脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見(jiàn)。10歲以下兒童尤為多見(jiàn)。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔(dān)1/6的承重。脛骨中下1/3處形態(tài)轉(zhuǎn)變，易于骨折，脛量上1/3骨折移位，易壓迫腘動(dòng)脈，造成小腿下段嚴(yán)重缺血壞疽。脛骨中1/3骨折淤血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮成壞疽。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，易引起骨折，延遲愈合。兒童有時(shí)也可見(jiàn)脛腓骨的“青枝骨折”。長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員也可見(jiàn)到腓骨的“疲勞性骨折”。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

脛腓骨骨折可分為三種類型。

1、單純骨折

包括斜形骨折、橫形骨折及螺旋骨折。

2、蝶形骨折

蝶形骨塊的大小和形狀有所不同，因扭轉(zhuǎn)應(yīng)力致成的蝶形骨折塊較長(zhǎng)，直接打擊的蝶形骨折塊可再有骨折線。

3、粉碎骨折

一處骨折粉碎，還有多段骨折。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、導(dǎo)致脛腓骨骨折的三種損傷形式

（1）超越骨自身能力的損傷即疲勞骨折（應(yīng)力骨折）。

（2）低能量暴力導(dǎo)致的較穩(wěn)定的小移位骨折。

（3）高能量暴力造成的嚴(yán)重軟組織合頁(yè)破壞、神經(jīng)血管損傷、粉碎骨折及骨缺損，這種高能量暴力常導(dǎo)致肢體多種組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，肢體存活困難。

2、不同外力作用造成不同類型的脛腓骨骨折

當(dāng)暴力以旋轉(zhuǎn)形式作用于脛骨時(shí)常形成螺旋形骨折，并由于外力的大小不同而造成不同的粉碎程度，例如滑雪時(shí)足固定而身體強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)時(shí)造成的螺旋形脛腓雙骨折。彎曲外力作用于小腿將造成短斜或橫形骨折，如外力較大使支點(diǎn)范圍增大時(shí)導(dǎo)致粉碎型骨折。當(dāng)外力大并且集中作用于較小范圍時(shí)常形成骨和周圍軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，例如重物直接砸于小腿上而形成的損傷。由于脛骨前方直接位于皮下易遭受外傷�，F(xiàn)代社會(huì)機(jī)械化程度增高，脛腓骨骨折發(fā)生率不斷增加。

癥狀

脛腓骨骨折臨床容易診斷，可表現(xiàn)為小腿疼痛、畸形、腫脹和短縮，不能站立行走。骨科診斷包括全面檢查整個(gè)肢體。日常生活中摔扭傷常造成簡(jiǎn)單骨折。嚴(yán)重暴力傷，如墜落傷，汽車撞傷，�？芍路鬯楣钦酆烷_(kāi)放骨折。對(duì)閉合的脛腓骨骨折患者，醫(yī)生一定詳細(xì)檢查患者足部血管搏動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生筋膜間隔綜合征的可能。

并發(fā)癥

1、骨折延遲愈合和不愈合

局部疼痛和反�；顒�(dòng)是骨折延遲愈合和不愈合病人的臨床癥狀。X線片上顯示骨折線清楚，無(wú)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線。在肥大型不愈合的患者6個(gè)月時(shí)X線片可顯示骨折端有硬化和骨痂生長(zhǎng)；在萎縮型則骨端骨質(zhì)減少無(wú)骨痂生長(zhǎng)。骨折延遲愈合和不愈合的原因很多，但主要決定骨折本身，例如高能量的骨折，有皮膚、軟組織缺損的開(kāi)放性骨折，有100%移位的骨折，這些骨折比低能量損傷造成的骨折更易形成延遲和不愈合。如果有感染發(fā)生，形成不愈合的可能性大。骨折端分離移位或有完整的腓骨均能阻礙負(fù)重時(shí)骨端接觸，可形成延遲或不愈合。不穩(wěn)定的內(nèi)或外固定使骨折端過(guò)量的活動(dòng)得不到控制，易形成延遲和不愈合。

脛骨骨折不愈合可分為生物性和力學(xué)性。對(duì)生物性不愈合患者可采用植骨、擴(kuò)髓、電刺激，軟組織或帶血管的組織轉(zhuǎn)移，或者按Ilizarov法進(jìn)行骨延長(zhǎng)再生骨。如果骨不愈合與開(kāi)放傷口有關(guān)，或者皮膚條件差，可行局部皮瓣或游離帶血管蒂的皮瓣移植促進(jìn)愈合。如果脛骨骨折纖維愈合對(duì)線、對(duì)位良好，通過(guò)骨折周圍植骨可有利于骨愈合。使用電刺激治療骨折延遲愈合，呈不愈合仍有爭(zhēng)議，目前電刺激僅用于有手術(shù)禁忌證的病人。有明確假關(guān)節(jié)及明折端有大于1cm間隙的病人不能使用電刺激。Basett等利用脈沖電磁場(chǎng)和直流電刺激及石膏外固定成功治療127例脛骨骨折不愈合病人。這種非創(chuàng)傷性的方法治療內(nèi)固定難以實(shí)施的感染性不愈合較為有效。

