流行病學(xué)

男、女比例為3:1；70%～75%的外傷性前房積血患者年齡在20歲以下；所有外傷性前房積血患者中，55%～60%的積血少于前房的1/3，不到10%的患者表現(xiàn)為全前房積血。

臨床類型和分類

1、按出血來源分類

可分為虹膜括約肌或虹膜基質(zhì)損傷，虹膜根部斷離，睫狀體損傷，睫狀體分離，血管異�；蛐律�血管破裂，玻璃體積血溢入前方。

2、按出血性質(zhì)分類

可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、連續(xù)性前房積血。

3、按出血時間分類

可分為急性（1～7d）、亞急性（7～14d）、慢性（超過14d）。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

外傷性前房積血最常見的原因是眼球鈍挫傷。常見的原因有拳擊傷、運(yùn)動性損傷（網(wǎng)球、手球、棒球等）玩具/氣槍的拋射物、亂射的香檳酒瓶塞等。

（二）發(fā)病機(jī)制

眼前段組織中，角膜和晶狀體都沒有血管，而虹膜和睫狀體不僅含有豐富的血管，而且結(jié)構(gòu)細(xì)致。其血管分布，在睫狀肌的環(huán)狀纖維之前，有由睫狀后長動脈與睫狀前動脈吻合形成的虹膜動脈大環(huán)，由此發(fā)出的細(xì)支分布到虹膜和睫狀體。①走向虹膜者在睫狀突附著處的虹膜根部，沿虹膜基質(zhì)前行呈放射狀直達(dá)瞳孔緣，在距離瞳孔緣約1.5mm處與相對的靜脈支吻合，形成不完整的環(huán)，即虹膜小環(huán)。虹膜小環(huán)由動脈和靜脈合成，所以不應(yīng)稱之為動脈環(huán)。由此再分出細(xì)支，其中瞳孔括約肌四周的毛細(xì)血管網(wǎng)最密，瞳孔開大肌之前較稀疏。在二者之間的基質(zhì)內(nèi)形成豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。因此瞳孔緣受傷時，常可產(chǎn)生小的出血。②走向睫狀體者在睫狀肌內(nèi)形成睫狀肌動脈環(huán)。其血管呈分叉狀，分支后形成致密的毛細(xì)血管網(wǎng)，穿過睫狀肌進(jìn)入睫狀突前部。在此又分成許多分支，互相吻合，其所構(gòu)成的毛細(xì)血管網(wǎng)，是睫狀突的主要組成部分，這些部位受傷時�？尚纬奢^大量的出血。

眼球挫傷時，鈍力往往來自眼球正前方，輕者壓力垂直向后，迫使角膜內(nèi)陷，房水沖擊虹膜及晶狀體。晶狀體質(zhì)硬，不易變形，壓力反跳時，能使虹膜前面及后面都承受打擊。如果力量不大，虹膜的毛細(xì)血管雖無破裂，但生理功能紊亂，主要表現(xiàn)在最初血管收縮，局部組織水腫、充血或出血。如果環(huán)行肌、瞳孔緣或虹膜基質(zhì)出現(xiàn)撕裂，虹膜小動脈環(huán)及毛細(xì)血管發(fā)生破裂，則出血量可增多。

嚴(yán)重挫傷時，眼球前后徑受壓，角膜中央凹陷，眼球赤道部擴(kuò)張，瞳孔括約肌反射性收縮，虹膜根部受牽拉，在角膜壓陷的同時，房水被擠到周邊，直接沖擊虹膜根部。此外，晶狀體波動及反跳，可使睫狀體懸韌帶張力突然增加，虹膜及睫狀體前表面發(fā)生撕裂，引起出血。同時睫狀體斜行肌和縱行肌出現(xiàn)反射性收縮，環(huán)行肌與縱行肌分離，或睫狀體與鞏膜突分離，這一系列的改變，迫使受傷組織由最初的麻痹性血管擴(kuò)張發(fā)展為組織壞死，甚至出現(xiàn)明顯的組織撕裂、移位、血管破裂，引起前房積血。大多數(shù)前房積血是由于撕裂睫狀體前表面，導(dǎo)致動脈環(huán)主干及分支破裂和反復(fù)發(fā)生睫狀體靜脈及脈絡(luò)膜破裂引起；大約15%前房積血由于虹膜血管破裂、睫狀體分離和虹膜分離引起。

