妊娠合并急性膽囊炎（pregnancycomplicatingacutecholecystitis）發(fā)生率僅次于急性闌尾炎，膽囊炎的發(fā)病與結(jié)石堵塞膽管及細(xì)菌感染有關(guān)，膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石，稱之為結(jié)石性膽囊炎；未合并膽囊結(jié)石的稱為非結(jié)石性膽囊炎，致病原因主要為膽石存在、膽管梗阻、細(xì)菌繼發(fā)感染。常見細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其次有葡萄球菌、鏈球菌及厭氧菌等。

流行病學(xué)

妊娠合并急性膽囊炎可發(fā)生于妊娠各期，妊娠晚期和產(chǎn)褥期多見，發(fā)生率約為0.8‰，僅次于妊娠合并闌尾炎，較非孕期高，患者常伴有膽囊結(jié)石。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因?

1、膽汁淤積：90%以上的膽汁淤積由結(jié)石嵌頓引起，結(jié)石可引起膽囊出口梗阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊壁血運(yùn)不良，發(fā)生缺血性壞死；淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學(xué)性炎癥，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。

2、細(xì)菌感染：由于膽汁淤積，細(xì)菌可繁殖，經(jīng)血流、淋巴或膽道逆行進(jìn)入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主，70%為大腸桿菌，其次為葡萄球菌、變形桿菌等。

3、妊娠的影響：妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊容量增大，膽囊排空延遲，加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發(fā)生膽囊炎；妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。

4、急性膽囊炎可單獨(dú)存在或?yàn)榧毙曰�膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結(jié)石梗阻膽囊管引起；膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲常是急性化膿性膽管炎的病因。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、妊娠期膽囊的變化

可能與激素有關(guān)。雌激素降低了膽囊黏膜上皮對鈉的調(diào)節(jié)而使黏膜吸收水分能力下降，勢必影響膽囊的濃縮功能。膽囊排空減慢與孕酮增多有關(guān)。食物在消化過程中引起膽囊收縮素釋放，使膽囊收縮排空。孕酮降低膽囊對膽囊收縮素的反應(yīng)，同時(shí)又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢。

2、妊娠對膽汁成分和分泌也有影響。

膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學(xué)成分并保持一定的比例，使形成一種膠態(tài)溶液。這種比例的改變，特別是膽汁酸、磷脂的減少或膽固醇增多，均可使膽固醇從過飽和的膽汁中結(jié)晶、沉淀而形成結(jié)石。孕婦到妊中、末期膽汁中膽固醇的分泌增加，膽固醇飽和度增高。同時(shí)從早妊開始膽汁酸池容積增加。膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升。繼之與膽酸合成率增加相反，鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降。這種比例改變影響了膽固醇在膠態(tài)溶液中的溶解度，使膽固醇易析出結(jié)晶。加上孕酮降低膽囊收縮力，使膽囊排空時(shí)間延長，殘余容積增多，為膽石形成與細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件而易致膽道感染。

癥狀

妊娠期急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同。

1、癥狀

多數(shù)病人表現(xiàn)為上腹部陣發(fā)性絞痛，并可向右肩部放散，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，常為夜間發(fā)病并有進(jìn)食油膩的誘因。

2、體征

右上腹膽囊區(qū)壓痛、肌緊張，右肋緣下可觸到隨呼吸運(yùn)動觸痛的腫大膽囊，Murphy征陽性，但晚孕時(shí)不多見。超聲檢查顯示膽囊體積增大、壁厚，大部分病人顯示有結(jié)石影像，是診斷本病的重要依據(jù)。同時(shí)應(yīng)注意與胃、十二指腸潰病穿孔、高位闌尾炎、急性腸棱阻和急性胰腺炎等相鑒別。

并發(fā)癥

1、膽囊穿孔

穿孔多發(fā)生在膽囊底部或結(jié)石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。50%病人的膽囊穿孔被網(wǎng)膜和周圍組織包裹，形成膽囊周圍膿腫；20%病人在膽囊與其鄰近器官（胃腸道）形成內(nèi)瘺；約10%病人可發(fā)生膽石性腸梗阻。