如果脛骨髓腔連續(xù)性存在，使用不植骨閉合擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)針?lè)椒ㄖ委煵挥�合取得滿意效果，如果行切開(kāi)復(fù)位打髓內(nèi)針則應(yīng)加自體松質(zhì)骨植骨，若有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定則使用靜力鎖定，否則使用動(dòng)力鎖定較好。Ilizarov的牽開(kāi)成骨理論和臨床經(jīng)驗(yàn)為治療不愈合提供了另一有價(jià)值的方法，特別是對(duì)骨缺損、感染及短縮方面的，使更多的肢體免遭截肢。盡管Ilizarov方法常常需較長(zhǎng)時(shí)間和費(fèi)用，而且醫(yī)生也需專用訓(xùn)練，但此法已成為治療脛骨骨折的一種有價(jià)值方法之一。

2、感染

脛骨骨髓炎及感染性不愈合是脛骨骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致截肢。感染易發(fā)生于下列情況：高能量損傷、有皮膚壞死的、開(kāi)放損傷或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后有皮膚缺損或皮瓣失敗。

治療感染性不愈合常需分步進(jìn)行，一般采用先使骨愈合再消除感染，有皮膚缺損的需以軟組織覆蓋。對(duì)于對(duì)線好的不愈合可采用后外側(cè)入路植骨以減少對(duì)不愈合處的干擾。使用外固定架能很好地固定骨折而且便于傷口觀察處理。在骨缺損或腔隙處放置抗生素鏈有幫助控制感染而且能為晚期自體植骨提供空間。

使用內(nèi)固定后感染者若內(nèi)固定仍穩(wěn)定，則可以保留內(nèi)固定物到骨愈合實(shí)現(xiàn)，然而去除內(nèi)固定同時(shí)切除壞死組織。如內(nèi)固定已失效則需盡早取出并使用外固定架固定骨折。

3、骨缺損

自體松質(zhì)骨植骨是治療骨缺損的有效方法，Harmon報(bào)告在脛骨特別是前方缺損的病人使用后外側(cè)入路植骨，植骨后脛腓骨之間能形成骨性連接。Ilizarov技術(shù)使用環(huán)形帶張力鋼針外固定架行骨延長(zhǎng)治療骨缺損被很多學(xué)者提倡。在此項(xiàng)技術(shù)中，遠(yuǎn)離骨缺損處干骺端行皮質(zhì)截骨，將一段骨逐漸向缺損處轉(zhuǎn)移，而新形成之骨缺損由新生骨充填。

4、畸形愈合

對(duì)于脛骨干畸形愈合需要手術(shù)矯正的標(biāo)準(zhǔn)至今尚無(wú)明確定義。有很多沒(méi)有解剖復(fù)位的骨折同樣獲得滿意功能恢復(fù)和外觀結(jié)果。沒(méi)有一個(gè)明確的移位比例來(lái)判斷畸形愈合。完全移位的骨折可以牢固愈合，對(duì)線良好無(wú)成角，肢體功能恢復(fù)佳，但肢體外觀有問(wèn)題，這種情況往往不需手術(shù)治療以獲得解剖復(fù)位。

脛骨骨折后短縮較為常見(jiàn)，特別在早期負(fù)重時(shí)，短縮后骨折端相接觸、加壓，促進(jìn)了骨折愈合。Samiento指出短縮在8mm內(nèi)不會(huì)造成功能妨礙，而＞2cm的短縮將使病人出現(xiàn)癥狀，常用穿矯形鞋，對(duì)側(cè)肢體短縮糾正。使用Ilizarov外固定架做肢體延長(zhǎng)，有取得良好結(jié)果的報(bào)道。

截骨、內(nèi)固定和植骨是治療造成功能障礙的畸形愈合的方法。加壓接骨板和髓內(nèi)針是最為常用的內(nèi)固定方法。

5、皮膚缺損

脛骨前內(nèi)側(cè)僅位于皮下，所以骨折往往造成皮膚損傷或缺損。首先應(yīng)對(duì)皮緣和骨折周圍軟組織清創(chuàng)。對(duì)Ⅱ度和Ⅲ度開(kāi)放性骨折，需要多次擴(kuò)創(chuàng)來(lái)確定失活壞死軟組織范圍，此時(shí)往往開(kāi)放傷口以便引流，3～5天后關(guān)閉傷口。常用皮膚移植、局部皮瓣或帶血管蒂游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，較少使用交腿皮瓣。在暴露脛骨上直接植皮很少成功。如果Ⅰ期使用內(nèi)固定穩(wěn)定骨折，則大于7～10天關(guān)閉傷口感染率較高。

6、血管損傷

高能量損傷所致粉碎、移位的開(kāi)放脛骨骨折、特別是近1/3處的脛骨骨折，常易造成血管損傷，這是由于在有脛骨近端脛前動(dòng)脈從后方穿過(guò)骨間膜。動(dòng)脈損傷常由于骨塊直接刺傷，或由于骨塊壓迫及軟組織腫脹阻塞血管。不可修復(fù)的動(dòng)脈損傷將導(dǎo)致在損傷平面水平的截肢。

