神經(jīng)興奮癥狀，進(jìn)而直接出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、行為異常、嗜睡、昏睡以及昏迷等表現(xiàn)。

4、其他

患者為了預(yù)防發(fā)病常多食，以致多數(shù)患者偏胖。惡性者低血糖更嚴(yán)重，常伴肝大、消瘦、腹部腫塊、腹瀉等。多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病患者常為多發(fā)胰島素瘤，可伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、垂體瘤等。

并發(fā)癥

胰島素瘤術(shù)后可并發(fā)術(shù)后反跳性高血糖、胰瘺、應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后出血和感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血糖測(cè)定

癥狀發(fā)作時(shí)血糖明顯低于正常。部分患者尤其是病程較久、病情較重者，表現(xiàn)為無(wú)癥狀性低血糖。

2、胰島素、C肽測(cè)定

同步測(cè)定血糖和胰島素、C肽水平，血糖6μU/ml（放免法）提示存在內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多。

3、72小時(shí)饑餓試驗(yàn)

臨床上懷疑低血糖癥，但就診時(shí)無(wú)低血糖發(fā)作，且隨訪數(shù)次空腹血糖都不低，應(yīng)行饑餓試驗(yàn)。35%胰島素瘤患者在12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖（血糖<2.8mmol/L）而結(jié)束試驗(yàn)，75%在24小時(shí)內(nèi)，92%在48小時(shí)內(nèi)結(jié)束試驗(yàn)。低血糖發(fā)作時(shí)存在胰島素分泌過(guò)多的證據(jù)。

4、胰島素自身抗體

檢測(cè)結(jié)果為陰性。

5、經(jīng)肝門靜脈取樣測(cè)定胰島素水平（又稱經(jīng)皮經(jīng)肝門脈分段取血測(cè)胰島素）和經(jīng)動(dòng)脈鈣劑刺激肝靜脈取血測(cè)胰島素

國(guó)外曾報(bào)道此方法，有較好的敏感度和特異度，但操作專業(yè)要求高，費(fèi)用昂貴，且為創(chuàng)傷性；同時(shí)腫瘤的精確定位有賴于手術(shù)時(shí)的觸摸或術(shù)中超聲檢查。國(guó)內(nèi)尚未常規(guī)開展，國(guó)外大的醫(yī)學(xué)中心已開展，但應(yīng)用不多。

診斷要點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查是定性診斷的主要內(nèi)容，關(guān)鍵在于明確低血糖癥的診斷并確定是由于內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多所致。依據(jù)：癥狀發(fā)作時(shí)血糖或空腹血糖或饑餓試驗(yàn)過(guò)程中血糖6μU/ml，C肽>0.2nmol/L，胰島素原>5pmol/L，且排除胰島素促泌劑和外源性胰島素的使用，同時(shí)胰島素自身抗體陰性。

瘤體定位是胰島素瘤診斷的重點(diǎn)，而且是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，主要依賴于影像學(xué)檢查�？蛇x用無(wú)創(chuàng)的超聲、CT或MRI檢查，不能定位者選用內(nèi)鏡超聲、DSA等有創(chuàng)且對(duì)操作者有較高要求的檢查，和不易獲得的奧曲肽顯像。

鑒別診斷

1、胰島外的惡性腫瘤

如肝癌晚期，肺癌由于消耗過(guò)度以及異位分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子均可誘發(fā)低血糖。但常有原發(fā)病的病史、癥狀和體征。

2、垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退

均可有低血糖現(xiàn)象，但沒(méi)有胰島素不適當(dāng)分泌的證據(jù)。且有原發(fā)病依據(jù)。

3、功能性低血糖

多發(fā)生于餐后2～4小時(shí)，可自行緩解。一般無(wú)昏迷或抽搐。胰島素水平及釋放指數(shù)均在正常范圍。

4、反應(yīng)性低血糖

胃大部切除，胃空腸吻合術(shù)等可出現(xiàn)餐后2～3小時(shí)低血糖。有明確病史可供參考。

5、其他

包括癲癇、腦血管意外、癔病、精神分裂癥、直立性低血壓、腦膜炎、腦炎、腦瘤和糖尿病酸中毒、高滲性昏迷、肝性腦病、艾迪森病、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性低血糖癥、藥物性低血糖癥、非胰島素瘤性低血糖癥等。

治療

（一）治療

1、低血糖發(fā)作時(shí)的緊急處理

（1）葡萄糖：最為快速有效，輕者口服葡萄糖糖水或含糖食物即可；重者尤其是神志改變者需要靜脈推注50%葡萄糖。

（2）胰高血糖素：可快速有效升高血糖，用于嚴(yán)重低血糖患者。

（3）其他：經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖或聯(lián)合胰高血糖素治療后低血糖糾正，但神志不清仍不能好轉(zhuǎn)的患者可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素。