癥狀

有鈍物打擊眼球歷史，傷后視力顯著下降。眼壓可升高或降低。如前房積血未完全充滿前房，則出現(xiàn)紅色血性液平。如有繼發(fā)青光眼發(fā)生則患眼劇痛，并可有嘔吐等消化道癥狀。前房積血長時間不吸收并合并頑固的繼發(fā)青光眼時會引起角膜血染。有少數(shù)病例在原發(fā)出血后的3～5天會發(fā)生繼發(fā)出血，通常繼發(fā)出血量大，更易發(fā)生繼發(fā)青光眼和角膜血染。前房積血常常與虹膜根部離斷合并存在，出血未吸收之前不易發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥

1、繼發(fā)性前房積血

由于睫狀體撕裂傷導(dǎo)致房角后退引發(fā)虹膜大環(huán)的損傷最終導(dǎo)致繼發(fā)性前房積血。

2、繼發(fā)性青光眼

血凝塊堵塞房角，虹膜前后粘連以及血影細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)可致眼壓升高。應(yīng)盡快沖洗出血凝塊，局部滴用降低眼壓藥物，必要時行小梁切除術(shù)重新建立新的房水流出通道。

3、角膜血染

持續(xù)性高眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損、房水循環(huán)停滯三種因素相互作用，含鐵血黃素經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入角膜基質(zhì)層，角膜呈現(xiàn)鐵銹色或棕褐色改變。部分角膜血染可自行消退，長時間未能消退影響視力的角膜血染可考慮行角膜移植術(shù)。

4、血眼癥

前房積血發(fā)生時間過久，紅細(xì)胞色素破裂，眼球組織將出現(xiàn)退行性改變。表現(xiàn)為肉芽組織增生，虹膜睫狀體及房角可見大量的膽固醇結(jié)晶及巨噬細(xì)胞。

實驗室檢查

1、血生化檢查

了解有無肝腎功能及糖代謝系統(tǒng)的異常。

2、凝血功能及血小板檢查

檢查出凝血時間、凝血酶原、毛細(xì)血管脆性以及血小板計數(shù)，以排除血液系統(tǒng)疾患。

診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)

（1）眼部鈍傷歷史。

（2）前房積存不同程度的紅色血性液平或凝血塊或“黑球”。

（3）可有繼發(fā)青光眼發(fā)生。

2、分級

Shingleton關(guān)于外傷性前房積血分級如下所述。

裂隙燈顯微鏡下出血：前房無液平，僅裂隙燈下見前房內(nèi)紅細(xì)胞浮游。

Ⅰ級：積血＜1/3前房。

Ⅱ級：占前房1/3～1/2。

Ⅲ級：占前房1/2以至近滿前房。

Ⅳ級：滿前房（或形成“黑球”）。

鑒別診斷

1、急性前部葡萄膜炎（虹膜炎）引起的前房積血

由炎癥引起，其出血量相對要少，角膜后壁KP及房水內(nèi)浮游物均很多，且多有反復(fù)發(fā)作病史，無外傷史。

2、全身疾病引起的前房積血

通過詢問病史及相應(yīng)的全身及實驗室檢查即可鑒別。

3、虹膜新生血管引起的前房積血

常伴有明顯的眼底改變，如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等，根據(jù)病史及眼底檢查可鑒別。

治療

1、支持治療及藥物治療

（1）限制活動。

（2）頭部抬高30°。

（3）必要時行實驗室檢查，除外與止血、凝血有關(guān)的疾患。

（4）不含阿司匹林藥物。

（5）皮質(zhì)激素眼液點(diǎn)眼。

（6）睫狀肌麻痹劑。

（7）止血劑，以抗纖溶制劑如氨基己酸為首選。

（8）原發(fā)出血吸收后，仍應(yīng)限制活動到傷后7天，以防再出血發(fā)生。

2、前房積血的手術(shù)處理指征

“黑球”發(fā)生者應(yīng)立即決定手術(shù)處理，不論眼壓水平。因為這種病象意味著房水停止循環(huán)，血塊與角膜內(nèi)皮密接使細(xì)胞呼吸發(fā)生障礙，有損傷內(nèi)皮的高度潛在性。除此之外，以下情況應(yīng)考慮手術(shù)：

