子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）是臨床常見婦科疾病，屬于良性病變，具有一定的癌變傾向。是由于內(nèi)源性或外源性雌激素增高引起的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)增生的一類疾病。臨床主要表現(xiàn)為功血，育齡期和更年期均可發(fā)病。雌激素持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，腺體增長(zhǎng)、增多，間質(zhì)增生，缺乏孕激素或孕激素不足，子宮內(nèi)膜不能周期性脫落，子宮內(nèi)膜增厚。子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)期存在，或引起雌激素增高的原因不能去除，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不典型增生并繼發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

流行病學(xué)

子宮內(nèi)膜增生確切發(fā)病率不詳，研究發(fā)現(xiàn)其在圍絕經(jīng)期婦女中發(fā)病率大約為12%。大約80%的子宮內(nèi)膜癌為子宮內(nèi)膜增生逐步進(jìn)展而來，即Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，因此子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)與子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)相一致。而不同種類的子宮內(nèi)膜增生進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率不同，大部分子宮內(nèi)膜增生會(huì)經(jīng)過治療或期待療法逐步退化。子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡為60～70歲，而子宮內(nèi)膜增生發(fā)病多見于中年婦女，雖也可發(fā)生于更年期或青春期，但大部分患者年齡超過35歲，只有2%～5%病例發(fā)生于40歲以前。

臨床類型和分類

1987年國際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）提出了子宮內(nèi)膜增生的分類：根據(jù)腺體擁擠程度，如是否出現(xiàn)背靠背群集等，分為單純性增生和復(fù)雜性增生；并根據(jù)是否出現(xiàn)腺上皮細(xì)胞的異型性，即伴有或不伴有子宮內(nèi)膜不典型增生，分為單純性非典型性增生和復(fù)雜性非典型性增生。而非典型增生又根據(jù)組織學(xué)病變程度不同可分為輕度、中度、重度。目前該分類法已被國內(nèi)外普遍采用，此分類也同時(shí)與病變?nèi)菀装l(fā)生癌變的危險(xiǎn)程度相關(guān)。

病因與發(fā)病機(jī)制

子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的高危因素一致�？赡軐�(dǎo)致體內(nèi)雌、孕激素代謝改變的各種內(nèi)源及外源性因素，因打破體內(nèi)雌激素和孕激素的平衡，均為發(fā)生子宮內(nèi)膜增生的高危因素。例如分泌雌激素的卵巢顆粒細(xì)胞瘤導(dǎo)致高雌激素血癥以及PCOS等導(dǎo)致的不排卵等女性激素代謝紊亂，為子宮內(nèi)膜增生的高危因素。同時(shí)，近年來的研究發(fā)現(xiàn)一些基因易感性也是子宮內(nèi)膜增生的高危因素。

1、年齡因素

雖然年輕患者也可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生，但大多數(shù)患者均發(fā)生在40歲之后，而絕經(jīng)后出血更是子宮內(nèi)膜增生的一個(gè)主要癥狀。在肥胖婦女中的研究發(fā)現(xiàn)，婦女絕經(jīng)后患子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)增加至1.19，而絕經(jīng)后并肥胖者對(duì)比正常人群患子宮內(nèi)膜增生的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.58，絕經(jīng)后并極度肥胖則增加至2.72。而在生育年齡則危險(xiǎn)性并不增加。說明年齡是子宮內(nèi)膜增生的一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素。

2、未生育

在1985～2003年間美國華盛頓州所有診斷復(fù)雜性增生和復(fù)雜性增生伴非典型增生的446例患者中，未生育是內(nèi)膜增生的高危因素，但研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生與糖尿病和高血壓無關(guān)。

3、過度肥胖

肥胖是子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

4、多囊卵巢綜合征

PCOS是一類女性內(nèi)分泌功能失調(diào)性綜合征，其臨床主要表現(xiàn)有閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、多毛、肥胖、不孕等。其確切病因不詳，實(shí)驗(yàn)室檢查多發(fā)現(xiàn)患者有不排卵、高雄激素血癥以及胰島素抵抗。因不排卵，缺乏孕激素保護(hù)，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素影響，導(dǎo)致此類患者容易發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌。早在1949年人們就注意到不孕、月經(jīng)稀發(fā)與子宮內(nèi)膜癌高發(fā)相關(guān)，其后的許多研究證實(shí)PCOS作為子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

