流行病學

頸椎后縱韌帶骨化的發(fā)生率視地區(qū)不同差異甚大。日本公共衛(wèi)生部的一個專門機構，除對本國以外，曾先后對新加坡、中國臺灣、中國香港、菲律賓、朝鮮、美國、馬來西亞、德國等國家和地區(qū)進行了調查，顯示：在日本，后縱韌帶骨化的發(fā)病率約為1.5%～2.0%；東亞各國各地區(qū)的頸椎后縱韌帶骨化的發(fā)病率與日本的發(fā)病率相似；而在中國，其發(fā)生率僅在0.6%左右，不及日本人的一半；白種人的發(fā)病率更低，僅0.16%。

依性別而論，OPLL患者男多于女，二者之比約為4∶1。發(fā)現年齡多在中年以后，以50～55歲居多，約占90%左右，其中少數病例可波及上胸椎，波及下胸椎者少見，但波及腰椎者卻較為多見。

臨床類型和分類

依據韌帶骨化范圍和形態(tài)分為四個類型。

1、連續(xù)型

韌帶連續(xù)跨越2個節(jié)段以上。

2、局灶型

骨化局限在單個椎節(jié)。

3、間斷型

多個椎節(jié)不連續(xù)的骨化影。

4、混合型

上述兩型或以上者。

病因與發(fā)病機制

后縱韌帶骨化病因尚不明確，多見于黃種人，與遺傳代謝、外傷等因素有關。后縱韌帶骨化沿縱軸生長或向椎管內生長，當發(fā)展到一定程度壓迫脊髓后出現癥狀和體征，其表現與頸椎管狹窄癥或脊髓型頸椎病相似。后縱韌帶骨化中頸椎發(fā)病率最高，其次是胸椎和腰椎。

癥狀

病人常訴頭頸痛，上下肢感覺異常、疼痛或功能障礙。最典型的癥狀是行走不穩(wěn)或因“腿軟”無法行走，早期的癥狀往往是下樓困難，晚期可伴有大小便障礙。病人的病史較長，四肢和大小便功能障礙癥狀逐漸加重。當合并有胸椎和腰椎OPLL所致椎管狹窄可出現胸腹部緊縮感和下肢疼痛。部分病人有輕度外傷即出現四肢無力，甚至癱瘓。檢查時，上肢或四肢有不同程度的感覺障礙，四肢肌力減退，雙下肢肌張力增高。腱反射亢進，嚴重者膝、踝陣攣陽性，Hoffmann征或Babinski氏征陽性。

并發(fā)癥

可并發(fā)小便失禁及排便功能低下�？沙霈F間歇性、慢性、進引性、痙攣性四肢癱瘓。

實驗室檢查

診斷要點

根據臨床癥狀、X線平片、CT掃描以確診。

鑒別診斷

1、脊髓型頸椎病

頸椎后縱韌帶骨化癥首先要與脊髓型頸椎病鑒別，兩者不僅癥狀相似，發(fā)病年齡也相仿，不能不予以充分注意。在頸椎病病例中，X線平片上常�？梢娪袃蓚�以上椎間隙的狹窄，尤其是在頸4～5、頸5～6及頸6～7水平處更明顯。另外，下位頸椎椎管的矢狀徑也常不小于1.2cm。還有，在頸椎屈、伸時，經�？梢姷缴衔蛔刁w的后緣對于下位椎體椎弓根有向前及向后滑動的傾向（梯形變）。當然也應注意是否同時伴有OPLL的存在。當椎管狹窄與OPLL并存并伴有脊髓病變時，兩者之間幾乎無法鑒別。從臨床癥狀看，頸椎病的進展更為緩慢，疼痛較輕，患者的患病意識也很輕微。

2、頸椎間盤突出癥

這是由于椎間盤病變引起脊髓與神經根癥狀的疾病，通常因劇烈的身體活動、急速的頸椎屈曲以及打噴嚏而誘發(fā)，也有的是由于飛機的迅速下降而致發(fā)病的。好發(fā)年齡較OPLL為輕，大多在30～50歲之間。不少患者因劇烈疼痛而夜間不能入睡。如在MRI圖像上見到髓核突出，診斷就很容易了。

3、頸髓腫瘤

頸髓腫瘤可見于各個年齡組，包括50～60歲者也�？砂l(fā)生，故對其進行鑒別也很重要。頸段硬膜下脊髓外腫瘤的特點是慢性進行性的雙側上下肢癱瘓，亦可伴有手部及軀干部疼痛。X線平片上可見兩側椎弓間距離增大，椎弓本身也給人一種脆弱的感覺。從CT片上看，頸髓腫瘤患者的椎弓菲薄化征也不少見。造影與MRI檢查可以明確地顯示出腫瘤的形態(tài)。在60歲以上的患者中，脊髓硬膜外腫瘤大多是轉移性瘤，故伴有劇烈的頸部疼痛，在X線平片與CT片上均顯示骨質破壞。此外，在做骨放射性核素掃描檢查的同時，尚需請其他科室共同尋找腫瘤的原發(fā)灶。