2、急性化膿性膽管炎

膽道梗阻與感染是其發(fā)病的基本因素。原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎(chǔ)。膽道梗阻時(shí)膽汁淤積，有利于膽汁內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)細(xì)菌感染后膽道黏膜充血水腫，膽道內(nèi)壓力增高，加重膽道梗阻程度。

3、膽源性胰腺炎

膽總管下端結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時(shí)性梗阻，膽汁經(jīng)“共同通道”反流至胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴核左移，如有化膿或膽囊壞疽、穿孔時(shí)，白細(xì)胞基于妊娠期白細(xì)胞偏高，故這不是很特異的指標(biāo)。

2、肝功能檢查：血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）與天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）輕度升高，膽總管有梗阻時(shí)，膽紅素升高。堿性磷酸酶（ALP）輕度上升。

診斷要點(diǎn)

1、病史：可有膽管結(jié)石或膽管蟲癥的病史。

2、癥狀：餐后突然發(fā)作的右上腹痛陣發(fā)性加重，向右肩或右腰背放射，常伴惡心、嘔吐，發(fā)熱、畏寒，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，甚至休克。

3、體征：右上腹膨隆，腹式呼吸受限，右上腹膽囊區(qū)壓痛，肌緊張，Murphy征+。右肋緣下可觸到隨呼吸運(yùn)動觸痛的腫大膽囊。體溫在38~39℃。

4、產(chǎn)科檢查：無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

5、輔助檢查：白細(xì)胞（10~15）×10⁹/L伴核左移，如有化膿或膽囊壞死時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)20×10⁹/L以上；谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、血清膽紅素均可升高；B超檢查可見膽囊腫大、壁厚，如合井膽囊結(jié)石，可發(fā)現(xiàn)膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物及膽囊收縮不良。

鑒別診斷

妊娠合并急性膽囊炎應(yīng)與妊娠期急性闌尾炎、妊高征合并HELLP綜合征、急性黃疸型病毒性肝炎妊娠期急性脂肪肝、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎絞痛等鑒別。

1、急性闌尾炎

常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀，體溫可輕度升高（通常小于38℃），若有明顯體溫升高（大于39℃）或脈率增快，提示有闌尾炎穿孔或合并腹膜炎，檢查時(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或稍高處有壓痛、反跳痛和肌緊張，妊娠中晚期疼痛的位置可上升甚至達(dá)右肋下肝區(qū)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以升高，但血清膽紅素、總膽紅素、尿膽紅素陰性，ALT和AST正常，B超檢查膽囊無炎癥與結(jié)石表現(xiàn)。

2、妊高征合并HELLP綜合征

妊高征時(shí)，由于血管痙致肝細(xì)胞缺血、缺氧，使肝細(xì)胞腫脹而有不同程度的壞死，甚至大片梗死，門靜脈周圍有局限性出血及纖維素沉積，引起右上腹部疼痛，肝區(qū)壓痛及反跳痛。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝被膜下血腫，甚至肝被膜破裂出血。由于肝被膜的過度伸展，肝韌帶牽引及被膜破裂和出血的刺激，疼痛可加劇并伴右肩放射痛。根據(jù)妊高征病史及表現(xiàn)，有內(nèi)出血及急性失血征象，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，結(jié)合B超檢查或穿刺，證實(shí)血腫或腹內(nèi)出血，可以鑒別。

3、急性黃疸型病毒性肝炎

膽絞痛患者有黃疸時(shí)須與此型肝炎鑒別。根據(jù)患者有肝炎接觸史，右上腹痛較輕，B超檢查除外膽囊疾患，肝炎抗原及抗體檢測陽性等可以鑒別。

4、胃、十二指腸穿孔

發(fā)生于妊娠期者較少見。多有既往病史及發(fā)病誘因如飲食不當(dāng)?shù)�。病發(fā)時(shí)，突然出現(xiàn)刀割或燒灼樣的劇烈持續(xù)性或陣發(fā)性上腹痛，伴有休克。有嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀，腹壁如板狀。但受增大的子宮掩蓋可不明顯。腸鳴音減弱或消失，叩診肺肝界消失。立位X線檢查見膈下游離氣體可以確診。