5、應(yīng)用外源性雌激素

應(yīng)用口服避孕藥，絕經(jīng)后激素補(bǔ)充（HRT）等外源性雌激素可導(dǎo)致體內(nèi)過度的雌激素刺激子宮內(nèi)膜，可誘發(fā)子宮內(nèi)膜增生。美國70年代子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增高了一倍，其主要原因是由于60年代開始10年來的無孕激素保護(hù)的雌激素的HRT和避孕藥的應(yīng)用。其后HRT中加用孕激素和低劑量雌激素加孕激素避孕藥的應(yīng)用后，至80年代子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率開始下降。

6、他莫昔芬

TAM是第一代的選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）。SERMs是一類分子結(jié)構(gòu)與甾體不同的化合物，可選擇性結(jié)合雌激素受體（ER），并根據(jù)靶細(xì)胞不同產(chǎn)生類似雌激素或拮抗雌激素的效果。TAM自1973年進(jìn)入臨床以來，已經(jīng)成為應(yīng)用最廣泛的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物，使用超過了1200萬患者/年。但作為部分雌激素激動(dòng)劑，TAM還有一定的雌激素樣作用。TAM在子宮內(nèi)膜是起部分激動(dòng)劑作用，對(duì)內(nèi)膜有促進(jìn)增生作用，同時(shí)TAM也上調(diào)ER，增加Ki67及IGF-Ⅰ內(nèi)膜表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)TAM可在內(nèi)膜組織刺激孕激素受體B型（PRB）下降，而孕激素受體A型（PRA）增加，但對(duì)ER的表達(dá)無作用。因此，TAM的主要副作用是增加子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性。

7、米非司酮

米非司酮（RU486）是抗孕激素藥，通常用于藥物流產(chǎn)，有病例報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用米非司酮治療子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥，有報(bào)道可導(dǎo)致SH發(fā)生。

癥狀

子宮內(nèi)膜增生較少見于月經(jīng)周期正常的患者，雖臨床上有些子宮內(nèi)膜增生不伴有非典型增生的患者臨床表現(xiàn)無癥狀，偶在子宮全切的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，但大部分子宮內(nèi)膜增生患者會(huì)表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律和異常子宮出血（AUB），如月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)間期出血以及絕經(jīng)后出血等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在AUB患者中，有2%～10%的患者是由于子宮內(nèi)膜增生所致。而絕經(jīng)后出血的患者中有3%～10%的患者由子宮內(nèi)膜增生引起。

研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜增生的子宮不規(guī)則出血大多是由于卵巢濾泡不排卵所致。由于卵巢持續(xù)分泌雌激素，一方面引起子宮內(nèi)膜的過度生長(zhǎng)，另一方面抑制腺垂體卵泡刺激素的分泌，導(dǎo)致卵泡因失去卵泡刺激素的支持而發(fā)生退化，雌激素分泌因而急驟下降，增生的子宮內(nèi)膜由于雌激素突然不足而發(fā)生壞死脫落，引起子宮不規(guī)則的出血。因此，也稱作功能性子宮出血。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、激素水平測(cè)定

多項(xiàng)研究顯示激素水平測(cè)定對(duì)于子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生及其高危因素有提示作用，但對(duì)于絕經(jīng)后婦女，循環(huán)雌、雄激素水平增高并不是子宮內(nèi)膜癌形成的必要條件。而激素水平測(cè)量則對(duì)子宮內(nèi)膜增生診斷指導(dǎo)意義不大。