7、筋膜間隔綜合征

筋膜間隔綜合征閉合骨折中前室筋膜間隔綜合征發(fā)生率較高，在開(kāi)放性骨折中也可發(fā)展成此癥。如懷疑有筋膜間隔綜合征的病人可使用壓力測(cè)定儀測(cè)量前室內(nèi)壓力，明確診斷后應(yīng)立即行筋膜減張術(shù),因?yàn)榧∪饨M織只能耐受6～8小時(shí)的缺血，減張要徹底，皮膚待Ⅱ期關(guān)閉，骨折則以外固定架或不擴(kuò)髓髓內(nèi)針固定。

后室發(fā)生筋膜間隔綜合征率比前室低，但后果同樣嚴(yán)重，特別是深后室。病人小腿后方劇痛，跖側(cè)感覺(jué)減弱，足趾跖屈力弱，被動(dòng)背伸疼痛加劇。后室的筋膜綜合征將造成足爪形畸形。后室壓力測(cè)量與前室相同，一旦確診后應(yīng)徹底減張，常使用內(nèi)側(cè)切口，切斷筋膜和間隔。

前外室筋膜間隔綜合征常與其他室同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)出現(xiàn)很少。對(duì)于筋膜間隔綜合征，最重要的是早期診斷和及時(shí)處理。

8、神經(jīng)損傷

在小腿由于創(chuàng)傷造成的原發(fā)神經(jīng)損傷不常見(jiàn)。高能量損傷造成的脛腓骨近端骨折伴有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形或直接暴力作用于腓骨頸可以損傷腓神經(jīng)。繼發(fā)的神經(jīng)損傷較為常見(jiàn)例嚴(yán)重軟組織腫脹，石膏壓迫腓骨頸部，應(yīng)認(rèn)真檢查脛后、腓深和腓淺神經(jīng)的功能，讓病人做主動(dòng)背伸和跖屈動(dòng)作，檢查第Ⅰ、Ⅱ趾間區(qū)域的皮膚感覺(jué)，骨折復(fù)位石膏固定時(shí)應(yīng)在腓骨頭頸部加軟墊以防腓總神經(jīng)受壓。石膏固定后48小時(shí)內(nèi)每隔4小時(shí)應(yīng)檢查足趾背伸和跖屈活動(dòng)，確定沒(méi)有石膏壓迫情況。神經(jīng)受壓1小時(shí)將出現(xiàn)功能障礙，但如及時(shí)解除壓迫則神經(jīng)功能可以恢復(fù)。神經(jīng)受壓6～12小時(shí)將出現(xiàn)永久性損害。當(dāng)懷疑有腓總神經(jīng)受壓時(shí)應(yīng)立即拆除石膏并在腓骨頸處加軟墊，如神經(jīng)功能已出現(xiàn)損害，則足踝應(yīng)以石膏后托固定維持中立位以等待神經(jīng)功能的恢復(fù)，6周后開(kāi)始定期行肌電圖檢查以明確神經(jīng)恢復(fù)情況，如10～12周內(nèi)無(wú)恢復(fù)跡象，例如Tinel征無(wú)變化，肌電圖無(wú)改變，則應(yīng)考慮行神經(jīng)探查和松解或切除腓骨頭以減壓。如果足背伸活動(dòng)完全喪失，行脛后肌前移能獲得滿意的功能恢復(fù)，而大多數(shù)病人可使用踝足肢具。

9、關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直

脛骨骨折后產(chǎn)生關(guān)節(jié)的骨性或纖維性強(qiáng)直較少見(jiàn)，但膝、踝及距下關(guān)節(jié)僵硬可見(jiàn)。關(guān)節(jié)僵直的病因有人認(rèn)為是由于固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。另外有人認(rèn)為是由于原始軟組織損傷或繼發(fā)感當(dāng)造成。往往上述病因共同作用，因?yàn)樵�始軟組織損傷重的或感染的需要更長(zhǎng)的關(guān)節(jié)固定時(shí)間。踝關(guān)節(jié)較膝關(guān)節(jié)更易強(qiáng)直。手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)就是讓病人盡早主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)防止其僵硬。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：除非涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨骨折后形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者少見(jiàn)。目前仍無(wú)法確定對(duì)線畸形與膝、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系。

10、反射性、交感性萎縮（Sudeck萎縮）

Sudeck萎縮多見(jiàn)于脛骨骨折后不能早期負(fù)重及石膏固定過(guò)長(zhǎng)的病人，這些病人往往骨折及軟組織損傷嚴(yán)重。其臨床表現(xiàn)為早期肢體腫脹、痛疼，后期發(fā)生肢體萎縮，X線表現(xiàn)為足和有脛骨遠(yuǎn)端斑點(diǎn)狀脫鈣。治療Sudeck萎縮的方法首先應(yīng)消除腫脹和疼痛，可采用彈力綁帶包扎肢體，間斷抬高患肢，肌肉主動(dòng)收縮的方法，隨后拄拐部分負(fù)重，用支具，矯正器來(lái)糾正足畸形，如馬蹄內(nèi)翻足。隨著負(fù)重逐漸增加，Sudeck萎縮現(xiàn)象逐步消失。早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及負(fù)重可以減少Sudeck萎縮的發(fā)生。

