慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis，CLT）是一類常見的自身免疫性甲狀腺疾病（AITDs），是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥最主要的原因。包括兩種臨床類型，即甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎（HT）和甲狀腺退變的萎縮性甲狀腺炎（AT）。

流行病學(xué)

國外報道HT的患病率在1%～10%之間，發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000。女性發(fā)病率是男性的3～4倍，高發(fā)年齡在30～50歲。我國學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，HT和AT的患病率和發(fā)病率受到碘攝入量的影響。國內(nèi)外報告女性人群TPOAb的陽性率為10%左右。

臨床類型和分類

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）包括兩種臨床類型，即甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎（HT）和甲狀腺退變的萎縮性甲狀腺炎（AT）。

病因與發(fā)病機制

確切病因未明，與自身免疫有關(guān)，具有一定的遺傳傾向，患者常有自身免疫性疾病家族史。以下因素提示自身免疫因素致甲狀腺受損：

1、甲狀腺有顯著的淋巴細(xì)胞浸潤，細(xì)胞毒性T細(xì)胞和Th1型細(xì)胞因子參與炎癥損傷的過程。

2、血中存在高滴度的TPOAb和TgAb，TPOAb具有抗體依賴性的細(xì)胞毒（ADCC）作用和補體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。

3、常與其他自身免疫�。ㄈ绺稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，自身免疫性Addison�。┕泊妗�

4、TSH受體抗體（TSAb/TSBAb）的改變導(dǎo)致甲狀腺功能變化，Graves病甲亢或慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲減的交替出現(xiàn)。

碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，隨碘攝入量增加，本病的發(fā)病率顯著增加。碘攝入量增加還可能促進甲狀腺功能正常的患者發(fā)展為甲減。

癥狀

CLT起病隱匿，進展緩慢，早期表現(xiàn)為不典型或沒有任何臨床癥狀，僅為TPOAb或TgAb陽性，甲狀腺功能正常。多數(shù)病例以甲狀腺腫或甲減癥狀就診。HT表現(xiàn)為甲狀腺雙側(cè)無痛性彌漫性中度腫大，峽部常同時增大，質(zhì)地韌；AT甲狀腺萎縮不能觸及，常因不同程度的甲減而就診。當(dāng)出現(xiàn)甲減時，可有怕冷、心動過緩、便秘甚至黏液性水腫等表現(xiàn)。

少數(shù)患者在疾病早期出現(xiàn)甲亢癥狀如心動過速、不耐熱、多汗、疲勞、肌無力、體重下降等。短期甲狀腺毒癥過后功能可恢復(fù)正常，也可能出現(xiàn)持久性甲減。另一方面可能血中存在高滴度甲狀腺受體抗體（TRAb），TRAb的兩個亞型TSAb和TSBAb可能相互轉(zhuǎn)化，使得患者不同時間表現(xiàn)為Graves病或HT不同的臨床癥狀與體征。

并發(fā)癥

CLT可伴發(fā)Ⅰ型糖尿病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、特發(fā)性性腺功能減退癥等疾病。

實驗室檢查

1、自身抗體測定

（1）抗甲狀腺抗體：抗甲狀腺抗體測定對診斷本病有特殊意義。CLT患者大多數(shù)血中TgAb及TPOAb效價明顯升高，可持續(xù)較長時間，甚至可達數(shù)年或10多年。

（2）TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBⅡ）或甲狀腺刺激阻斷抗體（TSBAb）：這兩類抗體在10%或20%的CLT患者血循環(huán)中存在。

2、甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）

是診斷甲狀腺疾病確診率最高的診斷方法。方法簡便，有助于在術(shù)前做出確定診斷。避免誤診手術(shù)，在國外已廣泛開展。在國內(nèi)，F(xiàn)NAC還未普遍開展，主要用于臨床上可疑的患者和并發(fā)腫瘤者。

