慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）是一種由反復(fù)或持續(xù)感染導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受損的炎癥性疾病，以腎盂腎盞瘢痕形成為重要特征，目前主要分為三個類型：反流性腎病，梗阻性慢性腎盂腎炎及特發(fā)性慢性腎盂腎炎。

流行病學(xué)

慢性腎盂腎炎為臨床常見病、多發(fā)病。國外文獻(xiàn)報道，對18萬人健康普查結(jié)果統(tǒng)計，腎盂腎炎發(fā)病率為0.92%，多見于女性。歐洲透析和移植協(xié)會數(shù)據(jù)報道，22%的終末期腎病成年人患有慢性腎盂腎炎。?

臨床類型和分類

1、伴有反流的慢性腎盂腎炎（反流性腎�。�，占過去所診斷的慢性腎盂腎炎的絕大多數(shù)。

2、伴有阻塞的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）。

3、特發(fā)性慢性腎盂腎炎，極少見。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、慢性腎盂腎炎常見于女性，有的病人兒童時期有過急性尿路感染史，經(jīng)過治療，癥狀消失，但仍有“無癥狀菌尿”，到成人時逐漸發(fā)展為慢性腎盂腎炎。

2、急性腎盂腎炎治愈后，因經(jīng)尿道器械檢查后而又激發(fā)感染。

3、尿流不暢（如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路結(jié)石和神經(jīng)原性膀胱等）。

4、膀胱輸尿管反流也是引起反復(fù)尿路感染、腎瘢痕形成、腎功能損害的主要原因。

5、革蘭陰性菌的尿路感染，可引起全身和局部反應(yīng)，在反復(fù)感染的病人中抗體增加，這些抗體大多數(shù)為IgG和IgA，IgG抗體可能形成抗原抗體復(fù)合物，并能固定補體，從而造成腎臟損害。

（二）發(fā)病機制

目前認(rèn)為主要涉及細(xì)菌致病力、機體抵抗力、炎癥和免疫反應(yīng)等方面。

1、致腎盂腎炎大腸埃希菌或尿道致病性大腸埃希菌含有P菌毛，可產(chǎn)生較強的尿道黏膜上皮黏附力，而L細(xì)菌可在髓質(zhì)高滲環(huán)境長期存活并產(chǎn)生持續(xù)性細(xì)菌抗原，介導(dǎo)慢性腎損傷的發(fā)生。

2、慢性腎盂腎炎患者自身尿路抵抗力常由于各種因素遭到削弱，其中，以膀胱輸尿管反流和尿路梗阻最為常見。

3、腎間質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤可能通過釋放細(xì)胞因子及超氧化物造成腎組織損傷，參與了慢性腎盂腎炎病理改變的形成。

因此在有尿路梗阻、畸形及機體免疫功能低下等易感因素存在下，抗菌治療未能徹底控制急性腎盂腎炎期形成的腎盂黏膜下的炎癥或小膿瘍，引起持續(xù)免疫炎癥反應(yīng)，可留下小瘢痕，最終導(dǎo)致慢性腎盂腎炎發(fā)生和發(fā)展。

癥狀

1、全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)可不典型，有時僅表現(xiàn)為無癥狀性菌尿。

2、半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。

3、病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。

并發(fā)癥

1、生理性紊亂

高血壓、尿濃縮能力下降，鈉從尿中丟失，出現(xiàn)低滲、低比重尿、以及高鉀血癥和酸中毒等。

2、腎乳頭壞死

指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強抗生素應(yīng)用等。

3、腎周圍膿腫

為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強抗感染治療和（或）局部切開引流。

實驗室檢查

1、尿常規(guī)

可有間斷性膿尿或血尿。急性發(fā)作時與急性腎盂腎炎的表現(xiàn)相同。

2、白細(xì)胞排泄率

準(zhǔn)確留取3小時尿液，立即進行尿白細(xì)胞計數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時折算，正常人白細(xì)胞計數(shù)3*10⁵/h為陽性，介于（2-3）*10⁵/h為可疑。

