衣原體是介于細(xì)菌與病毒之間的微生物，歸于立克次綱衣原體目。具有細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，以二分裂方式繁殖，可寄生于細(xì)胞內(nèi)形成包涵體。衣原體性結(jié)膜炎（chlamydialconjunctivtis）包括沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎等。衣原體對(duì)四環(huán)素或紅霉素最敏感，其次是磺胺嘧啶、利福平等。

流行病學(xué)

全世界有3億～6億人感染沙眼，感染率和嚴(yán)重程度同當(dāng)?shù)鼐幼�條件以及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。50年代以前該病曾在我國(guó)廣泛流行，是當(dāng)時(shí)致盲的首要病因，20世紀(jì)70年代后隨著生活水平的提高、衛(wèi)生常識(shí)的普及和醫(yī)療條件的改善，其發(fā)病率大大降低，但仍然是常見(jiàn)的結(jié)膜病之一。包涵體結(jié)膜炎好發(fā)于性生活頻繁的年輕人，多為雙側(cè)。鸚鵡熱性結(jié)膜炎最常見(jiàn)的感染人群是鳥(niǎo)類(lèi)愛(ài)好者、寵物店店主和店員、家禽行業(yè)的工人。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

衣原體目分為二屬。屬Ⅰ為沙眼衣原體，可引起沙眼、包涵體性結(jié)膜炎和淋巴肉芽腫；屬Ⅱ?yàn)辂W鵡熱衣原體，可引起鸚鵡熱。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、沙眼

有關(guān)沙眼的病原學(xué)，曾有“立克次體、病毒、顆粒性野口桿菌、包涵體”等學(xué)說(shuō)。1956年沙眼衣原體由我國(guó)病毒研究所湯非凡教授和北京市眼科研究所張曉樓教授共同合作采用雞胚培養(yǎng)方法在世界首次成功分離，并將TE55（標(biāo)準(zhǔn)株）推廣在世界范圍內(nèi)使用。沙眼衣原體的發(fā)現(xiàn)，明確了沙眼病原學(xué)，并促進(jìn)了敏感藥物的研創(chuàng)。1981年國(guó)際沙眼防治組織授予“國(guó)際沙眼金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)隆庇枰员碚谩?/p>

沙眼衣原體種內(nèi)有3個(gè)生物變種（或亞種）：眼血清型包括A、B、Ba、C四個(gè)血清型；生殖血清型包括D、Da、E、F、G，H、I、Ia、J、K十個(gè)血清型；性病性淋巴肉芽腫血清型包括L1、L2、L2a、L3四個(gè)血清型。在自然條件下，沙眼衣原體僅感染人，地方性致盲沙眼通常由4個(gè)眼血清型A、B、Ba和C引起。我國(guó)張力、張曉樓等（1990）用微量免疫熒光試驗(yàn)對(duì)中國(guó)華北沙眼流行地區(qū)沙眼衣原體免疫型進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果表明我國(guó)華北地區(qū)沙眼流行以B型為主，C型次之。沙眼通過(guò)直接接觸或污染物間接傳播，節(jié)肢昆蟲(chóng)也是傳播媒介。易感危險(xiǎn)因素包括不良的衛(wèi)生條件、營(yíng)養(yǎng)不良、酷熱或沙塵氣候。熱帶、亞熱帶區(qū)或干旱季節(jié)容易傳播。

2、包涵體性結(jié)膜炎

由D～K型沙眼衣原體引起的一種通過(guò)性接觸或產(chǎn)道傳播的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎。

3、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎

是一種由衣原體L1、L2、L3免疫型性傳播的結(jié)膜炎癥。常由實(shí)驗(yàn)等意外感染所致，亦見(jiàn)于生殖器或淋巴結(jié)炎急性感染期經(jīng)手傳播。

4、鸚鵡熱性結(jié)膜炎

少見(jiàn)，鳥(niǎo)類(lèi)是鸚鵡熱衣原體的傳染源，人類(lèi)偶然感染。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、沙眼