11、再骨折

再骨折發(fā)生于石膏固定過(guò)早拆除或過(guò)大應(yīng)力作用于脛骨強(qiáng)度未完全恢復(fù)的病人，常見(jiàn)于喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的年輕人。堅(jiān)強(qiáng)固定的接骨板下骨質(zhì)疏松是接骨板螺釘固定的并發(fā)癥，去除內(nèi)固定后9個(gè)月內(nèi)在此薄弱區(qū)域內(nèi)可發(fā)生再骨折，此外螺釘及釘孔可成為應(yīng)力集中點(diǎn)而造成再骨折，螺釘孔往往需要6個(gè)月的時(shí)間才能充填以正常骨。大多數(shù)再骨折可采用石膏外固定并早期負(fù)重，如果出現(xiàn)延遲愈合則需內(nèi)固定及植骨。

12、爪形趾畸形

后室肌肉缺血可以造成較嚴(yán)重的爪形趾畸形，脛骨前方的伸肌粘連一般不造成爪形趾畸形。無(wú)論治療方法如何，病人應(yīng)鼓勵(lì)伸屈足趾活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)也應(yīng)每日至少1次。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

由于脛腓骨位置表淺，一般診斷都不困難，�？稍谔弁础⒛[脹的局部捫出移位的骨斷端。重要的是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折并發(fā)的脛前后動(dòng)靜脈和腓總神經(jīng)的損傷。檢查時(shí)應(yīng)將足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、足部感覺(jué)、踝關(guān)節(jié)及拇趾能否背屈活動(dòng)做為常規(guī)記錄。對(duì)局部損傷比較嚴(yán)重的擠壓傷、開(kāi)放性骨折以及曾有較長(zhǎng)時(shí)間扎止血帶及包扎過(guò)緊的傷員，特別要注意觀察傷肢有無(wú)進(jìn)行性的腫脹，尤以肌肉豐富處為然，如已發(fā)生皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動(dòng)脈捫不出、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等，即是筋膜間隙綜合征的表現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)是緊急處理。

鑒別診斷

1、與骨樣骨瘤相鑒別

骨樣骨瘤雖有骨皮質(zhì)增厚及骨膜反應(yīng)，但有較典型之瘤巢。

2、與青枝骨折相鑒別

青枝骨折多發(fā)生于小孩，有確切外傷史。

3、與局部骨感染相鑒別

局部骨感染以骨膜反應(yīng)骨皮質(zhì)增厚為主，無(wú)骨小梁斷裂及骨皮質(zhì)切跡征，而臨床上皮溫較高。

4、與早期骨腫瘤相鑒別

早期骨腫瘤以花邊樣或蔥皮樣骨膜反應(yīng)為主，逐漸出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、瘤骨及軟組織腫塊等。

治療

（一）治療

對(duì)于閉合脛骨骨折的治療有下列方法：①閉合復(fù)位以石膏、支具等制動(dòng)；②外固定架固定；③切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；④閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定。

對(duì)于開(kāi)放性骨折，選用上述4種方法之一固定骨折，開(kāi)放傷口則遵循下面原則：徹底反復(fù)清創(chuàng)，合理應(yīng)用抗生素，早期關(guān)閉傷口（包括使用肌瓣及游離皮瓣），早期植骨治療。

1、非手術(shù)治療

對(duì)于低能量造成的移位小的簡(jiǎn)單脛腓骨骨折，非手術(shù)閉合復(fù)位使用石膏外固定能有效地治愈骨折。

（1）閉合復(fù)位時(shí)患者屈膝90°將小腿懸垂于桌旁以放松腓腸肌并利用重力作牽引力。此外也可屈膝位行縱向牽引復(fù)位。通過(guò)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比調(diào)整旋轉(zhuǎn)畸形，也可以比較髂前上棘至第Ⅰ、Ⅱ趾間連線與髕骨的關(guān)系判斷是否有旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻畸形。將內(nèi)外踝、跟骨、腓骨頭等骨突部位以軟棉墊襯墊后，術(shù)者維持復(fù)位，助手將石膏纏放于患肢上，在石膏未干前應(yīng)充分塑形，特別是跟腱，足弓部位�；贾�膝關(guān)節(jié)固定在5°屈曲的功能位。

（2）如果正側(cè)位X線片證實(shí)有成角畸形時(shí)，有時(shí)可應(yīng)用石膏楔形矯正方法糾正，即在成角畸形凹面處切開(kāi)石膏，將其撐開(kāi)后夾以木塊等矯正畸形，或在成角的凸面楔形切除石膏再將遠(yuǎn)近端合攏以消除畸形。撐開(kāi)或楔形切除角度一般不大于10°。此2種方法前者應(yīng)注意防止骨折分離移位，后者應(yīng)注意防止皮膚受壓壞死。