3、尿細(xì)菌學(xué)檢查

包括圖片細(xì)菌檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，可間歇出現(xiàn)真性細(xì)菌尿。急性發(fā)作時，與急性腎盂腎炎相同，尿培養(yǎng)多為陽性。

4、血常規(guī)

紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。急性發(fā)作時白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高。

5、腎功能檢查

慢性腎盂腎炎腎功能受損時可出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高等。

6、其他

慢性腎盂腎炎可有腎小管和（或）腎小球功能異常，表現(xiàn)為尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。

診斷要點

慢性腎盂腎炎的診斷除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查。

1、腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等。

2、靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞變形，縮窄。

3、持續(xù)性腎小管功能損害。

具備上述第（1），（2）條的任何一項再加第（3）條可診斷慢性腎盂腎炎。

鑒別診斷

1、下尿路感染

若顯示尿蛋白、β微球蛋白等增高，尿沉渣抗體包裹細(xì)菌陽性，白細(xì)胞管型以及腎形態(tài)和功能異常，均有助于慢性腎盂腎炎的診斷。必要時可作膀胱沖洗滅菌培養(yǎng)，若膀胱沖洗滅菌10min后留取膀胱尿菌數(shù)較少，提示膀胱炎；如滅菌前后菌數(shù)相似，則為腎盂腎炎。

2、尿道綜合征（又稱為癥狀性無菌尿）

好發(fā)于中年女性，患者以尿頻、尿急、尿痛、排尿不適為主要表現(xiàn)，尿中白細(xì)胞亦可增多，常被誤診為不典型慢性腎盂腎炎而長期盲目應(yīng)用抗菌藥物治療，甚至造成不良后果，必須予以鑒別。尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)，無真性細(xì)菌尿并排除假陰性可資鑒別。

3、腎結(jié)核

腎結(jié)核患者多有腎外結(jié)核病史或病灶存在，肉眼血尿多見，膀胱刺激癥狀顯著而持久，往往有結(jié)核中毒癥狀。尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，尿細(xì)菌普通法培養(yǎng)呈陰性，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性等可資鑒別。必要時作靜脈腎盂造影，如發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣破壞性缺損則對診斷腎結(jié)核有幫助。

4、慢性腎小球腎炎

在無明顯水腫、蛋白尿、高血壓時，其臨床表現(xiàn)與全身感染癥狀和尿路刺激癥狀不明顯的不典型慢性腎盂腎炎相似，尤其當(dāng)慢性腎小球腎炎患者并發(fā)尿路感染，或晚期兩者均出現(xiàn)慢性腎功能減退時，很難鑒別。一般認(rèn)為病史中有全身水腫；尿中有以中分子以上蛋白為主、含量較多的蛋白及管型，白細(xì)胞少；先有腎小球濾過功能受損，且重于腎小管功能受損；以及腎X線檢查顯示兩腎對稱性縮小，外形光整，無腎盂腎盞變形等支持慢性腎小球腎炎。而病程中腎和尿路刺激癥狀明顯；尿常規(guī)以白細(xì)胞為主，有以小分子為主的少量蛋白尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；腎小管功能損害早于和重于腎小球功能損害，以及腎X線檢查兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形等，則支持慢性腎盂腎炎。

5、非感染性慢性間質(zhì)性腎炎

起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，尿與腎功能化驗與慢性腎盂腎炎相似，易混淆。但非感染性慢性間質(zhì)性腎炎有以下特點：（1）有較長期尿路梗阻或有長期接觸腎毒性物質(zhì)史；（2）有腎小管功能障礙；（3）氮質(zhì)血癥，但無水腫和高血壓病史；（4）輕度蛋白尿，進一步檢查為腎小管性蛋白尿；（5）靜脈腎盂造影可見雙側(cè)腎影不等，外形不規(guī)則（瘢痕形成），可有腎盞變形（擴張和變鈍）；（6）腎圖、核素掃描或B超顯像，可顯示雙側(cè)腎臟病變不相等。而慢性腎盂腎炎與其不同的是主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、間歇性真性細(xì)菌尿；靜脈腎盂造影有慢性腎盂腎炎征象，即局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近的腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。腎盂有時亦可變形，有擴大、積水現(xiàn)象。如鑒別仍有困難，可考慮作腎活檢，有助于確診或排除其他慢性腎臟疾病。