沙眼對(duì)結(jié)膜組織的損傷主要是由于對(duì)持續(xù)存在的沙眼衣原體抗原的過(guò)敏反應(yīng)所致，即沙眼炎癥的持續(xù)及重復(fù)感染嚴(yán)重合并的發(fā)生是由于衣原體在增殖中，釋放的抗原物質(zhì)引起過(guò)敏反應(yīng)所造成的。沙眼原發(fā)感染，愈后可不留瘢痕。但在流行地區(qū)，衛(wèi)生條件差，常有重復(fù)感染。原發(fā)感染已使結(jié)膜組織對(duì)沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時(shí)，則引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。沙眼在慢性病程中，常有急性發(fā)作，可能就是重復(fù)感染的表現(xiàn)。多次的反復(fù)感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至瞼板肥厚變形，引起瞼內(nèi)翻倒睫，加重角膜的混濁，損害視力，甚至失明。除重復(fù)感染外，合并其他細(xì)菌性感染，也使病情加重。

2、包涵體性結(jié)膜炎

與衣原體引起局部的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。

癥狀

1、沙眼

沙眼一般起病緩慢，臨床癥狀輕重不等，病情因反復(fù)感染而加重，感染頻次不同致使病程長(zhǎng)短不一，或自愈，或持續(xù)數(shù)月，或延綿數(shù)年甚至數(shù)十年之久。急性沙眼感染主要發(fā)生在學(xué)前和低年學(xué)齡兒童，但在20歲左右時(shí)，早期的瘢痕并發(fā)癥才開(kāi)始變得明顯。成年后的各個(gè)時(shí)期均可以出現(xiàn)嚴(yán)重的眼瞼和角膜合并癥。男女的急性沙眼的發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)，但女性沙眼的嚴(yán)重瘢痕比男性高出2～3倍，推測(cè)這種差別與母親和急性感染的兒童密切接觸有關(guān)。幼兒患沙眼后，癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。成人沙眼為亞急性或急性發(fā)病過(guò)程，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。

（1）沙眼患者早期無(wú)自覺(jué)癥狀，或僅有輕微異物感，似有灰塵侵入眼內(nèi)等眼部異物和不適感，表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進(jìn)展到結(jié)膜瘢痕形成。

（2）急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感，較多黏液或黏液膿性分泌物�？沙霈F(xiàn)眼瞼紅腫，結(jié)膜明顯充血，乳頭增生，上下穹隆部結(jié)膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。

（3）慢性期無(wú)明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜污穢肥厚，同時(shí)有乳頭及濾泡增生，病變以上穹隆及瞼板上緣結(jié)膜顯著，并可出現(xiàn)垂幕狀的角膜血管翳。病變過(guò)程中，結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代形成瘢痕。最早在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，稱(chēng)之為Arlt線，漸成網(wǎng)狀，以后全部變成白色平滑的瘢痕。角膜緣濾泡發(fā)生瘢痕化改變臨床上稱(chēng)為Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征。血管翳是發(fā)生在角膜上緣，由球結(jié)膜經(jīng)過(guò)角膜上緣伸到角膜表而半月形的一排小血管，血管翳的底是灰色的，充血時(shí)則血管翳變厚，顯而易見(jiàn)。最嚴(yán)重的可成全血管翳。角膜血管翳是沙眼最重要的一個(gè)特異性特征。倒長(zhǎng)的睫毛持續(xù)地摩擦角膜引起角膜各種形狀的不透體如薄翳、斑翳或白斑。

重復(fù)感染時(shí)，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，刺激癥狀可更重，且可出現(xiàn)視力減退。晚期發(fā)生瞼內(nèi)翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發(fā)癥。癥狀更明顯，可嚴(yán)重影響視力，甚至失明。

