造影劑腎�。╮adiographiccontrastnephropathy），又稱對(duì)比劑腎病，指血管內(nèi)注射碘造影劑后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的急性腎損傷，并排除其他病因引起的腎損傷，一般量化的標(biāo)準(zhǔn)為血清肌酐（SCr）升高44.2～88.4μmol/L（0.5～1mg/dl）或較基礎(chǔ)值升高25%～50%。由于SCr水平會(huì)受到腎內(nèi)和腎外多種因素（如年齡、性別、肌肉體積、藥物干擾、機(jī)體高分解代謝狀態(tài)等）的影響，因此有學(xué)者提出，應(yīng)用估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）或胱抑素C的變化作為CIN的定義指標(biāo)可能更為精確和敏感，也有學(xué)者通過尿液蛋白質(zhì)組學(xué)來研究造影后特異的尿液標(biāo)志物，以期早期診斷CIN。但是，造影后SCr的升高仍是目前臨床上公認(rèn)的CIN診斷指標(biāo)。

流行病學(xué)

隨著影像學(xué)和介入診治技術(shù)的迅速發(fā)展，造影劑的應(yīng)用越來越廣泛，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性急性腎損傷的第三大常見原因。CIN發(fā)病率在普通人群中為0.6%～2.3%，但在伴有腎功能減退及其他危險(xiǎn)因素的患者發(fā)病率明顯增加，可高達(dá)25%～60%。CIN不是一個(gè)良性的疾病，可顯著降低心臟介入和手術(shù)的生存率。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、慢性腎臟病

eGFR＜60ml/（min·1.73m²）的患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，即慢性腎臟�。–KD）3期及更嚴(yán)重階段是CIN的危險(xiǎn)因素，且CKD患者CIN的發(fā)病率與造影前腎功能損傷程度密切相關(guān)。

2、糖尿病

糖尿病尤其是合并CKD時(shí)，造影后CIN的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。糖尿病合并CKD患者比患有相同腎功能水平CKD而不合并糖尿病患者的CIN危險(xiǎn)更高，主要原因是前者多合并高血壓、代謝綜合征、多支冠狀動(dòng)脈病變等。據(jù)報(bào)道，糖尿病病史超過10年、年齡50歲以上、合并血管病變和eGFR＜60ml/（min·1.73m²）的患者，接受造影劑后CIN發(fā)病率幾乎達(dá)100%。eGFR＞60ml/（min·1.73m²）的糖尿病患者CIN的危險(xiǎn)性是否增加尚有爭(zhēng)論。

3、高齡

老年人尤其是年齡≥70歲。

4、心力衰竭

心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)或左心室射血分?jǐn)?shù)減少（EF＜40%）是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

5、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

幾項(xiàng)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影患者中進(jìn)行的大規(guī)模研究顯示，CIN的發(fā)病與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)，如圍手術(shù)期低血壓和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵。低血壓增加了腎缺血的風(fēng)險(xiǎn)，而使用動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）本身表明已經(jīng)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使用IABP還可能使主動(dòng)脈斑塊處動(dòng)脈粥樣硬化血栓脫落，造成腎損傷。

6、腎毒性藥物

同時(shí)使用腎毒性藥物時(shí)發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括大劑量或長期應(yīng)用利尿藥、非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B等。

7、造影劑因素

（1）造影劑用量

多項(xiàng)研究證實(shí)，造影劑用量是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在高�；颊呤褂�100ml以上的造影劑，CIN發(fā)病率升高。

（2）造影劑種類

目前臨床所用的造影劑大多為含碘的有機(jī)造影劑，按其分子結(jié)構(gòu)分為離子型和非離子型兩大類，根據(jù)其滲透壓的不同則可分為高滲、低滲和等滲造影劑三大類。高滲造影劑的代表性藥物為離子型有機(jī)碘造影劑泛影葡胺，其滲透壓為血漿滲透壓的5～7倍；低滲造影劑的滲透壓約為血漿滲透壓的2倍，所謂低滲只是相對(duì)于高滲而言，代表性藥物為非離子型單體如碘海醇（歐乃派克）；等滲造影劑與血漿等滲，代表性藥物為非離子型二聚體有機(jī)碘造影劑碘克沙醇（威視派克）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已明確低滲非離子造影劑較高滲離子型造影劑安全，但等滲造影劑是否優(yōu)于低滲造影劑尚有爭(zhēng)議，在高危患者等滲造影劑的腎毒性可能較小。

8、其他

兩次造影劑應(yīng)用的間隔時(shí)間過短、動(dòng)脈注射造影劑也可能增加CIN風(fēng)險(xiǎn)。

有研究者利用相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)模型對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，分值越高者CIN的風(fēng)險(xiǎn)越高，需要透析的危險(xiǎn)度也越大。這一方法直觀簡(jiǎn)便，為CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了切實(shí)可行的方法。PCI術(shù)后CIN危險(xiǎn)評(píng)估：