（3）為糾正短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，可將骨折遠(yuǎn)近端橫形打入克氏針，用這些針進(jìn)行復(fù)位并將其同管形石膏固定在一起以維持復(fù)位。

（4）石膏固定小腿骨折后應(yīng)向病人詳細(xì)說(shuō)明石膏固定注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人抬高患肢，主動(dòng)活動(dòng)足趾，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。應(yīng)提醒病人如果出現(xiàn)患肢疼痛加劇，足趾麻木征象應(yīng)立即去醫(yī)院看醫(yī)生，以防止出現(xiàn)患肢的筋膜間隔區(qū)綜合征。病人3～4周內(nèi)應(yīng)每周復(fù)查X線片了解骨折的復(fù)位情況，如果石膏因肢體消腫而松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。

（5）牽引法治療脛腓骨骨折使骨折端分離，病人需臥床不能早期活動(dòng)，所以牽引治療已很少臨床使用，它僅作為一種臨時(shí)的治療措施，例如當(dāng)患者皮膚條件不好時(shí)，在等待最終治療方法時(shí)可使用跟骨牽引。目前更趨向于使用外固定架臨時(shí)固定骨折。

2、外固定架治療脛腓骨骨折

外固定架在治療脛骨骨折中較為常用，特別是開(kāi)放性骨折。

（1）DavidSisk提出的外固定架的適應(yīng)證

①Ⅱ或Ⅲ度（Gustilo分類）開(kāi)放性骨折損傷。

②骨折伴肢體嚴(yán)重?zé)齻��?/p>

③骨折后需進(jìn)一步行交腿皮瓣、游離皮瓣和其他重建過(guò)程。

④骨折后有嚴(yán)重骨缺損或需維持肢體長(zhǎng)度。

⑤肢體延長(zhǎng)。

⑥關(guān)節(jié)融合。

⑦骨折后有或懷疑有或骨折不愈合。

（2）FredBehrens指出外固定架的優(yōu)越性

①可在遠(yuǎn)離損傷、骨病或畸形的局部固定骨折。

②Ⅰ期或Ⅱ期均可較易接近傷口。

③對(duì)各種骨或軟組織損傷，包括多個(gè)鄰近肢體的固定能顯示較大靈活性。

④安裝外固定架后可進(jìn)行對(duì)骨折固定對(duì)位對(duì)線、長(zhǎng)度及力學(xué)特性的調(diào)節(jié)。

⑤可同時(shí)和/或隨后進(jìn)行內(nèi)固定。

⑥對(duì)鄰近關(guān)節(jié)影響小。

⑦可早期使肢體或病人活動(dòng)，包括完全負(fù)重。

（3）DavidSisk總結(jié)外固定架的主要并發(fā)癥

①針道感染。

②穿針造成神經(jīng)、血管損傷。

③穿針造成肌肉、肌腱損傷。

④可形成骨折的延遲或不愈合。

⑤筋膜間隔區(qū)綜合征。

⑥再骨折。

⑦因針道感染而使骨固定困難。

（4）外固定架使用后再用其他固定

對(duì)骨折伴嚴(yán)重軟組織損傷的病人使用外固定架固定，當(dāng)軟組織愈合后，醫(yī)生面臨2種選擇，是繼續(xù)使用外固定架直至骨愈合后拆除，還有隨后更換成內(nèi)固定。

①對(duì)于前種選擇具有下列優(yōu)點(diǎn)：不需要二次手術(shù)；感染危險(xiǎn)��；不需要麻醉而拆除外固定。缺點(diǎn)是：病人需要較長(zhǎng)時(shí)間佩戴笨重的外固定架；有骨折延遲或不愈合的可能；固定鋼針?biāo)蓜?dòng)和針道感染。

②對(duì)于后種選擇其優(yōu)點(diǎn)：較短時(shí)間佩戴外固定架；能較早的實(shí)現(xiàn)骨愈合；骨折假關(guān)節(jié)形成可能性小。缺點(diǎn)是：內(nèi)固定后有骨髓炎的可能；需再次手術(shù)及拆除內(nèi)固定。

拆除外固定后行接骨板內(nèi)固定可同時(shí)對(duì)骨缺損病人行植骨術(shù)。另外關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需接骨板固定來(lái)達(dá)到解剖復(fù)位的要求。接骨板固定更傾向于在軟組織覆蓋好的上肢進(jìn)行。

（5）外固定后植骨

骨折使用外固定架后植骨有2個(gè)目的，促進(jìn)骨折延遲或停止骨愈合的骨折發(fā)生愈合和加速骨早期愈合。

（6）針道感染和鋼針?biāo)蓜?dòng)