2、包涵體性結(jié)膜炎

（1）成人包涵體性結(jié)膜炎：接觸病原體后1～2周，單眼或雙眼發(fā)病。表現(xiàn)為輕、中度眼紅、刺激和黏膿性分泌物，部分患者可無(wú)癥狀。眼瞼腫脹，結(jié)膜充血顯著，瞼結(jié)膜和穹隆部結(jié)膜濾泡形成，并伴有不同程度的乳頭增生，多位于下方。耳前淋巴結(jié)腫大。3～4個(gè)月后急性炎癥逐漸減輕消退，但結(jié)膜肥厚和濾泡持續(xù)存在，3～6個(gè)月之后方可恢復(fù)正常。有時(shí)可見(jiàn)周邊部角膜上皮或上皮下浸潤(rùn)，或細(xì)小表淺的血管翳（﹤l～2mm），無(wú)前房炎癥反應(yīng)。成人包涵體性結(jié)膜炎可有結(jié)膜瘢痕但無(wú)角膜瘢痕。從不引起虹膜睫狀體炎。

（2）新生兒包涵體性結(jié)膜炎：潛伏期為出生后5～14天，有胎膜早破時(shí)可在出生后第1天即出現(xiàn)體征。感染多為雙側(cè)，新生兒開(kāi)始有水樣或少許黏液樣分泌物，隨著病程進(jìn)展，分泌物明顯增多并呈膿性。結(jié)膜炎持續(xù)2～3個(gè)月后，出現(xiàn)乳白色光澤濾泡，較病毒性結(jié)膜炎的濾泡更大。嚴(yán)重病例假膜形成、結(jié)膜瘢痕化。大多數(shù)新生兒衣原體結(jié)膜炎是輕微自限的，但可能有角膜瘢痕和新生血管出現(xiàn)。

3、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎

起病前多有發(fā)熱等全身癥狀。局部淋巴結(jié)（耳前淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等）腫大、觸痛。眼部典型癥狀為急性濾泡性結(jié)膜炎以及結(jié)膜肉芽腫性炎癥，瞼結(jié)膜充血水腫，濾泡形成，伴有上方淺層角膜上皮炎癥，偶見(jiàn)實(shí)質(zhì)性角膜炎，晚期累及全角膜，形成致密角膜血管翳。重癥者伴有鞏膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)炎。淋巴管閉塞時(shí)，發(fā)生眼瞼象皮病。

4、鸚鵡熱性結(jié)膜炎

感染者最早出現(xiàn)肺部癥狀，表現(xiàn)為干咳和放射線影像肺部呈斑片狀陰影，患者還有嚴(yán)重的頭痛、咽炎、肌肉痛和脾大。眼部表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜慢性乳頭增生浸潤(rùn)、伴上皮角膜炎。

并發(fā)癥

1、沙眼

重癥沙眼常發(fā)生后遺癥與并發(fā)癥，危害視力。常見(jiàn)的有：

（1）瞼內(nèi)翻與倒睫：極為常見(jiàn)，發(fā)生在瘢痕形成期，是沙眼致盲的主要原因之一。由于結(jié)膜瘢痕收縮與瞼板肥厚變形，使瞼緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。最常發(fā)生于上瞼。睫毛觸及眼球，摩擦角膜，引起角膜彌漫性混濁，且易發(fā)生外傷性角膜潰瘍。有時(shí)瞼緣雖尚未內(nèi)翻，但睫毛因毛根鄰近組織瘢痕形成而收縮，也可發(fā)生倒睫。

（2）上瞼下垂：瞼結(jié)膜與瞼板等組織因細(xì)胞浸潤(rùn)及增生肥厚，使眼瞼重量增加；或因Müller氏肌受累而發(fā)生上瞼下垂。

（3）瞼球粘連：穹窿部結(jié)膜因瘢痕收縮而縮短，尤以下穹窿部為顯著，甚至穹窿部完全消失。當(dāng)牽引下瞼時(shí)，在眼瞼和眼球間可見(jiàn)有垂直的結(jié)膜皺褶，稱(chēng)為瞼球粘連。

（4）角膜混濁：重的角膜血管翳常遺留角膜混濁。瞼內(nèi)翻倒睫以及其他原因引起的角膜潰瘍等也可致角膜混濁。若有繼發(fā)感染，引起化膿性角膜潰瘍并穿孔，則可嚴(yán)重地影響視力，甚至失明。