5、急性脂肪肝

大多在妊娠晚期32-38周間發(fā)病，一般為初產(chǎn)婦。起病急驟，大多突發(fā)惡心、嘔吐、伴上腹痛等。發(fā)病1周左右出現(xiàn)黃疽，呈進(jìn)行性加重，重癥可有腹水及高血壓、蛋白尿、水腫等。常并發(fā)少尿、胃腸道出血及DIC，也可出現(xiàn)意識障礙、昏迷等肝性腦病征象，大多在產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)死亡。輕癥主要為腹痛、嘔吐、黃疸，無少尿、腹水等表現(xiàn)。輔助檢查時(shí)白細(xì)胞增高，血小板減少，可見肥大血小板、幼紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞。血清膽紅素增高，尿膽紅素陰性。B超顯示彌散性回聲增強(qiáng)，呈雪花狀，強(qiáng)弱不均，遠(yuǎn)端回聲衰減，特稱亮肝。肝臟穿刺組織學(xué)檢查可以確診。

6、右腎絞痛

輸尿管結(jié)石較常見于孕婦，其所致疼痛位于腰肋部并向生殖器放射，繼發(fā)感染后常有嚴(yán)重陣發(fā)性疼痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱。發(fā)生在右側(cè)者應(yīng)與膽絞痛相鑒別。檢查尿中有紅細(xì)胞，B超檢查顯示尿路結(jié)石，可明確診斷。

治療

1、治療原則

以非手術(shù)治療為主，多數(shù)經(jīng)手術(shù)治療后緩解。首先控制飲食，在急性發(fā)作期應(yīng)禁食、水，必要時(shí)行胃腸減壓；給予高糖、高蛋白、低脂肪流食，補(bǔ)充維生素；選用對胎兒影響較小的抗生素；適當(dāng)給予解痙、止痛等對癥治療。

2、手術(shù)治療

主要適用于治療期間病人癥狀逐漸加重，非手術(shù)治療失敗，或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應(yīng)選擇妊娠中期手術(shù)。如臨近預(yù)產(chǎn)期，最好等到產(chǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有膽囊造口引流術(shù)、膽總管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)或病灶局部膿液引流術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，后者對胎兒影響小。

3、繼續(xù)妊娠者術(shù)后給予保胎治療。

日常護(hù)理

1、妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主，適當(dāng)控制飲食，緩解癥狀，給予抗生素預(yù)防感染，消除并發(fā)癥，必要時(shí)手術(shù)治療。

2、飲食清淡，預(yù)防高血脂、膽結(jié)石、膽汁淤積。預(yù)防感染

3、有條件者，最好根據(jù)中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。

4、若腎功能不全者，注意藥物對腎臟毒性和蓄積中毒。

5、注意藥物對胎兒的影響。

6、治療同時(shí)，鼓勵患者多飲水，使每日尿量>2000ml，并兩側(cè)輪流側(cè)臥，能解除輸尿管被壓迫和腎盂腎盞積水。

7、疾病教育

（1）在體內(nèi)孕激素的作用下，可使血液及膽汁內(nèi)膽固醇濃度增加，使膽固醇容易析出。

（2）受體內(nèi)孕激素影響，膽道平滑肌松弛，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積易形成膽結(jié)石。

（3）雌激素使膽囊黏膜吸收水分能力降低，影響膽囊濃縮功能；妊娠期患急性膽囊炎有發(fā)生壞死、穿孔及形成膽汁性腹膜炎的傾向。

（4）妊娠期患急性膽囊炎引起的疼痛發(fā)熱，可引起胎兒窘迫及誘發(fā)宮縮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險(xiǎn)。

8、健康教育

（1）孕期合理飲食，減少辛辣油膩食物的攝入，避免暴飲暴食。

（2）孕期定期產(chǎn)檢，適當(dāng)運(yùn)動，注意補(bǔ)充水分。

（3）正確對待疾病，病情較輕者予以保守治療，病情較重者多予以手術(shù)治療。

防治措施

1、規(guī)律進(jìn)食（一日三餐），是預(yù)防結(jié)石的最好方法。

2、適度營養(yǎng)并適當(dāng)限制飲食中脂肪和膽固醇的含量。

3、保證攝入足夠的蛋白質(zhì)。

4、講究衛(wèi)生，防止腸道蛔蟲的感染。

5、積極治療腸蛔蟲癥和膽道蛔蟲癥。

6、保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期瘀滯，對長期進(jìn)食、使用靜脈內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)定期使用膽囊收縮藥物。