固定針道感染和松動(dòng)是外固定架使用中最常遇到的問(wèn)題。Green將針道感染分為輕型和重型2種。重型者表現(xiàn)為針道附近有紅腫、疼痛，并有分泌物沿針道流出。上述癥狀較輕者稱為輕型。外固定架使用時(shí)間愈長(zhǎng)，針道感染及頑固化膿的危險(xiǎn)性愈大。輕型針道感染者可自愈或通過(guò)加強(qiáng)鋼針護(hù)理治愈，針道護(hù)理措施包括：穿針時(shí)皮膚應(yīng)切開(kāi)1cm左右，每日清潔針眼周圍皮膚，及時(shí)清除針眼上的疤痂，針眼以無(wú)菌敷料覆蓋。重型針道感染病人需住院治療，合理使用抗生素、擴(kuò)創(chuàng)、開(kāi)放引流和刮除壞死物等。雖然針道有分沁物及針周圍有環(huán)形死骨常見(jiàn)，但感染擴(kuò)散不常見(jiàn)。鋼針?biāo)蓜?dòng)，特別是松動(dòng)并伴有慢性針道膿性分泌物者，需及時(shí)拔除并更換新針。針?biāo)蓜?dòng)并不是更換為內(nèi)固定指征。X線顯示鋼針?biāo)蓜?dòng)已經(jīng)是晚期，持續(xù)針眼分泌物的出現(xiàn)意味著鋼針?biāo)蓜?dòng)，需盡早處理，這樣可使外固定架保留較長(zhǎng)時(shí)間直至骨折愈合。

（7）用外固定架對(duì)骨折端加壓固定

加壓固定骨折端可以增加固定的牢固性，加壓后骨折對(duì)抗扭轉(zhuǎn)及抗側(cè)方彎曲能力比不加壓增大。

（8）去除外固定的時(shí)間

除非行Ⅱ期骨折內(nèi)固定或使用功能支具，外固定架的去除條件是骨折獲得牢固愈合。通常對(duì)骨折愈合的判斷是基于X線片，但由于X線片的閱讀水平不同，使得外固定架的安置時(shí)間可有很大不同。另外還可以用應(yīng)變測(cè)量?jī)x來(lái)判斷骨折愈合的情況從而指導(dǎo)拆除外固定架，該儀器安裝在外固定架上，通過(guò)測(cè)量骨折端的活動(dòng)度來(lái)做出判斷。

3、髓內(nèi)針治療脛腓骨骨折

髓內(nèi)針治療脛骨骨折的魅力在于它能采用閉合技術(shù)，保護(hù)了脛骨的軟組織合頁(yè)，以及操作簡(jiǎn)單并能使病人早期活動(dòng)和負(fù)重。

（1）髓內(nèi)針適應(yīng)證

由于髓內(nèi)針及其器械的不斷改進(jìn)，治療骨折的適應(yīng)證越來(lái)越擴(kuò)大。髓內(nèi)針可適用于骨干全長(zhǎng)。使用髓內(nèi)針的適應(yīng)證為

①脛骨非感染性骨折不愈合。

②脛骨的病理骨折。

③閉合的有移位的脛骨骨折。

④腓骨完整的脛骨骨折。

⑤開(kāi)放的脛骨骨折。

⑥需要延長(zhǎng)肢體，糾正短縮、旋轉(zhuǎn)、成角等畸形愈合的截骨后固定。

（2）髓內(nèi)針的禁忌證

①感染性骨折不愈合。

②近端1/4脛骨骨折。

③GustiloⅢ度開(kāi)放性骨折。

對(duì)開(kāi)放性骨折的髓內(nèi)針固定是有異議的。在使用擴(kuò)髓髓內(nèi)針時(shí)，因擴(kuò)髓而使本來(lái)就受損的骨內(nèi)膜血液循環(huán)進(jìn)一步破壞，增加了形成死骨的機(jī)會(huì)，使得骨不愈合率和感染率增高。此外，由于開(kāi)放性骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、缺損，污染較重，故使用擴(kuò)髓髓內(nèi)針感染的危險(xiǎn)較大。在Ⅲ度開(kāi)放性骨折中，更多人主張使用外固定架固定骨折。開(kāi)放性骨折做髓內(nèi)針手術(shù)的時(shí)間，取決于病人受傷機(jī)制、軟組織損傷情況、傷口污染程度和病人一般狀況。一期進(jìn)行髓內(nèi)針固定只適用于傷口污染輕微，清創(chuàng)后仍然有較好軟組織條件的病人，否則應(yīng)待有較好軟組織條件、無(wú)壞死組織和感染發(fā)生時(shí)進(jìn)行。此間可使用石膏托或外固定架臨時(shí)固定。

（3）髓內(nèi)針的臨床應(yīng)用

做完髓內(nèi)針手術(shù)的病人無(wú)需再使用牽引和外固定，鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后即刻就可以進(jìn)行。對(duì)于橫斷的穩(wěn)定骨折，術(shù)后1～2周即可完全負(fù)重。粉碎骨折的病人術(shù)后即可部分負(fù)重，但完全負(fù)重應(yīng)待復(fù)查X線片，有明確骨痂形成時(shí)方可進(jìn)行，一般為6～8周。在靜力鎖定的病人，若8～10周仍無(wú)明顯骨痂形成，可將離骨折端最遠(yuǎn)一側(cè)的鎖定螺釘拆除而將其動(dòng)力化，隨著活動(dòng)和負(fù)重，骨折處可產(chǎn)生不斷加壓，促進(jìn)骨愈合的實(shí)現(xiàn)。髓內(nèi)針可于術(shù)后1～1.5年，骨堅(jiān)強(qiáng)愈合后拔除。