2、手術(shù)治療

（1）術(shù)中定位：很重要，可借助以下幾種方法：①觸診檢查：正確率在75%～95%。只有少數(shù)位于胰頭或胰尾僅幾毫米直徑的小腫瘤易于漏診；②術(shù)中B超：可發(fā)現(xiàn)頭鉤部的小腫瘤，且有助于手術(shù)時(shí)避免損傷大血管及主胰管；③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)胰組織深部的可疑小結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查是簡(jiǎn)單、安全、可靠的確診方法，正確率>90%。

（2）術(shù)式選擇：①腫瘤摘除術(shù)：為最常用方法，對(duì)單發(fā)或散在的、不大而表淺的腫瘤，不論在何種部位均宜采用；②胰腺或遠(yuǎn)側(cè)胰切除術(shù)：對(duì)胰體和胰尾較大而深在的腫瘤、多發(fā)瘤及胰島增生病例可行胰體尾或胰尾切除術(shù)；③胰腺局部切除術(shù)：切除腫瘤和腫瘤周圍的一部分正常胰腺組織。該法對(duì)胰腺損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，已較少采用；④胰十二指腸切除術(shù)：只適用于巨大的胰頭鉤部腫瘤和惡性胰島素瘤。

3、內(nèi)科治療

適用于術(shù)前準(zhǔn)備期間、術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的隱匿性胰島細(xì)胞瘤患者，以及無(wú)法切除的惡性胰島細(xì)胞瘤和無(wú)法手術(shù)治療的患者。

（1）飲食治療：及時(shí)進(jìn)食，增加餐次，多食含糖食物；隨身攜帶糖果，當(dāng)感到即將發(fā)作時(shí)立即服用。

（2）可試行藥物治療，如奧曲肽。

（二）預(yù)后

胰島素瘤手術(shù)治療療效良好，但長(zhǎng)期低血糖癥引起的腦細(xì)胞損害不易完全恢復(fù)。惡性者預(yù)后較差。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理：消除患者及其家屬的焦慮、緊張情緒，使患者積極配合。

（2）血糖監(jiān)測(cè)：胰島細(xì)胞瘤分泌胰島素亢進(jìn)，易發(fā)生低血糖。發(fā)生低血糖時(shí)立即就地休息，進(jìn)食，也可靜脈注射50%葡萄糖，備好急救物品。

（3）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量飲食，少食多餐，避免低血糖發(fā)作。

（4）安全防護(hù)：嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)意識(shí)不清、昏迷等神經(jīng)性低血糖癥狀，同時(shí)給予床檔保護(hù)、家屬陪護(hù)等安全防護(hù)措施。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位：全身麻醉未清醒前，給予去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)；麻醉清醒后給予半臥位。

（2）吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧；定時(shí)翻身、叩背咳痰，必要時(shí)給予氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。

（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，防止一過(guò)性高血糖及低血糖發(fā)生。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

①胰瘺：胰瘺是胰島素細(xì)胞瘤切除后最常見的并發(fā)癥，約占并發(fā)癥的60%，常發(fā)生在術(shù)后5～7d，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，腹腔引流管淀粉酶含量超過(guò)1000U/L，引流液每日超過(guò)50ml。定時(shí)給予生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌，患者禁食期間，防止胰酶分泌過(guò)多，形成胰瘺。

②胰腺假性囊腫：較少見，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱等。術(shù)后常規(guī)B超檢查排除假性囊腫的發(fā)生。

③術(shù)后胰腺炎：術(shù)中損傷胰管引起，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，注意觀察各引流管的引流量，注意有無(wú)腹痛、腹肌緊張等急腹癥癥狀出現(xiàn)，維持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防胰腺炎發(fā)生。

④感染：包括切口感染、各管道引起的感染、肺部感染等，應(yīng)觀察體溫變化及血常規(guī)的變化，遵醫(yī)囑正確、足量使用抗生素。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)：合理安排生活，注意體息，保持充足睡眠。

（2）心理指導(dǎo)：耐心做好心理護(hù)理，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病早日康復(fù)的信心。

（3）康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖食品，如糕點(diǎn)或糖果等。其家屬應(yīng)了解患者低血糖的好發(fā)時(shí)間和常見癥狀，并及時(shí)提供含糖食品。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)大汗淋滴、神志淡漠等嚴(yán)重低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院急救。

（4）復(fù)診須知：術(shù)后1年內(nèi)，定期門診隨訪。

防治措施