4、脊髓變性性疾病

脊髓變性的病例也可有某種程度的頸椎增生及部分后縱韌帶骨化存在，但其具有雙側上下肢肌力明顯低下等特點，肌萎縮性側索硬化癥的早期即有此種表現。此外，脊髓變性性疾患一般沒有感覺障礙，即使有感覺障礙也非常輕微；但肌肉萎縮、肌無力等癥狀則呈進展性。此時應輔以肌電圖及肌肉活體組織檢查等來確定病變的部位。

治療

（一）治療

1、非手術治療

取決于頸椎后縱韌帶骨化對脊髓壓迫的神經癥狀嚴重程度，若癥狀僅有輕度肢體疼痛或麻木，不影響工作和生活，檢查時又無錐體束體征，以及年齡較大有器質性疾病者，均可采用非手術療法。常用的有持續(xù)頭顱牽引臥床休息、頸圍領制動、口服消炎止痛藥、活血化瘀中藥、局部外用藥、理療等。

2、手術治療

頸椎OPLL癥手術治療的基本原則是減壓、解除骨化后縱韌帶對脊髓及神經根的壓迫，以及重建頸椎生理曲度和椎間高度，為神經、脊髓功能恢復提供良好的生物力學環(huán)境。

（1）適應證

①癥狀嚴重，骨化明顯，椎管矢狀徑小于12mm以下。

②癥狀和體征進行性加重，保守治療無效者。

③影像上骨化灶十分明顯，此時頸椎管已極度狹窄，輕微外傷即可引起脊髓損傷，有人主張積極手術。

（2）頸椎OPLL的手術方法

種類較多，手術入路有頸后路、頸前路和前后聯(lián)合入路三種。

①頸后路手術：對于頸椎前弓曲線基本正常、年齡大于65歲的長節(jié)段連續(xù)型或混合型OPLL高危病人，適用于3個或3個以上節(jié)段的OPLL。通常采用的手術方法有：A、椎板切除術。B、椎板切除加后路融合。C、椎板成形術：單開門椎板成形術或雙開門椎板成形術。

②頸前路手術：手術方法可采用頸椎前路椎體次全切除、植骨、融合內固定術。

③前、后路聯(lián)合手術：對混合型OPLL伴有巨大椎間盤突出或顯著增厚的局限性骨化塊者，可以采用前后路聯(lián)合手術減壓，以最大限度地解除脊髓壓迫。這樣可減少前路手術時神經損傷及腦脊液漏的風險。

（3）微創(chuàng)治療

對于頸椎OPLL的微創(chuàng)治療，國內外報道較少，主要是因為微創(chuàng)手術對技術要求較高，醫(yī)師擔心出現醫(yī)源性損害。一般而言，微創(chuàng)手術主要適用于單節(jié)段脊髓壓迫。

（4）預防性手術

頸椎OPLL病人在遭受輕微外傷后可能出現顯著的椎管狹窄，從而導致嚴重急性或漸進性神經功能障礙，而在OPLL病人神經功能惡化開始或進展前進行預防性手術，可使87%病人獲得較好的結果。

（二）預后

根據不同的病情，進行前路和后路法手術，效果均屬良好，尤其是起病后發(fā)展迅速及病程較短者，以及年紀較輕的病例。而老年患者及外傷后致病者的療效則較差，可能是由于老年病例中不少是多次發(fā)作、病情不斷惡化，以致脊髓病變已呈不可逆改變的緣故；而在外傷性病例，則主要是由于，受骨化物壓迫的、已處于病理狀態(tài)的脊髓，如再受外傷勢必容易招致不可逆變化。此外，尚有其他問題，包括后路法有行多節(jié)段椎板切除術后椎節(jié)不穩(wěn)定的問題，以及前路減壓術椎管長度受限制的問題等。因此，欲獲得良好的療效，應對具有脊髓癥狀者及早施術。

日常護理

1、非手術治療及術前護理

（1）緩解疼痛

遵醫(yī)囑給予局部制動、牽引或理療等，必要時應用止痛藥物緩解疼痛。

（2）選擇和佩戴合適的圍領

尤其適用于頸椎不穩(wěn)定者。囑病人起床活動時戴圍領，圍領上緣抵下頜，下緣達胸骨，限制頸部的伸屈活動，維持頸椎于中立位，防止脊髓或神經根的進一步損傷。

（3）預防外傷

保持房間地面清潔、干燥，減少障礙物，樓道、衛(wèi)生間內應有扶手。有痙攣步態(tài)或眩暈的病人行走時要有人陪伴，并提供手杖或步行器等輔助行走。指導病人穿不需系帶、防滑底的鞋。

