膝前交叉韌帶損傷（injuryofanteriorcruciateligamentofkneejoint）是因過伸暴力或外展外旋小腿所引起的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷，以膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。其斷裂可發(fā)生在起點(diǎn)、體部或止點(diǎn)。

流行病學(xué)

在美國，每年新增約150000例ACL損傷病例。其中約64000～100000例患者接受ACL重建手術(shù)，并且人數(shù)還在增加�？傮w發(fā)病率約為1/3000（所有年齡段）。15～45歲之間人群的發(fā)病率約為1/1750。盡管目前尚沒有關(guān)于ACL損傷的男女比例報(bào)道，但可以確定，女性發(fā)病人數(shù)在不斷上升。文獻(xiàn)報(bào)道前交叉韌帶損傷部位的發(fā)生率為：前交叉韌帶中部斷裂75%；股骨止點(diǎn)斷裂20%；脛骨止點(diǎn)撕脫5%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

單純的前交叉韌帶損傷少見，多與側(cè)副韌帶或半月板損傷同時(shí)存在。前交叉韌帶損傷多由過伸暴力或外展外旋小腿所引起。其斷裂可發(fā)生在起點(diǎn)、體部或止點(diǎn)。常合并脛骨棘的撕脫骨折。

癥狀

1、癥狀

強(qiáng)力外傷時(shí)有的患者感覺有膝關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂聲，隨即膝關(guān)節(jié)柔軟無力。疼痛劇烈，迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。關(guān)節(jié)周圍有皮下瘀斑者常表示關(guān)節(jié)囊損傷，關(guān)節(jié)功能障礙。

2、體格檢查

（1）Lachman試驗(yàn)：是ACL損傷最有效的檢查方法，屈膝20°～30°位，一手固定股骨遠(yuǎn)端，另一手將脛骨向前推移，了解膝關(guān)節(jié)向前的松弛度。松弛度分級必須以健側(cè)對照：Ⅰ度為前移增加1～5mm；Ⅱ度為前移增加6～10mm；Ⅲ度為前移增加超過10mm。急性損傷關(guān)節(jié)積血時(shí)，可先行穿刺，抽出積血，減輕疼痛，以提高檢查的精確性。

（2）前抽屜試驗(yàn)：與Lachman試驗(yàn)相似，只不過是在屈膝90°位檢查。脛骨前移增加為重要體征，表示前交叉韌帶斷裂，即前抽屜試驗(yàn)陽性，但其敏感度比Lachman試驗(yàn)差。

（3）浮髕試驗(yàn)：關(guān)節(jié)內(nèi)積液較多者浮髕試驗(yàn)陽性。

并發(fā)癥

約有78%的前交叉韌帶損傷合并有其他韌帶、半月板、骨軟骨的損傷，可分為：①前交叉韌帶損傷伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部包括脛側(cè)副韌帶或（和）內(nèi)側(cè)半月板、骨軟骨挫傷或骨折；②前交叉韌帶損傷伴膝關(guān)節(jié)外側(cè)部包括腓側(cè)副韌帶和（或）外側(cè)半月板、骨軟骨挫傷或骨折；③前交叉韌帶損傷伴關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)部的損傷；④前交叉韌帶損傷伴后交叉韌帶損傷。因此，發(fā)現(xiàn)有前交叉韌帶損傷時(shí)應(yīng)注意有無合并其他結(jié)構(gòu)的損傷。當(dāng)出現(xiàn)合并損傷時(shí)，MRI檢查對前交叉韌帶損傷診斷的準(zhǔn)確率將下降。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)

（1）有外傷史。

（2）傷后膝關(guān)節(jié)柔軟無力，疼痛腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血及功能障礙。

（3）前抽屜試驗(yàn)與Lachman試驗(yàn)陽性。

（4）膝關(guān)節(jié)X線檢查、MRI檢査及膝關(guān)節(jié)鏡檢查有助于診斷。

2、按損傷程度分級

（1）Ⅰ級損傷：韌帶內(nèi)損傷而沒有韌帶長度的改變。

（2）Ⅱ級損傷：韌帶內(nèi)的損傷并有韌帶長度的延長。

（3）Ⅲ級損傷：完全性韌帶撕裂。

鑒別診斷

1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷

有膝關(guān)節(jié)扭傷史，膝關(guān)節(jié)有彈響和交鎖，半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)陽性。MRI和膝關(guān)節(jié)鏡檢查可明確診斷。

2、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷

一般為膝關(guān)節(jié)扭傷所致，疼痛在膝關(guān)節(jié)側(cè)方為甚；膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力作用下疼痛加重。膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻應(yīng)力下拍X線片及MRI檢查可明確診斷。

治療

（一）治療

1、新鮮前交叉韌帶損傷的治療

（1）非手術(shù)治療

單純前交叉韌帶斷裂或不全斷裂，年齡大于35歲的非體育專業(yè)人員，可采取保守治療。先用長腿石膏或支具固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成形前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定6周。石膏固定3天后開始股四頭肌訓(xùn)練。

（2）手術(shù)治療

①新鮮損傷的手術(shù)適應(yīng)證：A、前交叉韌帶斷裂合并內(nèi)側(cè)韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)明顯不穩(wěn)，或出現(xiàn)外翻異�；顒�(dòng)時(shí)，均宜早期手術(shù)修復(fù)；B、脛骨止點(diǎn)撕脫骨折者，閉合不能復(fù)位，亦應(yīng)早期手術(shù)復(fù)位；C、伴有內(nèi)側(cè)半月板破裂者應(yīng)手術(shù)探查；D、小于35歲的競技運(yùn)動(dòng)人士、活動(dòng)要求高者，可先行關(guān)節(jié)鏡檢查，行半月板成形或修補(bǔ)，再檢查ACL，若ACL損傷小于50%，可不必行ACL重建術(shù)；采用支具固定和康復(fù)鍛煉，但必須密切隨訪評估；若大于50%的ACL損傷或ACL完全斷裂，應(yīng)行斷裂的前交叉韌帶重建修復(fù)，并對合并損傷作相應(yīng)處理。