（1）眼壓：眼壓＞50mmHg，持續(xù)5天；眼壓＞35mmHg，持續(xù)7天：傷前有青光眼或缺血視神經(jīng)病變歷史者更應(yīng)提前。

（2）角膜血染：有角膜血染的早期體征或出血在Ⅳ級，眼壓25mmHg以上達(dá)5天以上，或懷疑有內(nèi)皮功能障礙者（如上皮水腫、實質(zhì)增厚）。

（3）前房內(nèi)成形血塊不吸收超過10天，房角周邊粘連或積血滿前房達(dá)5天以上。

（4）血影細(xì)胞繼發(fā)青光眼發(fā)生。

3、前房積血手術(shù)處理

包括前房穿刺術(shù)、前房沖洗和成形血塊清除術(shù)。

（1）前房穿刺術(shù)：對于前房游離積血幾乎沒有必要，而對于全部凝固積血又很難奏效，只適用于那些前房存有不凝成分，而且眼壓極高，光感消失，又有復(fù)雜操作會有再發(fā)出血可能的傷眼。

（2）前房沖洗：一般的情況應(yīng)采用前房沖洗術(shù)，當(dāng)代的手術(shù)已很少采用單針注水方式的沖洗。多采用注吸功能的系統(tǒng)來完成手術(shù)，因為兼有注吸可以維持眼壓和前房的穩(wěn)定，不僅可以防止再出血而且在清除疏松的血塊方面也更容易。

（3）成形血塊清除術(shù)：固體血塊的清除則單純采用注吸方式不易奏效，需要配合切除功能，通常要在角膜緣先預(yù)置一個灌注鈍針建立灌注后另在角膜緣選一切口，玻璃體切割頭進(jìn)入前房進(jìn)行邊吸邊切操作。

合并繼發(fā)青光眼的前房積血吸收后，高眼壓常常非常頑固而難以控制。迫使人們?nèi)菀鬃龀鲥e誤的決定。即在早期實施小梁切除、引流閥植入以及睫狀體光凝等手術(shù)。這樣的手術(shù)處理不僅難以成功，更重要的是，這個時候房角的最終修復(fù)狀況尚未確定。房角的代償能力尚處于未知。因為房角組織的水腫、阻塞、損傷修復(fù)尚未完成。等到這些病理過程結(jié)束眼壓可能恢復(fù)正常。在此期間（大約2個月）應(yīng)采取對癥性的降壓措施治療。等這些病理過程結(jié)束后，如果眼壓依然不能控制正常才可按青光眼的診療原則處理。對于無青光眼素質(zhì)的傷眼來說，視神經(jīng)對高眼壓的耐受性較強(qiáng)。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者由于視力下降等癥狀往往會產(chǎn)生焦慮的情緒，家屬應(yīng)多與患者溝通使其認(rèn)識自己的疾病，消除疑慮，保持樂觀開朗的心態(tài)，積極配合治療，爭取早期康復(fù)。

2、用藥護(hù)理

外傷患者常需藥物聯(lián)合治療，患者應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時按量用藥，不可自行停藥或增減藥量，更不可濫用藥物，以免引起不良后果。

3、飲食護(hù)理

患者的飲食要以營養(yǎng)豐富均衡為原則，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等，多吃水果和蔬菜。囑患者應(yīng)戒煙酒，不吃煎炸、辛辣、肥膩和高糖的食品。

4、生活管理

日常生活中注意個人衛(wèi)生，保護(hù)好自己不受外傷，以免發(fā)生感染�；颊咭�注意休息，保證充足的睡眠，避免精力過度消耗。日常生活中注意用眼衛(wèi)生，避免頻繁用手、衣服揉搓眼睛。

5、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑定期復(fù)診，由專業(yè)醫(yī)師復(fù)查血液、裂隙燈等相關(guān)檢查。

防治措施