（4）使用髓內(nèi)針的并發(fā)癥

包括感染、筋膜間隔綜合征、骨折延遲或不愈合、鎖定螺釘及針折斷及畸形愈合等。對(duì)于閉合骨折，使用髓內(nèi)針內(nèi)固定與其他內(nèi)固定方法感染率并無(wú)明顯差異。對(duì)于開(kāi)放性骨折，以往認(rèn)為是使用髓內(nèi)針的禁忌證，特別是擴(kuò)髓腔，其感染率可達(dá)24%。近年來(lái)由于使用不擴(kuò)髓的治療技術(shù)，其效果與外固定架治療開(kāi)放性骨折相同。而且病人更易接受，同時(shí)也便于醫(yī)生對(duì)軟組織的進(jìn)一步處理。Ⅰ度和閉合小腿骨折，其筋膜間隔區(qū)綜合征的發(fā)生率為1%。擴(kuò)髓及打入髓內(nèi)針使小腿的間隔壓力均有所增加，但術(shù)后24～36小時(shí)即恢復(fù)正常。不論急診行手術(shù)，還是傷后二期手術(shù)，這一現(xiàn)象均不改變。使用壓力測(cè)定儀可以在臨床出現(xiàn)癥狀之前，發(fā)現(xiàn)筋膜間隔綜合征，此時(shí)應(yīng)積極行筋膜切開(kāi)術(shù)，防止發(fā)生筋膜間隔綜合征。

4、接骨板螺絲釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折

隨著對(duì)骨折周圍軟組織更加重視以及對(duì)內(nèi)植物特性的深入研究，接骨板螺釘固定骨折趨向于有限地顯露骨折而間接復(fù)位，盡量地減少緊密接觸骨而造成的壞死以及促進(jìn)骨痂形成。

脛骨遠(yuǎn)近干骺端部以及涉及膝、踝關(guān)節(jié)內(nèi)有移位的骨折，大多數(shù)學(xué)者主張使用加壓接骨板和螺釘做內(nèi)固定。此外糾正畸形愈合及治療不愈合也是使用接骨板螺釘?shù)倪m應(yīng)證。對(duì)脛骨骨折行接骨板螺釘內(nèi)固定可選用前外側(cè)切口。

脛骨骨折行切開(kāi)復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定的缺點(diǎn)一般認(rèn)為有皮膚易壞死從而形成傷口感染，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間地限制負(fù)重。

5、小腿開(kāi)放性骨折的治療

小腿是最易形成開(kāi)放性骨折的部位之一，如何治療小腿開(kāi)放性骨折，是骨科醫(yī)生日常工作中經(jīng)常面臨的問(wèn)題。骨折治療應(yīng)考慮到原始損傷，軟組織情況，對(duì)骨折將采用何種固定方式。治療開(kāi)放性骨折包括下列5項(xiàng)原則：第一，多次徹底清創(chuàng)和充分灌洗以稀釋細(xì)菌濃度，切除可作為細(xì)菌繁殖培養(yǎng)基的壞死組織。第二，盡量減少進(jìn)一步地破壞軟組織而對(duì)骨折進(jìn)行固定，為軟組織修復(fù)提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。第三，合理應(yīng)用抗生素。第四，盡可能地在4～7天內(nèi)以各種方法關(guān)閉傷口，皮膚覆蓋的完整對(duì)防止細(xì)菌污染有重要作用。第五，早期功能恢復(fù)及早期植骨以延長(zhǎng)內(nèi)、外固定物的疲勞壽命。

（1）清創(chuàng)

徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的最主要的步驟。在伴有嚴(yán)重的軟組織損傷的Ⅱ型和Ⅲ型開(kāi)放性骨折中，由于一次不能完全區(qū)別出壞死失活的組織，故一次清創(chuàng)不能完全清除所有的壞死和失活組織，需要在以后的48～72小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次清創(chuàng)才能得到一個(gè)干凈的創(chuàng)面，所以反復(fù)徹底的清創(chuàng)是預(yù)防傷口感染的首要的和最根本的方法。

（2）傷口閉合

早期閉合傷口的方法很多，包括植皮術(shù)，局部轉(zhuǎn)移皮瓣，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及游離血管蒂皮瓣。

對(duì)閉合傷口的時(shí)間過(guò)去曾強(qiáng)調(diào)所有開(kāi)放性骨折都應(yīng)力爭(zhēng)Ⅰ期閉合傷口，目前認(rèn)為對(duì)Ⅰ度和部分Ⅱ度開(kāi)放性骨折，軟組織損傷輕，污染不重，應(yīng)力爭(zhēng)Ⅰ期關(guān)閉傷口。在伴有嚴(yán)重的軟組織損傷的Ⅲ型和一部分Ⅱ型開(kāi)放性骨折中，延遲一期閉合傷口有其明顯的優(yōu)越性，在此過(guò)程中，傷口應(yīng)保持濕潤(rùn)并用無(wú)菌敷料或人工皮覆蓋傷口。