2、細(xì)胞學(xué)檢查

近年來，各種各樣的內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)樣本采集器用于臨床進(jìn)行子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的早期篩查。如：內(nèi)膜刷、Vabra吸引器、Novak刮匙取樣器、Pipelle薄塑料管裝置等。這類內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)樣本采集器的優(yōu)勢(shì)在于不必?cái)U(kuò)宮，操作過程快并疼痛輕，可用于門診患者及大樣本的篩查。由于直接取材子宮內(nèi)膜，因此，內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷的精確性優(yōu)于陰道細(xì)胞學(xué)檢查。文獻(xiàn)報(bào)道采用宮頸細(xì)胞學(xué)相似的液基細(xì)胞學(xué)樣本制備方法，對(duì)采用內(nèi)膜刷收集內(nèi)膜樣本，其診斷子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜癌的敏感性為95%，特異性為66%。而經(jīng)典的Novak刮匙取樣器對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%～90%，當(dāng)有出血時(shí)，陰性取樣不能用于排除診斷。

同時(shí)，限于內(nèi)膜取材的較少組織量，而子宮內(nèi)膜病變范圍可能在整體宮腔內(nèi)并不一致，因此，子宮內(nèi)膜的細(xì)胞學(xué)檢查不能替代子宮內(nèi)膜活檢的組織學(xué)診斷。

3、組織病理學(xué)診斷

（1）子宮內(nèi)膜診刮術(shù)（D&C）：因能取得組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，分段診刮術(shù)在沒有宮腔鏡之前是作為子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前我國采用內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查的并不多，大多數(shù)臨床仍采用D&C作為不規(guī)則出血的患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌篩查的主要手段。診刮病理準(zhǔn)確性文獻(xiàn)報(bào)道為82.2%～89.6%，其準(zhǔn)確性與子宮內(nèi)膜增生的嚴(yán)重程度相關(guān)。但D&C屬創(chuàng)傷性檢查，操作是盲刮宮腔，容易漏刮，尤其雙側(cè)宮角部位的病變?nèi)菀茁┰\，且對(duì)于宮頸內(nèi)口緊的患者需要擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸，患者有一定痛苦，尤其對(duì)于絕經(jīng)后出血而子宮萎縮的患者，手術(shù)操作有一定難度，必要時(shí)需要在麻醉下進(jìn)行，因此，近年來，有被宮腔鏡取代之勢(shì)。

（2）宮腔鏡指導(dǎo)下子宮內(nèi)膜活檢（H+B）：宮腔鏡可直視下觀察宮腔內(nèi)膜，可看到宮腔內(nèi)全貌，尤其雙側(cè)輸卵管開口處，因此，理論上H+B優(yōu)于D&C。其對(duì)子宮內(nèi)膜增生的診斷精確度較高，F(xiàn)laiser報(bào)道在218例子宮內(nèi)膜增生的診斷中，87%患者采用宮腔鏡診斷。Bedner和Rzepka-Gorska在異常圍絕經(jīng)期出血或超聲發(fā)現(xiàn)異常734例患者中，采用D&C后對(duì)比H+B，H+B漏診4例，而D&C漏診21例，但仍有取樣不足的問題，有4例宮腔鏡和23例診刮取樣不足，病理組織樣本不能作出診斷。同時(shí)，宮腔鏡下可進(jìn)行病灶清除，兼具子宮內(nèi)膜增生的治療作用，在734例患者中，292例患者宮腔鏡完全切除了病灶。因此，H+B優(yōu)于D&C。

診斷要點(diǎn)

明確診斷，盡早治療子宮內(nèi)膜增生對(duì)降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生意義重大。因子宮內(nèi)膜增生多伴有月經(jīng)改變及不規(guī)則出血等臨床癥狀，因此，結(jié)合病史、影像學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)診斷，子宮內(nèi)膜增生的診斷并不困難。

鑒別診斷

1、子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉屬良性病變，多發(fā)生于生育年齡婦女，具體病因不詳，但與雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)相關(guān)。臨床可表現(xiàn)為不規(guī)則出血或排卵期出血，陰道B超下多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚或形成回聲團(tuán)，因此，應(yīng)與子宮內(nèi)膜增生相鑒別。臨床鑒別并不難，采用D&C或H+B獲得子宮內(nèi)膜組織后行組織病理學(xué)檢查可明確診斷。但應(yīng)警惕二者并存的可能。應(yīng)重視子宮內(nèi)膜息肉與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌并存的可能。