（1）低血壓：5分。

（2）主動(dòng)脈球囊反搏：5分。

（3）充血性心衰：5分。

（4）年齡＞75歲：4分。

（5）貧血：3分。

（6）糖尿�。�3分。

（7）造影劑劑量：1分（每100ml）。

（二）發(fā)病機(jī)制

造影劑腎病的發(fā)病涉及多種機(jī)制，目前認(rèn)為主要與以下機(jī)制有關(guān)。

1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化

造影劑對(duì)腎血流的影響呈雙相反應(yīng)，用藥早期表現(xiàn)為短時(shí)間的腎血管擴(kuò)張，繼而持續(xù)強(qiáng)烈的腎血管收縮，導(dǎo)致腎內(nèi)血流重新分配，髓質(zhì)缺血，其機(jī)制可能與血管收縮因子（腺苷、鈣離子、內(nèi)皮素等）及舒張因子（一氧化氮、前列腺素等）比例失調(diào)有關(guān)。

2、對(duì)腎小管的直接腎毒性

造影劑可損傷腎小管細(xì)胞線粒體膜，干擾細(xì)胞的氧代謝，從而造成細(xì)胞損傷，病理上表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變和間質(zhì)水腫。另外，造影劑能使尿酸、草酸鹽、Tamm-Horsfall蛋白等排泄增加，加上造影劑高滲造成的脫水，導(dǎo)致了腎小管的阻塞。

3、其他

（1）氧自由基損傷

造影劑可使腎小管上皮細(xì)胞中的氧自由基產(chǎn)生增加，降低抗其氧化酶能力，從而引起腎小管細(xì)胞損傷。予急性脫水小鼠注射泛影葡胺后，其腎皮質(zhì)過氧化氫酶、超氧化物歧化酶活性顯著下降，脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)物顯著升高；事先給予大劑量抗氧化劑則能減輕腎皮質(zhì)的氧化應(yīng)激和腎損傷。

（2）免疫機(jī)制

造影劑可以引起過敏反應(yīng)，包括過敏性休克和死亡。給兔注射造影劑可引起組胺釋放、補(bǔ)體下降。有報(bào)道使用造影劑發(fā)生AKI的患者血中可檢測(cè)出IgM抗體，均提示可能有免疫因素參與CIN的發(fā)生。

癥狀

典型的臨床表現(xiàn)為Scr升高，輕者可無任何癥狀。Scr升高多見于造影后24～48小時(shí)內(nèi)，3～5天達(dá)高峰，可有少量蛋白尿、血尿、管型尿，尿酶增高，尿濃縮功能下降。多于第7～10天Scr逐步恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。其中20%的病例可出現(xiàn)一過性少尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)無尿，甚至需要透析治療。不可逆腎衰竭較少見，主要見于高齡、原有CKD患者，可遺留慢性腎功能減退。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查

可見尿中出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞管型，為非特異性，與腎功能改變不相關(guān)。尿酸鹽結(jié)晶常見，偶可見枸櫞酸鈣結(jié)晶。一般有一過性蛋白尿，大量蛋白尿不常見。有急性腎小管壞死的大多數(shù)患者，尿鈉排出往往超過40mmol/L，鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）大于1%；但有1/3急性腎衰竭者，尿鈉排出低于20mmol/L，少尿者鈉排泄分?jǐn)?shù)小于1%。

2、腎小管功能檢查

（1）酚紅排泄試驗(yàn)及莫氏試驗(yàn)：酚紅排泄試驗(yàn)（PSP）反映近曲小管功能，PSP結(jié)果降低提示造影劑對(duì)近曲小管損害；莫氏試驗(yàn)異常則提示有遠(yuǎn)曲小管損害。

（2）尿酶：N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一種溶酶體酶。NAG活性增高說明造影劑造成腎損害。

（3）尿系列微量蛋白測(cè)定：尿α₁-MG、β₂-MG升高，尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）升高。

（4）尿滲透濃度：尿滲透濃度降低為300～400mmol/L，少尿期低尿鈉或鈉濾過分?jǐn)?shù)降低。

3、腎小球功能檢查

血液尿素氨、血清肌酐、血尿酸均可升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。

4、腎活檢

如有腎小管細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞、上皮細(xì)胞變性壞死等改變，有助于本病診斷。

診斷要點(diǎn)

臨床上有應(yīng)用造影劑史，24～48小時(shí)內(nèi)Scr升高，伴有少量蛋白尿、血尿、管型尿，在除外其他引起急性腎損傷的病因（如脫水、心衰、外科大手術(shù)、應(yīng)用腎毒性藥物等）后可診斷CIN。一些尿液生物標(biāo)志物如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、IL-18、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等可先于Scr出現(xiàn)異常，為早期診斷CIN提供了重要參考。