（5）實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥：由于結(jié)膜廣泛瘢痕形成，使杯狀細(xì)胞和副淚腺的分泌功能遭到破壞，同時(shí)淚腺的排泄管也因結(jié)膜瘢痕而閉塞，結(jié)膜囊內(nèi)無(wú)黏液和淚液，結(jié)膜和角膜不能被濕潤(rùn)而發(fā)生干燥和混濁，甚至發(fā)生上皮角化。

（6）慢性淚囊炎：沙眼病變累及淚道黏膜，鼻淚管發(fā)生狹窄或阻塞，導(dǎo)致慢性淚囊炎。

2、包涵體性結(jié)膜炎

（1）成人包涵體性結(jié)膜炎：可能同時(shí)存在其他部位如生殖器、咽部的衣原體感染征象。

（2）新生兒包涵體性結(jié)膜炎：衣原體還可引起新生兒其他部位的感染威脅其生命，如衣原體性中耳炎、呼吸道感染、肺炎。沙眼衣原體可以與單純皰疹病毒共感染，除了注意全身感染外，檢查時(shí)還應(yīng)注意眼部合并感染的可能性。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、沙眼

包括檢測(cè)沙眼衣原體除結(jié)膜涂片、Giemsa染色、Lugol碘染色光鏡下查包涵體。用熒光素標(biāo)記的抗沙眼衣原體單克隆抗體直接染色，熒光顯微鏡下檢查衣原體顆粒已廣泛應(yīng)用，另為酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)衣原體抗原，如ELISA診斷試劑盒。微量免疫熒光技術(shù)（MIF）用以檢測(cè)血清、淚液、分泌液中衣原體特異抗體型別及水平，還可監(jiān)測(cè)IgA、IgM、IgG用于流行病學(xué)調(diào)查。

（1）結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查：是實(shí)驗(yàn)室檢查沙眼衣原體最傳統(tǒng)的方法，沙眼細(xì)胞學(xué)的典型特點(diǎn)可檢出淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多形核白細(xì)胞。結(jié)膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周?chē)�的藍(lán)色或紅色細(xì)胞漿內(nèi)的包涵體。改良的Diff-Ouik染色將檢測(cè)包涵體的時(shí)間縮短為幾分鐘，操作簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性率高。

（2）衣原體分離培養(yǎng)：是診斷衣原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)。四種衣原體均可用雞胚卵黃囊接種分離，分離陽(yáng)性率為20%～30%，可用于初代培養(yǎng)但費(fèi)時(shí)較多，較適宜用以恢復(fù)衣原體毒力。用細(xì)胞培養(yǎng)分離衣原體是目前分離衣原體最常用的方法。沙眼衣原體培養(yǎng)需要放射線照射或細(xì)胞穩(wěn)定劑（如放線菌酮）預(yù)處理，通常在生長(zhǎng)48～72小時(shí)后用碘染色單層細(xì)胞，或通過(guò)特殊的抗衣原體單克隆抗體檢測(cè)，但技術(shù)要求高，廣泛應(yīng)用較難。

（3）分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)：衣原體核酸有DNA探針核酸雜交法、PCR法、巢式PCR法、連接酶鏈反應(yīng)法（LCR）等都有高度敏感和高特異性，近年有快速診斷試劑盒等問(wèn)世，費(fèi)用昂貴。

2、包涵體性結(jié)膜炎

可取分泌物涂片或結(jié)膜刮片作Giemsa染色，可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞。部分上皮細(xì)胞分內(nèi)可見(jiàn)衣原體性包涵體，也可作免疫熒光素標(biāo)記抗體檢查及免疫酶聯(lián)吸附試驗(yàn)進(jìn)行診斷。

3、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎

實(shí)驗(yàn)室診斷可用Frei試驗(yàn)，皮內(nèi)注射抗原0.1ml，48小時(shí)后局部出現(xiàn)丘疹、浸潤(rùn)、水皰甚至壞死。結(jié)膜刮片可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體，并可作衣原體分離。治療方案參見(jiàn)包涵體性結(jié)膜炎。

4、鸚鵡熱性結(jié)膜炎

結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)包涵體，衣原體組織培養(yǎng)陽(yáng)性。

診斷要點(diǎn)