②手術(shù)方式：目前多采用骨-髕腱-骨、腘繩肌腱自體移植和異體的骨-髕腱-骨以及人工韌帶重建修復(fù)ACL。重建的目的是復(fù)制正常ACL的強(qiáng)度、位置和功能。ACL重建術(shù)療效非常好，但也有并發(fā)癥。一是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失，主要是由于關(guān)節(jié)術(shù)后要固定于伸直位。術(shù)后一周，應(yīng)盡快應(yīng)用支具進(jìn)行屈膝鍛煉，同時(shí)增加髕骨活動(dòng)鍛煉，減少髕股關(guān)節(jié)瘢痕粘連。二是膝前痛，原因不明，應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。其他的并發(fā)癥與移植物的采集位置有關(guān)。如應(yīng)用異體移植物，尚有免疫反應(yīng)及傳播疾病之風(fēng)險(xiǎn)。

2、陳舊性前交叉韌帶損傷的治療

陳舊性前交叉韌帶損傷有以下兩種情況。

（1）脛骨髁間隆突撕脫骨折

由于骨折移位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)前部對膝關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生阻擋作用，膝關(guān)節(jié)伸直受限，對其治療應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位。若撕脫骨折在移位處并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕組織，將撕脫骨折塊復(fù)位，如同新鮮骨折一樣用鋼絲固定，術(shù)后效果仍然很滿意。時(shí)間久者，即使韌帶有些攣縮，術(shù)中夾持韌帶慢慢牽引，屈曲關(guān)節(jié)，都能使骨折復(fù)回原位。

（2）陳舊性韌帶撕脫或斷裂

其主要癥狀為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，往往前直向不穩(wěn)定或伴有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。對陳舊性前交叉韌帶損傷處理，可做兩種選擇：對年齡較大，癥狀不嚴(yán)重，股四頭肌萎縮，有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者，行保守治療。對年齡輕，癥狀較嚴(yán)重，無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者，可行修復(fù)重建手術(shù)治療。撕脫骨折縫合者固定4周。止點(diǎn)撕脫及中部斷裂者，石膏固定6～8周。拆除石膏后練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。ACL重建術(shù)后以長腿支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°～30°位。練習(xí)股四頭肌收縮。術(shù)后一周即可開始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后4～6個(gè)月恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)�；謴�(fù)正�；顒�(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)很多，大致包括以下幾點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)幅度；與健側(cè)對比脛骨前移小于3mm；正常的股四頭肌肌力和腘繩肌肌力的完全恢復(fù)；功能測試達(dá)到健側(cè)的85%。

（二）預(yù)后

ACL重建手術(shù)和積極有效的康復(fù)鍛煉，可使90%的患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)或接近正常。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）心理護(hù)理：針對患者不同的心理狀態(tài)，給予詳細(xì)的解釋和指導(dǎo)，以減輕患者的心理壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

（2）評估全身情況。

（3）預(yù)防感冒。

（4）教會(huì)患者功能鍛煉的方法。

（5）術(shù)前1d準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備，清潔切口處皮膚，患側(cè)小腿及大腿備皮，剪指（趾）甲；②根據(jù)醫(yī)囑做抗生素皮試、交叉配血；③術(shù)前禁飲、禁食，常規(guī)禁食10h，禁飲4h。

（6）手術(shù)日晨準(zhǔn)備：測量生命體征，檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備情況，更換清潔病員服，取下活動(dòng)性義齒、眼鏡、首飾等附屬物品，貴重物品交其家屬保管，不化妝，去手術(shù)室前，囑患者排空膀胱。按手術(shù)需要將病歷、術(shù)中用藥、X線片等帶入手術(shù)室，與手術(shù)室人員進(jìn)行核對交接。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位：患肢抬高，彈性繃帶加壓包扎，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，戴可調(diào)節(jié)支具。

（2）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予吸氧，注意觀察患肢血液循環(huán)情況，觀察患肢足趾末梢循環(huán)，皮膚溫度、顏色、腫脹及患者的感覺、活動(dòng)情況。

（3）傷口護(hù)理：觀察切口滲出、引流，保持敷料干燥，彈性繃帶包扎松緊度適宜，以防止由于包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。

（4）功能鍛煉：①距小腿關(guān)節(jié)的屈背伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌的等長收縮鍛煉；②直腿抬高；③術(shù)后第3天即可扶雙拐下地行走，從趾著地開始，逐漸負(fù)重；④佩戴支具，按要求調(diào)節(jié)角度。

（5）心理護(hù)理：觀察患者情緒變化，有針對性的給予心理護(hù)理，使其保持良好的心理狀態(tài)。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)：1年內(nèi)避免劇烈體育運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。

（2）飲食指導(dǎo)：合理飲食，均衡營養(yǎng)。

（3）康復(fù)指導(dǎo)：股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，佩戴支具，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

（4）復(fù)診須知：術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)診。

防治措施

單純使用護(hù)膝并不能防止前交叉韌帶撕裂。預(yù)防的關(guān)鍵在于運(yùn)動(dòng)要適度。這種損傷常見于運(yùn)動(dòng)員疲勞時(shí)的放松運(yùn)動(dòng)。