2、子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜增生作為子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，其高危因素和臨床表現(xiàn)均相似，因此，對(duì)于有不規(guī)則出血的患者懷疑有子宮內(nèi)膜增生的可能時(shí)一定要首先除外有子宮內(nèi)膜癌的可能。而除外診斷亦以組織病理學(xué)為準(zhǔn)。同時(shí)，子宮內(nèi)膜增生尤其是非典型增生往往與子宮內(nèi)膜癌并存，臨床確診非典型增生時(shí)更應(yīng)該警惕并存子宮內(nèi)膜癌的可能。

治療

（一）治療

1、期待療法

子宮內(nèi)膜增生患者如不伴有非典型增生，在長(zhǎng)期的隨訪中，僅有不到2%的患者進(jìn)展為癌，而大多數(shù)患者可自行退化。因此，有部分學(xué)者主張對(duì)于不伴有非典型增生的患者可采用期待療法。但限于我國國內(nèi)現(xiàn)狀，許多患者不能做到嚴(yán)密隨訪，而且診刮和宮腔鏡檢查仍存在取材不完全的可能，對(duì)于單純性增生和復(fù)雜性增生患者，國內(nèi)臨床醫(yī)師多主張積極藥物治療。

2、藥物治療

根據(jù)子宮內(nèi)膜增生的程度、患者年齡和對(duì)生育要求的不同，制訂個(gè)體化治療方案。

對(duì)于不伴非典型增生的患者，年輕患者（年齡﹤40歲）可選用孕激素周期性治療，療程3～6個(gè)月，從月經(jīng)來潮第5天開始用藥，每月經(jīng)周期用藥22天，可再行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查取內(nèi)膜組織，評(píng)價(jià)治療效果，如已經(jīng)子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為分泌相，對(duì)有生育要求者可促排卵治療。對(duì)無生育要求者可繼續(xù)嚴(yán)密觀察。如治療后仍未逆轉(zhuǎn)，子宮內(nèi)膜仍有增生，則再持續(xù)用藥3個(gè)月，直到內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)為分泌相。對(duì)于年齡較大患者（年齡﹥40歲或圍絕經(jīng)婦女），可采用炔諾酮（婦康片）治療，持續(xù)用藥3～6個(gè)月，圍絕經(jīng)期患者，加用雄激素，能促使其內(nèi)膜加速萎縮。

對(duì)伴有非典型增生的患者，無生育要求患者及年齡較大的非典型增生患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。年輕患者有生育要求的患者可選用大劑量孕激素治療，療程3～6個(gè)月，可選擇持續(xù)用藥，并再行分段診刮或?qū)m腔鏡檢查取內(nèi)膜組織，評(píng)價(jià)治療效果，如已經(jīng)子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn)，對(duì)有生育要求者可促排卵治療。

但有研究顯示孕激素治療子宮內(nèi)膜增生如達(dá)到穩(wěn)固療效，應(yīng)持續(xù)用藥不能少于6個(gè)月。目前治療子宮內(nèi)膜增生可選擇的藥物有孕激素、芳香化酶抑制劑、LH-RH類似物、SERMs以及含復(fù)方18甲基炔諾酮類宮內(nèi)節(jié)育器等。

（1）孕激素類

孕激素適用于治療各類子宮內(nèi)膜增生患者及高分化子宮內(nèi)膜癌患者，療效明顯，并且孕激素治療的患者耐受性良好，因此臨床上較常用，副作用包括體重增加和肝功異常及血栓類疾病。目前國內(nèi)常用的有醋酸甲羥孕酮（MPA）、地屈孕酮、醋酸甲羥孕酮及炔諾酮等。