1、沙眼

（1）多數(shù)沙眼根據(jù)乳頭濾泡、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜緣的纖維血管膜進(jìn)入透明角膜形成）、角膜緣濾泡、Herbert小凹等特異性體征，可以作出診斷。由于瞼結(jié)膜的乳頭增生和濾泡形成并非為沙眼所特有，因此早期沙眼的診斷在臨床病變尚不完全具備時(shí)較困難，有時(shí)只能診斷“疑似沙眼”，要確診須輔以實(shí)驗(yàn)室檢查。WHO要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條：上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡；典型的瞼結(jié)膜瘢痕；角膜緣濾泡或Herbert小凹；廣泛的角膜血管翳。

（2）為了統(tǒng)一進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和指導(dǎo)治療，國(guó)際上對(duì)沙眼的表征進(jìn)行了分期。常用MacCallan分期法。

Ⅰ期：早期沙眼。上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟濾泡輕微上皮下角膜混濁、彌漫點(diǎn)狀角膜炎和上方細(xì)小角膜血管翳。

Ⅱ期：進(jìn)行期沙眼。

Ⅱa期：濾泡增生為主。角膜混濁、上皮下浸潤(rùn)和明顯的上方淺層角膜血管翳。

Ⅱb期：乳頭增生為主。濾泡壞死、上方表淺角膜血管翳和上皮下浸潤(rùn)，濾泡模糊，瘢痕不明顯。這一分期可進(jìn)一步分為沙眼Ⅱb＇期和沙眼Ⅱb＂期。沙眼Ⅱb＇期表現(xiàn)為濾泡明顯，乳頭肥大，尤其是在上瞼結(jié)膜；沙眼Ⅱb＂期常合并春季結(jié)膜炎的沙眼，乳頭增生很盛，形成真正的“增殖”現(xiàn)象，為增生型沙眼。

Ⅱc期：合并慢性淋菌性結(jié)膜炎。

Ⅲ期：瘢痕前期形成。進(jìn)行性病變與瘢痕生成共同存在。

Ⅳ期：非活動(dòng)性瘢痕期沙眼。結(jié)膜表面變?yōu)槠交�除了白色瘢痕以外，找不到其他活�?dòng)性病變。

（3）中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)制定的沙眼分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)：1979年第二屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)制定了統(tǒng)一的沙眼分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床沿用至今。

①沙眼診斷

A、上穹隆部和上瞼板結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或二者兼有。

B、放大鏡或裂隙燈顯微鏡下檢查可見(jiàn)角膜血管翳。

C、上穹隆部和上瞼結(jié)膜瘢痕。

D、結(jié)膜刮片有沙眼包涵體。在第一項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他3項(xiàng)中之一者可診斷沙眼。疑似沙眼者：上穹隆部及眥部瞼結(jié)膜充血，有少量乳頭增生或?yàn)V泡，并已排除其他結(jié)膜炎者。

②沙眼分期

A、Ⅰ期——進(jìn)行期：即活動(dòng)期，乳頭和濾泡同時(shí)并存，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

B、Ⅱ期——退行期：自瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)至大部分為瘢痕，僅殘留少許活動(dòng)性病變?yōu)橹埂?/p>

C、Ⅲ期——完全瘢痕期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無(wú)傳染性。

③沙眼分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)活動(dòng)性病變（乳頭和濾泡）占上眼瞼結(jié)膜總面積的多少分為輕（+）、中（++）、重（+++）三級(jí)。占1/3面積以下者為輕（+），占1/3～2/3者為中（++），占2/3面積以上者為重（+++）。

④角膜血管翳分級(jí)

將角膜分為四等份，血管翳侵入上1/4以內(nèi)為（+），1/4～1/2者為（++），1/2～3/4者為（+++），超過(guò)3/4者為（++++）。

（4）為便于所有衛(wèi)生工作者（包括基層醫(yī)院）易于識(shí)別沙眼體征及其合并癥，僅使用雙筒放大鏡（×2.5）和足夠的照明（日光或者手電筒）即可進(jìn)行檢查，在社區(qū)內(nèi)也可對(duì)沙眼的流行狀況能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的調(diào)查和評(píng)估。1987年世界衛(wèi)生組織（WHO）介紹了一種新的簡(jiǎn)單分期法來(lái)評(píng)價(jià)沙眼嚴(yán)重程度。標(biāo)準(zhǔn)如下：

