新生兒腹瀉（neonataldiarrhea）是指新生兒以腹瀉為主要癥狀的一類疾病。由于新生兒消化道解剖生理特點、免疫功能發(fā)育未成熟及環(huán)境因素，容易發(fā)生腹瀉。新生兒腹瀉包括感染性和非感染性，感染性腹瀉病原以細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲較為常見。新生兒腹瀉容易發(fā)生脫水，須及時防治。臨床主要表現(xiàn)為每天腹瀉數(shù)次或十多次，大便性狀可呈稀水樣便、黏液便、血樣便等。

流行病學(xué)

新生兒腹瀉是小兒最常見的疾病之一，尤以2歲以下的嬰幼兒更為多見，年齡愈小，發(fā)病率越高，雖四季均可發(fā)生，但以夏秋季節(jié)較多，南方多季亦可發(fā)生，且往往引起流行。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

新生兒腹瀉包括感染性和非感染性。感染性腹瀉病原以細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲較為常見。由于新生兒生后數(shù)周內(nèi)自身產(chǎn)生IgA能力低下，對腸黏膜保護(hù)作用差，缺乏抵抗病原體的能力；新生兒消化功能尚不完善，但新陳代謝快，需要食物多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力差，易出現(xiàn)腹瀉。另外，病原體可通過侵犯腸壁引起炎癥致液體大量溢出，也可釋入一些毒素刺激腸黏膜分泌增多，還可直接破壞腸黏膜微絨毛引起鈉吸入運轉(zhuǎn)障礙，造成大量水、鈉在腸腔內(nèi)積聚，從而使新生兒排便次數(shù)和性質(zhì)發(fā)生變化，引起腹瀉。

1、非感染性

新生兒非感染性腹瀉病因很多，主要包括以下幾類。

（1）過敏：主要是對牛奶蛋白過敏。

（2）消化酶缺陷：以雙糖酶（主要是乳糖酶）缺陷較為常見，包括先天性和繼發(fā)性，腸道對糖的消化吸收不良，發(fā)生腹瀉。

（3）炎癥性腸�。耗c道炎癥反應(yīng)、慢性腹瀉、C反應(yīng)蛋白非常高，抗生素治療無效。

（4）藥物因素：長時間使用某些藥物可導(dǎo)致腸道吸收不良、功能紊亂，發(fā)生腹瀉。

2、感染性

主要包括以下各種病原。

（1）細(xì)菌：以大腸桿菌較為常見，致病性大腸埃希桿菌（EPEC）、產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）和出血性大腸桿菌（EHEC）都曾發(fā)生過新生兒流行性腹瀉，尤以EPEC更常見，傳染性強(qiáng)，有時引起整個病區(qū)新生兒腹瀉的流行。傳染源多來自孕母分娩前后的腹瀉，或?qū)m頸存在大腸埃希桿菌，在分娩過程中新生兒得到感染，也可能在分娩后從母親得到感染，于生后1～6天發(fā)病。其他傳播方式是與腹瀉新生兒直接或間接接觸，或從工作人員的手或帶菌者間接感染。

鼠傷寒沙門菌也是新生兒感染性腹瀉的重要病原，鼠傷寒菌分布廣泛，感染源常來自孕婦或工作人員的帶菌者或患者，鼠傷寒發(fā)病率高的地方要特別注意新生兒腹瀉的流行。新生兒感染沙門菌后帶菌率比兒童或成人要高，新生兒腹瀉控制后要多次做大便培養(yǎng)，至少連續(xù)三次陰性后方可出院。

其他細(xì)菌，如空腸彎曲菌、耶爾森菌、產(chǎn)氣單胞菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌等也可引起新生兒腹瀉。

（2）病毒：輪狀病毒是引起新生兒腹瀉最常見病原之一，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，健康成人可作為帶毒者，已感染的新生兒是重要感染原，可通過護(hù)理人員傳播，也可經(jīng)呼吸道、胎盤傳播。輪狀病毒在環(huán)境中較穩(wěn)定，不易自然滅活，正常大便中也可找到該病毒，大便中找到輪狀病毒不一定就是腹瀉的病原，如接觸患兒大便輪狀病毒的核苷酸或基因構(gòu)形相同，才能認(rèn)為是感染的病因�？滤_奇病毒、�？刹《尽⒕藜�(xì)胞病毒、腸道腺病毒等也可引起新生兒感染性腹瀉。

（3）真菌：長時間使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，發(fā)生腹瀉以白色念珠菌較多見。

（4）其他：支原體、衣原體、梅毒、寄生蟲（滴蟲、梨形鞭毛蟲、隱形孢子蟲〕等也可引起新生兒感染性腹瀉。

癥狀

1、消化道癥狀

每天腹瀉數(shù)次或十多次，大便性狀與病原有關(guān)，可呈稀水樣便、黏液便、血樣便，常有納差、腹脹、嘔吐。

2、全身癥狀

常有發(fā)熱、精神萎靡、哭吵不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、面色蒼白、口周發(fā)紺。