（4）鼓勵生活自理

在病情允許的情況下，指導病人練習手指精細動作，如穿針、系衣扣、拿筷子和握筆等；鼓勵和幫助病人生活自理，如衣服改用搭扣、用勺進餐、用吸管喝水等。

（5）術前訓練

術前病人均應嚴格戒煙，并進行手術適應性訓練。

①前路手術：術前3～5天進行氣管、食管推移訓練，右手拇指將氣管自右向左推過中線，開始為15～20分鐘/次，以后逐漸增至30～60分鐘/次，并進行平臥仰伸位練習。

②后路手術：練習俯臥位，要求收下頜，胸下墊枕20～30cm，頭部頂書本樣硬物，以堅持3小時為宜。

（6）心理護理

頸椎病病程長，病人可因久治不愈而出現焦慮、緊張等不良情緒。護理人員應耐心地傾聽病人的訴說，理解病人的感受，與病人一起分析引起焦慮、緊張的原因，盡可能消除不良因素。講解頸椎病的相關知識，以及堅持治療和康復鍛煉的重要性，鼓勵病人積極配合治療和護理。

（7）術前訓練

術前病人均應嚴格戒煙，并進行手術適應性訓練。

①前路手術：術前3～5天進行氣管、食管推移訓練，右手拇指將氣管自右向左推過中線，開始為15～20分鐘/次，以后逐漸增至30～60分鐘/次，并進行平臥仰伸位練習。

②后路手術：練習俯臥位，要求收下頜，胸下墊枕20～30cm，頭部頂書本樣硬物，以堅持3小時為宜。

2、術后護理

（1）體位

頸前路手術的病人術后取平臥位，并維持頸部稍前屈；頸后路手術的病人術后取俯臥位；肥胖者以側臥位為佳，為防止壓迫引流管，頭部墊枕應與肩高一致。病情允許時可翻身，采取軸式翻身法。

（2）頸部制動

行植骨固定椎體融合術者頸部制動非常重要。病人回病房時應有專人陪伴，用圍領固定頸部。搬運時保護頸部，使病人頭頸胸處于同一水平；側臥時頭部墊枕與肩高一致，后頸部兩側墊枕以制動；床上翻身時，應注意保持頭頸部與軀干一同運動；當病人咳嗽或打噴嚏時用手輕按頸前部以防植骨塊突出。一般術后戴圍領12周或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

（3）病情觀察

密切觀察病人生命體征和四肢運動、頸部有無明顯腫脹、切口敷料有無滲血、引流條或引流管有無脫出，引流是否通暢等，引流管一般24～48小時拔除。

（4）并發(fā)癥的觀察與護理

對行前路手術的病人注意觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳和呼吸困難等并發(fā)癥。呼吸困難是前路手術最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后1～3天。常見原因有：

①切口內出血。

②痰液阻塞。

③喉頭水腫，如術前未做推拉氣管練習，術中牽拉過度或持續(xù)時間過長，可使氣管黏膜水腫。

④術中損傷脊髓。

⑤植骨塊松動脫落壓迫氣管。病人可表現為呼吸困難、呼吸窘迫和發(fā)紺等。此時應對因、對癥處理，必要時剪開縫線清除血腫，或者做氣管切開和再次手術，處理不及時可致死亡。故頸椎手術病人床旁常規(guī)放置氣管切開包。

（5）功能鍛煉

功能鍛煉能促進脊髓功能恢復，且能改善血液循環(huán)，增強肌肉力量，維持頸椎穩(wěn)定性。功能鍛煉應盡早開始，主要為肩、肘、腕關節(jié)活動及項背肌鍛煉。

①關節(jié)活動：在圍領保護下，術后第1天開始活動肩、肘和腕關節(jié)，并練習握拳；下肢練習勾腳尖、股四頭肌舒縮和直腿抬高。還可通過健身球、穿針、系衣扣、拿筷子等精細動作的練習，增強手的靈活性。

②項背肌鍛煉：可先慢慢向一側轉頭，至最大旋轉度處停留數秒，然后緩慢轉向對側，每日重復數十次；或做前屈、后伸、側屈和側轉活動；也可在圍領保護下做頭向后頂墻，或雙手指交叉放在頭后向前推，同時頭向后用力，持續(xù)5秒，休息5秒，每次做20～30遍，每2小時練習1次，堅持長期鍛煉。

防治措施