3、過氯酸鉀排泌試驗

60%患者陽性，提示碘的有機化障礙。

4、其他

發(fā)生甲狀腺功能損傷時，血清TSH增高，TT₄、FT₄正�；蚪档�，¹³¹I攝取率減低。

診斷要點

甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)韌、特別是伴峽部錐體葉腫大，均應(yīng)疑為本病，如血清TPOAb和TgAb顯著增高，可以診斷HT。如果TPOAb和TgAb顯著增高，甲狀腺無腫大則診斷為AT。HT可以伴甲狀腺功能正常、甲亢或甲減；AT可伴甲狀腺功能正�；蚣诇p。

鑒別診斷

1、甲狀腺癌

HT甲狀腺腫大質(zhì)地韌硬，需與甲狀腺癌鑒別。但是分化型甲狀腺癌多以結(jié)節(jié)首發(fā)，不伴甲狀腺腫，抗體陰性，F(xiàn)ANC檢查結(jié)果示惡性病變。

2、橋本甲亢與Graves病甲亢鑒別

HT與Graves病同為自身免疫性甲狀腺疾病，兩者同時存在稱之為橋本甲亢。橋本甲亢與Graves病甲亢鑒別常較難，通常通過長期隨訪確診。

3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

有地區(qū)流行病史，腫大的甲狀腺質(zhì)地較軟，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。超聲檢查顯示甲狀腺多發(fā)性囊實性結(jié)節(jié)。FANC有助于鑒別，HT可見淋巴細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞多見，少量的濾泡上皮細(xì)胞表現(xiàn)為Hürthle細(xì)胞的形態(tài)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細(xì)胞，沒有淋巴細(xì)胞浸潤。

治療

（一）治療

本病尚無針對病因的有效治療措施。

甲狀腺腫大不明顯或癥狀不明顯的早期患者，不一定予以治療，可臨床隨訪觀察。如發(fā)生甲狀腺功能減退時，應(yīng)給予甲狀腺素片治療，劑量最好視病情反應(yīng)而定，宜從小劑量開始，亦可服干甲狀腺片。部分患者用藥后甲狀腺可明顯縮小。每個療程視病情而定，有時需終身服用。

伴甲狀腺功能亢進患者，可給予抗甲狀腺藥物治療，劑量不要過大，易出現(xiàn)甲減，一般不采用放射性碘或手術(shù)治療。

糖皮質(zhì)激素可使甲狀腺縮小，抗甲狀腺抗體滴度降低，但有一定的不良反應(yīng)，故一般不用。如甲狀腺腫大發(fā)生較快伴有疼痛、壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用，病情穩(wěn)定后停用。如經(jīng)藥物治療后甲狀腺不縮小，或疑甲狀腺癌者，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后給予甲狀腺制劑。

（二）預(yù)后

CLT的預(yù)后較好。本病進展緩慢，有發(fā)展為甲減的趨勢，應(yīng)注意定期隨訪復(fù)查，長期隨診。CLT的部分患者可自行緩解，有不少患者增大的甲狀腺可以縮小或消失，甲狀腺結(jié)節(jié)也會消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟，不必終身甲狀腺激素替代治療。單純TPOAb陽性的患者進展為甲減的幾率為每年2%，碘攝入量在安全范圍（尿碘100～200μg/L）可能有助于阻止甲狀腺自身免疫破壞進展。

日常護理

1、適當(dāng)休息，合并惡性貧血者更應(yīng)注意休息。

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。

3、出現(xiàn)甲狀腺功能亢進或減退癥狀時，按有關(guān)疾病護理常規(guī)護理。

4、應(yīng)用甲狀腺制劑治療時，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。使用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)按醫(yī)囑逐漸減量，并注意觀察療效及副作用。

5、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎一般不需要手術(shù)治療，如需要手術(shù)治療者及時與外科聯(lián)系，并作好轉(zhuǎn)科前的準(zhǔn)備工作。

防治措施