促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）能夠刺激垂體產(chǎn)生促性腺激素（卵泡刺激素，F(xiàn)SH和黃體生成素，LH）。這些促性腺激素的主要靶器官是性腺，在女性中LH刺激卵巢分泌雌激素。能夠通過結(jié)合垂體細(xì)胞膜上的LHRH受體，而模擬天然LHRH的功能。在與受體結(jié)合后，LH水平初期升高，然后結(jié)合的激動(dòng)劑受體復(fù)合物進(jìn)入垂體細(xì)胞內(nèi)，從而長(zhǎng)期抑制LH，進(jìn)而抑制卵巢雌激素到絕經(jīng)后水平，最終達(dá)到可逆轉(zhuǎn)的藥物去勢(shì)，因此可用來治療子宮內(nèi)膜增生患者。但此類藥物費(fèi)用昂貴，且長(zhǎng)期應(yīng)用有雌激素撤退癥狀，如閉經(jīng)、潮熱、陰道干燥等，因此不適用于年輕患者。國內(nèi)臨床上常用的有：戈舍瑞林（3.6mg，皮下注射，每月一次）、曲普瑞林（3.75mg，肌注，每月一次）以及亮丙瑞林（3.75mg，肌注，每月一次）等，短期應(yīng)用耐受性一般良好，副作用較少。

（2）芳香化酶抑制劑

芳香化酶負(fù)責(zé)將雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素。在絕經(jīng)前婦女中，卵巢是雌激素合成的主要器官，該過程受垂體下丘腦軸的控制。在絕經(jīng)后婦女中，卵巢不再有功能，雌激素的主要合成途徑是通過對(duì)脂肪組織、肌肉、肝臟和皮膚的內(nèi)源性雄激素進(jìn)行芳香化酶轉(zhuǎn)化而來，是一種細(xì)胞色素P450同工酶。芳香化酶抑制劑（AIs）與這種酶結(jié)合，抑制其活性，因此阻斷了雌激素合成，血循環(huán)中的雌激素水平大幅度下降。AIs最早是用于乳腺癌中替代TAM治療，文獻(xiàn)報(bào)道采用芳香化酶抑制劑替代TAM治療可逆轉(zhuǎn)TAM導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚。

①安魯米特：在20世紀(jì)80年代獲得批準(zhǔn)的第一代AI。但由于其選擇性差、副作用大而使用受限。新一代強(qiáng)力高選擇性的AI分為兩類。一類是非甾體型三唑類化合物，通過可逆性結(jié)合芳香化酶而產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用（如阿那曲唑和來曲唑），現(xiàn)已廣泛用于治療絕經(jīng)后婦女晚期乳腺癌；另一類是甾體類雄激素底物類似物，能與酶產(chǎn)生不可逆作用（如依西美坦）。

②阿那曲唑：為絕經(jīng)后乳腺癌一線輔助治療化療藥，可能對(duì)內(nèi)膜有保護(hù)作用。有報(bào)道對(duì)一例患有S非典型增生的乳腺癌患者采用阿那曲唑治療，其子宮內(nèi)膜增生亦獲得緩解。

③來曲唑：治療乳腺癌，應(yīng)用前評(píng)估內(nèi)膜，經(jīng)歷了12個(gè)月后，行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)AI不增加內(nèi)膜厚度，并對(duì)TAM引起的內(nèi)膜增厚可逆轉(zhuǎn)。也有研究采用來曲唑每天2.5mg，連續(xù)3個(gè)月治療子宮內(nèi)膜增生，但遠(yuǎn)期療效尚在進(jìn)一步觀察中。