3、水電解質(zhì)平衡紊亂

新生兒腹瀉常在短時間內(nèi)發(fā)生脫水、酸中毒、低鈉血癥、低鉀血癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重者面色發(fā)灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、尿少，發(fā)生休克。

并發(fā)癥

1、有些患兒同時伴有其他部位感染，如肺炎、中耳炎、尿路感染、鵝口瘡、敗血癥等。

2、嚴(yán)重并發(fā)癥有壞死性小腸結(jié)腸炎、營養(yǎng)不良及多種維生素缺乏病。

實驗室檢查

1、大便培養(yǎng)

細(xì)菌性腹瀉早期大便培養(yǎng)陽性率較高，疑有敗血癥或其他部位感染者應(yīng)及時作相應(yīng)的檢查、培養(yǎng)及藥物敏感試驗。病毒性腹瀉可作大便涂片。電鏡檢查找病毒顆粒，在病程3～4天時陽性率最高；或進(jìn)行雙份血清病毒抗體測定，快速病毒抗原檢測等岀現(xiàn)較晩，2～3周時達(dá)高峰。真菌性腹瀉大便鏡檢可見真菌孢子及菌絲，大便真菌培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果。

2、血氣及血生化測定

新生兒水、電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)因缺乏典型臨床表現(xiàn)，故應(yīng)及時測定血氣、血電解質(zhì)，表現(xiàn)低鈉、低鉀血癥，血氯可升高，可有代謝性酸中毒。

3、腸道吸收功能的試驗

大便常規(guī)檢查可有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪球等。

4、其他

如疑腸道外感染性腹瀉，需做血、尿、腦脊液培養(yǎng)。

診斷要點

1、病史及流行情況

要詳細(xì)詢問病史，了解流行病學(xué)情況，有助于診斷。

2、臨床表現(xiàn)

詳細(xì)觀察大便性狀，同時密切觀察病情發(fā)展。新生兒脫水程度較難估計，尤其是早產(chǎn)兒皮下脂肪少，用皮膚彈性估計脫水并不準(zhǔn)確，應(yīng)根據(jù)連續(xù)的體重記錄、尿量測量。

3、病原學(xué)檢查

及時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。如懷疑輪狀病毒感染，要同時查病毒抗原；如懷疑真菌感染，大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲。

4、血氣分析和電解質(zhì)檢查

新生兒腹瀉易發(fā)生酸中毒和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時做血氣分析和電解質(zhì)檢查，做到及時治療。

鑒別診斷

1、鼠傷寒沙門菌腹瀉

較多見，早產(chǎn)兒發(fā)病較足月兒多，常為暴發(fā)感染，起病時偶有發(fā)熱，糞便性狀多變，有明顯腥臭味，易出現(xiàn)脫水、酸中毒，并發(fā)敗血癥或化膿性腦膜炎、感染中毒癥狀重。

2、致病性大腸桿菌腹瀉

仍為目前新生兒感染性腹瀉中最常見者。發(fā)熱者較少，糞便多為黃色蛋花湯樣或有較多黏液，有時有血絲、腥臭味，很快出現(xiàn)脫水、酸中毒，臨床以O(shè)Ⅲ型引起者較重，且易遷延。

3、真菌性腸炎

多繼發(fā)于久治不愈的其他細(xì)菌感染性腹瀉或長期應(yīng)用大量抗生素后，大便呈黃色或綠色稀水便，有時呈豆腐渣樣，有較多泡沫和黏液，大便鏡檢可見真菌孢子及菌絲。

4、輪狀病毒腸炎

有明顯季節(jié)性，起病急，多有上呼吸道感染病史，發(fā)熱較明顯，大便呈稀水樣或米湯樣，水分多，黏液少，腥臭味不明顯。易發(fā)生脫水、酸中毒，全身癥狀輕，經(jīng)適當(dāng)處理體溫3～4d后下降，5～7d腹瀉多自愈。

5、金黃色葡萄球菌性腸炎

多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后的菌群失調(diào)、二重感染。癥狀表現(xiàn)與原發(fā)病有關(guān)。大便多由黃綠色便漸轉(zhuǎn)變暗綠色的水樣便（海水樣便），有腥臭味，嚴(yán)重者有時可排出灰白色片狀或條狀偽膜。全身癥狀和水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象常較嚴(yán)重。

治療

1、控制感染

根據(jù)病原及藥敏結(jié)果，選用抗生素，對革蘭陰性桿菌，可選用頭孢第三代抗生素。病毒性腹瀉和非感染性腹瀉不必使用抗生素。真菌性腸炎應(yīng)停用抗生素，使用抗真菌藥。

2、糾正水電解質(zhì)紊亂

對新生兒腹瀉要隨時觀察是否有脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，要及時予以糾正。

（1）補(bǔ)液量：新生兒個體差異較大，不同出生體重、不同日齡，需要量均不同，要個體化，對輕、中度脫水補(bǔ)液量不宜過多。對重度脫水，有循環(huán)衰竭者，先給0.9%NaCl擴(kuò)容，10～20ml/kg，靜脈滴注。