（3）開(kāi)放骨折的固定

使用外固定架對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折固定，對(duì)已損傷的軟組織干擾和損傷小，操作方便，易于傷口處理，其穩(wěn)定性又可通過(guò)使用方法不同而可以調(diào)節(jié)，是治療Ⅲ度開(kāi)放小腿骨折的首選方法。非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)針在開(kāi)放性骨折治療中取得很好效果。在Ⅰ、Ⅱ型開(kāi)放性骨折中使用不擴(kuò)髓內(nèi)鎖髓內(nèi)針取得了與其他固定方法相近的感染率，但其畸形愈合，不愈合的發(fā)生率卻很低，便于軟組織的處理和早期植骨，且易于被患者接受。

接骨板螺釘固定主要應(yīng)用于Ⅰ、Ⅱ型和關(guān)節(jié)內(nèi)的開(kāi)放性骨折中。行接骨板螺釘固定的骨折局部操作是有限的，接骨板螺釘固定確實(shí)，對(duì)位準(zhǔn)確。在治療脛骨開(kāi)放性骨折時(shí)，接骨板常置于脛骨外側(cè)，該局部有充分的軟組織覆蓋接骨板。但是接骨板螺釘固定骨折加重了骨折部位軟組織的破壞。

綜合開(kāi)放性骨折內(nèi)固定方法，在過(guò)去Ⅰ型開(kāi)放性骨折使用髓內(nèi)針和接骨板螺釘，Ⅱ型開(kāi)放性骨折中主要使用接骨板螺釘固定，髓內(nèi)針較Ⅰ型開(kāi)放性骨折使用少，Ⅲ型開(kāi)放性骨折中主要使用外固定架，接骨板螺釘使用較Ⅱ型開(kāi)放性骨折有減少，很少使用髓內(nèi)針。但近年，這種狀況發(fā)生了變化，在Ⅰ、Ⅱ型開(kāi)放性骨折中使用髓內(nèi)針固定取得了與接骨板螺釘固定相似的感染率，在Ⅲ型開(kāi)放性骨折中使用內(nèi)鎖髓內(nèi)針固定有逐漸增多的趨勢(shì)，一期應(yīng)用非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)針有可能與外固定架一樣成為治療Ⅲ型開(kāi)放性骨折的方法之一。

（4）應(yīng)用抗生素

抗生素的使用極大地降低了開(kāi)放性骨折的感染率。早期使用廣譜抗生素3～5天是在開(kāi)放性骨折中使用抗生素的原則。在開(kāi)放性骨折病人就診時(shí)，大約70%的傷口已經(jīng)受到污染，在過(guò)去致病菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，而現(xiàn)在致病菌主要是革蘭陰性菌，在細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告前，不能確定傷口污染的具體細(xì)菌，故應(yīng)使用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果得出后，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整使用抗生素。

（二）預(yù)后

脛骨由于血運(yùn)、軟組織少等原因，骨折可能延遲愈合或不愈合，開(kāi)放性骨折有術(shù)后感染可能，脛骨骨髓炎及感染性不愈合是脛骨骨折最為嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致截肢。

日常護(hù)理

1、護(hù)理措施

（1）常規(guī)護(hù)理

①心理護(hù)理：多與病人溝通，了解病人的思想情況，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

②活動(dòng)指導(dǎo)：固定期間做靜止位肌肉收縮鍛煉，外固定解除后逐步開(kāi)始功能鍛煉。

③其他：有效固定隨時(shí)調(diào)整外固定的松緊，避免由于傷肢腫脹后外固定過(guò)緊，造成壓迫。

（2）疾病的護(hù)理

①保持環(huán)境安靜、舒適。

②抬高患肢減輕腫脹。

③查明疼痛原因后可遵醫(yī)囑給予止痛劑。

④告知患者如有感覺(jué)麻木、患肢憋脹等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生、護(hù)士。

⑤指導(dǎo)患者配合醫(yī)生進(jìn)行功能鍛煉。

（3）病情觀察

①密切觀察生命體征，如發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理，嚴(yán)密觀察患肢末梢血循環(huán)情況。

②骨牽引針眼處每日換藥，保持床單清潔。

③及時(shí)給予生活上的照顧，解決病人的困難。

④有較大張力性水泡形成時(shí)，應(yīng)穿刺抽出液體以促進(jìn)吸收。

（4）骨筋膜室綜合征的觀察及處理

①觀察：密切觀察患肢末梢血液循環(huán)，腫脹情況，局部皮膚有無(wú)張力性水泡。

②處理：立即切開(kāi)減壓。

③合并血管、神經(jīng)的損傷盡早手術(shù)治療。

④失血性休克，按失血性休克處理。

2、健康教育

傷后早期可進(jìn)行髖骨的被動(dòng)活動(dòng)及跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)，外固定去除后，充分練習(xí)各關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步下地行走。嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉。

防治措施

預(yù)防直接或間接暴力可減少發(fā)病率。若發(fā)生骨折，應(yīng)針對(duì)不同骨折部位積極預(yù)防不同的并發(fā)癥，防止缺血，壞疽，影響功能。