鑒別診斷

CIN須與膽固醇栓塞引起的急性腎損傷相鑒別。膽固醇栓塞多發(fā)生于有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，常見誘因?yàn)橥饪剖中g(shù)、血管造影及介入治療、應(yīng)用抗凝藥或溶栓藥物。急性型者在接受造影劑后可出現(xiàn)血管栓塞的癥狀和體征（如下肢疼痛、肢體麻木、下肢皮膚網(wǎng)狀青斑），外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，腎活檢顯示有特征性的膽固醇栓子�；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓、少尿甚至由于多臟器梗死而死亡。慢性型者通常表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能減退，并發(fā)展為不可逆性腎衰竭。

治療

（一）治療

輕度CIN一般僅需對(duì)癥處理，補(bǔ)液擴(kuò)容，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，但必須防止原有心功能不全患者的容量超負(fù)荷，并密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。停用腎毒性藥物。CIN多表現(xiàn)為非少尿型急性腎損傷，呋塞米、甘露醇等利尿藥可造成循環(huán)血量不足，從而加重腎缺血，故不主張使用利尿藥作為治療CIN的方法。腎功能損傷嚴(yán)重者需透析治療，其中部分患者需永久依靠透析治療。

（二）預(yù)后

停用造影劑后多數(shù)患者病變是可逆的，若能及時(shí)對(duì)癥治療，預(yù)后尚好，部分臨床綜合征可自發(fā)緩解，但如未能及時(shí)確定并停藥，治療不及時(shí)則腎功能可持續(xù)惡化，可產(chǎn)生急性腎小管壞死。

日常護(hù)理

1、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確判斷。

2、向患者講明飲水的必要性和重要性，術(shù)后4h內(nèi)飲水進(jìn)食不超過2000ml。

3、監(jiān)測(cè)血壓，保護(hù)腎功能。

4、控制誘因，監(jiān)測(cè)血糖。

防治措施

1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

首先要嚴(yán)格掌握造影指征，對(duì)高�；颊呖紤]以無須碘造影劑的檢查（如MRI、超聲波、核素或超聲血管造影等）替代。當(dāng)決定行造影檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估CIN的危險(xiǎn)因素，并盡可能在造影前加以糾正。

2、靜脈補(bǔ)液（水化）

靜脈水化的預(yù)防作用可能在于它能對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減輕管-球反饋，降低造影劑在血液中的濃度從而減輕腎臟血管的收縮，增加尿量減輕腎小管的阻塞等。靜脈水化的標(biāo)準(zhǔn)方案是在造影前12小時(shí)開始，靜脈滴注生理鹽水1ml/（kg·h），直至使用造影劑后12小時(shí)。對(duì)于門診患者，可于造影前多飲水，造影后予0.9%的氯化鈉溶液靜滴，對(duì)CIN也有預(yù)防作用。

3、選擇理想造影劑種類，減少造影劑劑量

對(duì)于eGFR＜60ml/（min·1.73m²）患者的造影劑用量應(yīng)＜100ml，并盡可能選擇低滲或等滲性造影劑。

4、藥物預(yù)防

除了靜脈水化，并沒有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)任何一個(gè)藥物可以降低CIN的發(fā)病率。

（1）腺苷拮抗藥

腺苷是重要的血管收縮藥，能夠減少腎血流量，增加氧自由基的產(chǎn)生。造影劑刺激腎內(nèi)腺苷分泌，后者與腺苷受體結(jié)合，導(dǎo)致血管收縮。因此，理論上茶堿/氨茶堿等腺苷拮抗藥可以阻斷造影劑的這一不良作用，減少CIN的發(fā)生，但仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

（2）非諾多泮

非諾多泮是選擇性多巴胺-1受體（DA₁）激動(dòng)藥，可導(dǎo)致全身、外周及腎動(dòng)脈擴(kuò)張，在血壓下降的同時(shí)能夠維持腎血流量及腎小球?yàn)V過率，理論上有益于CIN的預(yù)防。但國外多個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)卻得出正反兩種結(jié)果，因此，非諾多泮是否能夠顯著降低CIN的發(fā)生尚有爭(zhēng)論。

（3）N-乙酰半胱氨酸（NAC）

NAC由幾個(gè)活性基團(tuán)組成，包括抗氧化部分、阻止內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)和核因子-κ活性的部分。NAC作為廉價(jià)及安全的抗氧化制劑曾被推薦用于CIN的預(yù)防。然而，目前的臨床數(shù)據(jù)大多為單中心試驗(yàn)，薈萃分析結(jié)果也并不一致，故并不建議常規(guī)應(yīng)用NAC作為CIN的預(yù)防藥物。

（4）還原型谷胱甘肽

小樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，還原型谷胱甘肽對(duì)造影劑腎損傷有一定預(yù)防作用。

5、血液濾過

小樣本臨床研究顯示血液濾過可顯著減少CIN的發(fā)病率。血液濾過預(yù)防CIN的可能機(jī)制是其可清除體內(nèi)造影劑，又不影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)。