沙眼性濾泡（TF）：上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡，濾泡直徑不小于0.5mm。

沙眼性劇烈炎癥（TI）：彌漫性浸潤(rùn)，上瞼結(jié)膜明顯炎癥性増厚，遮掩瞼結(jié)膜深層血管，乳頭增生、血管模糊區(qū)﹥50%。

沙眼性瘢痕（TS）：典型的瞼結(jié)膜瘢痕形成。

沙眼性倒睫（TT）：倒睫或瞼內(nèi)翻，至少一根倒睫摩擦眼球。

角膜混濁（CO）：角膜混濁，部分瞳孔區(qū)角膜變得模糊不清致明顯的視力下降（視力小于0.3）。

其中TF、TI是活動(dòng)期沙眼，要給予治療，TS是患過(guò)沙眼的依據(jù)，TT有潛在致盲危險(xiǎn)需行眼矯正手術(shù)。CO是終末期沙眼。

2、包涵體性結(jié)膜炎

根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷不難。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段同沙眼。新生兒包涵體性結(jié)膜炎上皮細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)容易檢出嗜堿性包涵體。血清學(xué)的檢測(cè)對(duì)眼部感染的診斷無(wú)多大價(jià)值，但是檢測(cè)IgM抗體水平對(duì)于診斷嬰幼兒衣原體肺炎有很大幫助。

鑒別診斷

1、慢性濾泡性結(jié)膜炎

原因不明。常見(jiàn)于兒童及青少年，皆為雙側(cè)。下穹隆及下瞼結(jié)膜見(jiàn)大小均勻，排列整齊的濾泡，無(wú)融合傾向。結(jié)膜充血并有分泌物，但不肥厚，數(shù)年后不留痕跡而自愈，無(wú)角膜血管翳。無(wú)分泌物和結(jié)膜充血等炎癥癥狀者謂之結(jié)膜濾泡癥。一般不需治療，只在有自覺(jué)癥狀時(shí)才按慢性結(jié)膜炎治療。

2、春季結(jié)膜炎

本病瞼結(jié)膜增生的乳頭大而扁平，上穹隆部無(wú)病變，也無(wú)角膜血管翳。結(jié)膜分泌物涂片中可見(jiàn)大量嗜酸性細(xì)胞增多。

3、包涵體性結(jié)膜炎

本病與沙眼的主要不同在于：濾泡以下穹隆部和下瞼結(jié)膜顯著，無(wú)角膜血管翳。實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)針對(duì)不同衣原體抗原的單克隆抗體進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)來(lái)鑒別其抗原血清型，從而與之鑒別。

4、巨乳頭性結(jié)膜炎

本病所致的結(jié)膜乳頭可與沙眼性濾泡相混淆，但有明確的角膜接觸鏡配戴史。

治療

（一）治療

1、沙眼

包括全身和眼局部藥物治療及對(duì)并發(fā)癥的治療。

（1）局部抗生素治療：局部可選用0.1%利福平眼藥水、0.1%酞丁胺眼藥水或0.5%新霉素眼藥水及紅霉素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)眼膏，療程最少10～12周。

目前對(duì)感染性沙眼的推薦治療方法有兩種，一種是連續(xù)性治療：1%的四環(huán)素眼膏每天2次，共6周；一種為間斷性治療：每日2次，每月連續(xù)5天，每年至少連續(xù)用藥6個(gè)月；或者每日1次，每月連續(xù)10天，每年至少連續(xù)用藥6個(gè)月。

（2）全身抗生素治療：急性期或嚴(yán)重炎癥性沙眼的患者應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療程為3～4周。可口服四環(huán)素1～1.5g/d，分四次服用；或者多西環(huán)素100mg，2次/日；或紅霉素1g/d分四次口服。7歲以下兒童和孕期婦女忌用四環(huán)素，避免產(chǎn)生牙齒和骨骼損害。一些研究顯示，成年人一次性口服1克阿奇霉素在治療沙眼衣原體病中是有效的。該藥物在組織中的藥物濃度可保持8天。相對(duì)來(lái)說(shuō)，阿奇霉素沒(méi)有嚴(yán)重的副作用，可以在6個(gè)月以上的兒童中使用。但孕期禁用。