（3）左旋18甲基炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器

含有左旋18甲基炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS）每天釋放20μg的LNG，可用于子宮內(nèi)膜增生的治療。因應(yīng)用方便，患者依從性較好。對(duì)比MPA治療，在258例子宮內(nèi)膜增生的應(yīng)用56～108個(gè)月的治療隨訪中，LNG-IUS優(yōu)于口服MPA治療和期待療法。對(duì)于不伴非典型增生的患者，應(yīng)用LNG-IUS在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增生患者，隨訪2年發(fā)現(xiàn)，所有婦女都達(dá)到子宮內(nèi)膜萎縮。而用于非典型增生患者也有長(zhǎng)期隨訪（14～90個(gè)月）的報(bào)道，8例非典型增生患者中大部分獲得緩解，只有1例在3年的隨訪中殘存局灶非典型增生。采用2例LNG-IUS也可用于有生育要求的患者，有報(bào)道一例非典型增生患者采用LNG-IUS治療6個(gè)月后，病理提示為分泌期內(nèi)膜，在其后的輔助生育技術(shù)支持下成功妊娠并分娩健康嬰兒的報(bào)道。但也有報(bào)道LNG-IUS治療后疾病進(jìn)展的報(bào)道，在105例子宮內(nèi)膜增生在長(zhǎng)期的隨訪中，每3～6個(gè)月隨訪一次，2年后90%（94/105）的患者達(dá)到內(nèi)膜退化，其中96%（90/94）患者1年內(nèi)就退化了。不伴非典型增生的92%退化，有非典型增生的患者67%（6/9）退化。1例發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。一例非典型增生的不孕婦女采用LNG-IUS治療6個(gè)月，隨訪中B超發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜活檢揭示進(jìn)展為癌。因此有學(xué)者不推薦其用于治療非典型增生。

（4）降糖藥

胰島素耐受可能在PCOS患者中發(fā)生C非典型增生起一定作用，對(duì)于孕激素耐受的患者可考慮應(yīng)用二甲雙肌治療。有報(bào)道顯示2例C非典型增生患者伴發(fā)PCOS對(duì)高劑量孕激素治療無反應(yīng)，患者均為肥胖、胰島素耐受患者，采用二甲雙胍和口服避孕藥治療3個(gè)月后，內(nèi)膜診刮提示為增生期子宮內(nèi)膜。

3、手術(shù)治療

鑒于非典型增生的癌變傾向，臨床工作者多主張對(duì)有非典型增生的患者行子宮切除術(shù)，對(duì)不伴非典型增生的患者可行孕激素等藥物治療，但研究發(fā)現(xiàn)藥物治療終止后仍有30%的復(fù)發(fā)率，而且有12%～53%的患者對(duì)孕激素?zé)o效。對(duì)于這些患者，如無生育要求，則可行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜去除術(shù)和全子宮切除術(shù)。

（1）子宮內(nèi)膜去除術(shù)（EA）

適用于無生育要求的婦女，當(dāng)藥物治療無效時(shí)，切除或物理治療方法去除子宮內(nèi)膜功能層和基底層，可達(dá)到治療內(nèi)膜病變的目的。子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于不伴有非典型增生、無生育要求且藥物治療無效或不能耐受藥物治療的子宮內(nèi)膜增生患者，手術(shù)之前應(yīng)排除EA的可能。

（2）熱球子宮膜去除術(shù)（TBEA）

是第二代的內(nèi)膜去除術(shù)，最早見于1994年的報(bào)道。TBEA是微創(chuàng)非宮腔鏡技術(shù)，其治療原理是通過加熱的介質(zhì)膨脹放入宮腔的球囊，使之與子宮內(nèi)膜接觸，結(jié)合熱及壓力的作用使子宮內(nèi)膜組織凝固、壞死、剝脫、纖維化，從而破壞子宮內(nèi)膜和部分肌層，達(dá)到內(nèi)膜去除的效果，適用于無生育要求的婦女。

（3）全子宮切除術(shù)

目前除有生育要求的患者，對(duì)于合并非典型增生的子宮內(nèi)膜增生患者國內(nèi)學(xué)者多主張積極手術(shù)治療。即使對(duì)于有生育要求的患者，在采用藥物治療之前也應(yīng)慎重評(píng)估。對(duì)于復(fù)雜性增生伴非典型增生的患者，應(yīng)慎重選擇藥物治療，并應(yīng)嚴(yán)密隨訪。