6、其他

慢性腎盂腎炎的血尿型、高血壓型和隱匿型患者，應(yīng)分別與引起血尿的其他疾病、高血壓病、無癥狀菌尿等相鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，觀察腎和尿路癥狀、體征以及反復(fù)做尿常規(guī)、細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查，必要時作腎X線檢查等�？设b別。

治療

（一）治療

1、一般治療

尋找并去除導(dǎo)致慢性腎盂腎炎發(fā)病的易感因素，解除尿路梗阻，糾正尿路畸形，提高機體免疫功能。已有腎功能損害的患者，要注意維持水電解質(zhì)平衡。有高血壓的患者，要降壓治療。

2、抗生素治療

抗菌治療原則為：

（1）常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時尚可中西醫(yī)結(jié)合治療。

（2）療程可適當(dāng)延長，若無效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分組輪換應(yīng)用，如上述長程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量長期抑菌治療。

（3）抗菌治療的同時，特別是在療效不佳或頻頻再發(fā)時，必須尋找并去除易感因素。

（4）急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。

3、外科治療

對不易根治的尿路感染，應(yīng)盡可能應(yīng)用外科手術(shù)糾正尿路梗阻或畸形。術(shù)前積極進行抗生素治療，術(shù)后再用抗菌藥，以免發(fā)生敗血癥。

（二）預(yù)后

腎盂腎炎的預(yù)后，在很大程度上取決于患者是否有導(dǎo)致發(fā)病的易感因素。此外與是否及時、有效地治療有關(guān)。若無明顯的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可獲得較好療效而不易再發(fā)；反之，如有明顯的易感因素，急性期則難以治愈，慢性期療效更差，且常再發(fā)，影響腎功能而預(yù)后不良。適當(dāng)?shù)闹委熀兔芮械碾S訪觀察也可改善預(yù)后。

日常護理

1、病情觀察

（1）全身情況評估：意識、生命體征，評估心、肺、肝、腎等重要臟器的狀況及水電解質(zhì)酸堿平衡、全身營養(yǎng)狀況等。

（2）�？魄闆r評估：有無排尿異常（尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁等）、尿量異常（少尿、無尿、多尿、夜尿增多等）、尿成分異常（血尿、蛋白尿、白細(xì)胞尿、膿尿、菌尿和管型尿等）；評估水腫的部位、程度、特點、對稱性及消長情況；評估有無胸腔、腹腔、心包積液等情況；評估有無腎區(qū)叩擊痛、腹痛等。水腫明顯、行腹膜透析和血液透析者每日測體重。

（3）輔助檢查：了解血常規(guī)、尿常規(guī)、動脈血氣分析、血生化全套、免疫相關(guān)指標(biāo)、泌尿系B超、腎組織病理學(xué)檢查等陽性結(jié)果。

2、護理措施

（1）休息與活動急性期患者臥床休息，癥狀緩解后可起床活動。

（2）飲食管理高熱量、高維生素、易消化飲食。飲水量不得少于2000ml/d。

（3）癥狀護理：注意觀察患者癥狀變化，及時向醫(yī)生匯報。

3、并發(fā)癥護理

（1）腎乳頭壞死：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，可同時伴發(fā)革蘭氏陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭。積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑使用抗生素，保持排尿通暢，密切觀察病情變化，如體溫、尿色、疼痛等。

（2）腎周膿腫：除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。一旦發(fā)生，應(yīng)加強抗感染治療，密切觀察腰痛情況，必要時手術(shù)治療。

防治措施

1、堅持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。

2、注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群。

3、盡量避免使用尿路器械，必要時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

4、反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個劑量的抗菌藥預(yù)防，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜即排尿，并服一個劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。