（3）為了達(dá)到長(zhǎng)期消除致盲性沙眼的目的，WHO建議不同沙眼檢出率的治療原則。

①TF（低于5%）：個(gè)體局部抗生素治療，無(wú)附加治療。

②TF（5%～20%）：群體或個(gè)體/家庭局部抗生素治療，對(duì)嚴(yán)重患者進(jìn)行選擇性全身抗生素治療。

③TF（20%或以上）或TI（5%或以上）：群體局部抗生素治療，對(duì)嚴(yán)重患者進(jìn)行選擇性全身抗生素治療。

群體治療：患病群體的全部家庭中所有成員都接受治療。

家庭治療：家庭中有一或一個(gè)以上成員患有TF或TI，全部家庭成員都接受治療。

（4）手術(shù)矯正倒睫及瞼內(nèi)翻，是防止晚期沙眼致盲的關(guān)鍵措施。

2、包涵體性結(jié)膜炎

衣原體感染可波及呼吸道、胃腸道，因此口服藥物很有必要。嬰幼兒可口服紅霉素［40mg/（kg·d）］分四次服下，至少用藥14天。如果有復(fù)發(fā)，需要再次全程給藥。成人口服四環(huán)素（1～1.5g/d）或多西環(huán)素（100mg，2次/日）或紅霉素（1g/d），治療3周。局部使用抗生素眼藥水及眼膏如15%磺胺醋酸鈉，0.1%利福平等。

3、性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎

治療參見(jiàn)包涵體性結(jié)膜炎。

4、鸚鵡熱性結(jié)膜炎

治療同上。

（二）預(yù)后

1、沙眼

沙眼是一種持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的慢性疾病，現(xiàn)在已有600萬(wàn)～900萬(wàn)人因沙眼致盲。相應(yīng)治療和改善衛(wèi)生環(huán)境后，沙眼可緩解或癥狀減輕，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。在流行地區(qū)，再度感染常見(jiàn)。需要重復(fù)治療。

2、包涵體性結(jié)膜炎

未治療的包涵體結(jié)膜炎持續(xù)3～9個(gè)月，平均5個(gè)月。采用標(biāo)準(zhǔn)方案治療后病程縮短，復(fù)發(fā)率較低。

日常護(hù)理

1、告訴病人及家屬沙眼的防治重要性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，盡量在疾病早期治愈；同時(shí)積極治療并發(fā)癥和堅(jiān)持用藥。

2、指導(dǎo)病人和家屬做好消毒隔離，接觸病人分泌物的物品，通常選用煮沸和75%酒精消毒方法。

3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不與他人共用毛巾、臉盆；不用手揉眼，防止交叉感染。

防治措施

1、沙眼

預(yù)防措施和重復(fù)治療應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。WHO提出了有效控制沙眼的四個(gè)要素：手術(shù)、抗生素、眼部清潔和環(huán)境改善。具體內(nèi)容如下

（1）手術(shù)矯正沙眼倒睫是最有效預(yù)防沙眼性盲的重要手段。

（2）抗生素治療顯著減少活動(dòng)性沙眼感染人群。

（3）增加洗面和清潔眼部次數(shù)可有效防治沙眼相互傳播。

（4）環(huán)境的改善，尤其水和衛(wèi)生條件的改善是預(yù)防沙眼長(zhǎng)期而艱巨的工作。

2、包涵體性結(jié)膜炎

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕人的衛(wèi)生知識(shí)特別是性知識(shí)的教育。高質(zhì)量的產(chǎn)前護(hù)理包括生殖道衣原體感染的檢測(cè)和治療是成功預(yù)防新生兒感染的關(guān)鍵。有效的預(yù)防藥物包括1%硝酸銀、0.5%紅霉素和2.5%聚烯吡酮碘。其中2.5%聚烯吡酮碘點(diǎn)眼效果最好、毒性最小。