（2）補(bǔ)液性質(zhì)：等滲脫水補(bǔ)1/2張，低滲脫水補(bǔ)2/3張，高滲脫水補(bǔ)1/3張。

（3）補(bǔ)液速度：輸液總量的一半，以8～10ml/（kg·h）速度靜脈滴注，約需8小時，另一半以5～6ml/（kg·h）速度靜脈海注。早產(chǎn)兒補(bǔ)液速度應(yīng)＜7ml/（kg·h）。

（4）糾正中酸毒：用碳酸氫鈉，根據(jù)血氣分析BE值計算，5%碳酸氫鈉（ml）=-BE×體重（kg）×0.5，先用計算量的一半，用5%葡萄糖等量稀釋靜脈滴注。糾正酸中毒的目標(biāo)是使pH不低于7.25。

（5）糾正電解質(zhì)紊亂：新生兒腹瀉易發(fā)生低鈉血癥和低鉀血癥。補(bǔ)鉀不宜操之過急，如血鉀＜3.5mmol/L，可紿氯化鉀1.5～3mmol/（kg·d），用10%氯化鉀1～2ml/（kg·d），稀釋成0.15%～0.2%，持續(xù)靜脈滴注。

3、其他治療

可用思密達(dá)，每次0.5g，每天2～3次。腹瀉時間較長者需用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

按新生兒一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、及時補(bǔ)充液體

輕度脫水無嘔吐者可口服補(bǔ)液，重癥或嘔吐劇烈者須靜脈補(bǔ)充液體。正確記錄24h出入量。

3、飲食護(hù)理

腹瀉急性期暫行禁食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化功能。輕型腹瀉只需減少奶量，嘔吐腹瀉嚴(yán)重者暫時禁奶。禁奶時間不宜過長，一般8～12h，然后開始喂奶。最好能喂母乳，如無母乳可從稀牛奶開始喂，逐漸増加濃度和奶量。如有乳糖酶缺乏對乳類食品不耐受時，則停喂糖及乳類，改用豆制代乳品等。以后再逐漸恢復(fù)到乳類喂養(yǎng)。

4、注意觀察

大便的量、次數(shù)和性質(zhì)，患兒的全身情況、面色、呼吸、體溫、神志、精神狀態(tài)、食欲等。

5、臀部護(hù)理

勤換尿布，小孩每次大便后應(yīng)用溫?zé)崴�清洗臀部及會陰部，再在肛周及臀部涂護(hù)臀膏或油。隨時保持臀部皮膚的清潔、干燥。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

預(yù)防交叉感染。食具、衣物等須先消毒后清洗，奶具還應(yīng)消毒后才能應(yīng)用。

7、合理喂養(yǎng)

提倡母乳喂養(yǎng)。母親在喂養(yǎng)前應(yīng)洗手，乳頭應(yīng)清洗。正確添加奶量，原則為由少到多，由稀到稠，循序漸進(jìn)。

8、健康教育

（1）指導(dǎo)患兒家屬合理用藥，掌握本病常用藥物的劑量、用法、作用、副作用及常見不良反應(yīng)。

（2）適當(dāng)休息，合理鍛煉，勞逸結(jié)合，避免在流行病高發(fā)季節(jié)及時段戶外活動。

（3）合理營養(yǎng)攝入，規(guī)律飲食，搭配均衡，利于消化吸收。

防治措施

1、新生兒腹瀉的預(yù)防主要是消毒隔離和治療患者，切斷感染源。一旦發(fā)現(xiàn)新生兒腹瀉應(yīng)立即隔離，并積極治療患者。如已發(fā)生多例感染，立即將直接或間接接觸過的新生兒集中在一個房間，每天做大便培養(yǎng)，嚴(yán)密觀察腹瀉的發(fā)生。對大便培養(yǎng)陰性者再另外集中隔離。

2、腹瀉流行的新生兒病房都應(yīng)檢疫，不收新患兒，將已康復(fù)的新生兒集中在一起，大便培養(yǎng)陰性3次后出院，未發(fā)生腹瀉的新生兒也另外集中在一間，經(jīng)過潛伏期（1～6天）后大便培養(yǎng)陰性3次后方可出院。任何患兒出院后，原床位上的用品如被、被單、枕頭及病床都應(yīng)消毒。新生兒病房在流行期間應(yīng)毎天消毒，地板濕拖，家具濕擦，不讓灰塵飛揚(yáng)，定時做空氣、地板、墻壁和家具拭子培養(yǎng)。

3、工作人員特別注意洗手，每接觸一患兒后應(yīng)立即洗手，方可接觸另一患兒，定時做手拭子、鼻拭子和大便培養(yǎng)，陽性者暫脫離新生兒病房。喂奶需戴消毒手套然后裝奶頭。對有糞便污染的尿布和床單需集中在一起，消毒后才可送出病房。