同時(shí)，以上所述的藥物治療，尤其是甾體類藥物，可導(dǎo)致明顯體重增加和液體潴留，很多患者難以接受。并且如體內(nèi)高雌激素狀態(tài)無緩解的情況下，子宮內(nèi)膜增生存在一定的復(fù)發(fā)率，且伴有非典型增生的患者對(duì)比不合并非典型增生的患者其復(fù)發(fā)率要高，因此，在無生育要求的患者中有非典型增生，或孕激素治療后復(fù)發(fā)的患者，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，或不能耐受激素治療的副作用的患者可采用經(jīng)腹部或陰道的子宮全切術(shù)。

雖然最佳的治療子宮內(nèi)膜增生的方法目前仍有爭(zhēng)議，但公認(rèn)的是子宮全切是治療年齡大的子宮內(nèi)膜增生婦女最為有效的方法，而年輕婦女在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下采用保守治療是可接受的。

（二）預(yù)后

子宮內(nèi)膜增生雖具有一定的癌變傾向，屬于癌前病變，但是可治愈的。研究發(fā)現(xiàn)80%Ⅰ的型子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生明確相關(guān)，存在非典型細(xì)胞決定其腫瘤源性。因此，是否有非典型增生決定其治療的積極性。

子宮內(nèi)膜增生患者如不予治療，到底有多少進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的各家報(bào)道不一。單純性增生是最常見的子宮內(nèi)膜增生類型，文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性很低，大約為1%。復(fù)雜性增生則通常為灶狀，如不伴有非典型增生，進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性僅為3%。鑒于以上所述的子宮內(nèi)膜增生病理診斷一致性的問題，也有部分學(xué)者主張將子宮內(nèi)膜增生簡(jiǎn)單地分為良性的子宮內(nèi)膜增生（即包括無非典型增生的子宮內(nèi)膜增生）和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)新生物（EIN）（包括有非典型增生的子宮內(nèi)膜增生），而研究發(fā)現(xiàn)診斷為EIN其子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性為良性子宮內(nèi)膜增生的45倍。進(jìn)一步提示非典型增生為最重要的影響預(yù)后的因素。這一結(jié)論也在眾多的研究中得到證實(shí)。

Kurman的研究為現(xiàn)在采用的分類方法奠定了基礎(chǔ)，其對(duì)子宮內(nèi)膜增生并未予治療的患者的長(zhǎng)期觀察中發(fā)現(xiàn)，如不予治療，子宮內(nèi)膜增生不伴有非典型增生的患者隨訪超過15年發(fā)現(xiàn)1%～2%的患者進(jìn)展為癌，大約80%自行退化，在不伴有非典型增生的患者中，即使為復(fù)雜性增生，如不予治療隨訪13年，83%逆轉(zhuǎn)，只有3%進(jìn)展為癌。但伴有子宮細(xì)胞異形性的子宮內(nèi)膜增生患者23%會(huì)進(jìn)展為癌。在單純性增生合并非典型增生患者中，8%進(jìn)展為癌，復(fù)雜性增生伴有非典型增生則29%進(jìn)展為癌。因此，有學(xué)者主張子宮內(nèi)膜增生不伴有非典型增生的病變不列為癌前病變。而僅將伴有非典型增生的增生列為癌前病變。

日常護(hù)理

1、病情觀察

觀察患者出血的量、時(shí)間，貧血等全身狀況。對(duì)出血多者，應(yīng)督促其臥床休息，必要時(shí)做好止血和輸血準(zhǔn)備。

2、預(yù)防感染

若有感染征象，應(yīng)配合醫(yī)生做好抗感染治療及護(hù)理工作，同時(shí)做好會(huì)陰部護(hù)理，保持局部清潔，預(yù)防上行性感染。

3、生活護(hù)理

按患者的飲食習(xí)慣，制訂合理的膳食計(jì)劃，以保證獲得足夠的營養(yǎng)，尤其注意補(bǔ)充含鐵多的食物，如豬肝、豆角、蛋黃胡蘿卜、葡萄干等。注意休息，避免過度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)。

4、心理護(hù)理

異常出血和月經(jīng)紊亂都會(huì)給患者造成心理壓力，應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)信息澄清問題和消除思想顧慮幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

防治措施