老年退行性心臟瓣膜�。⊿eniledegeneratedheartvalvulardisease，SDHVD）是指隨著年齡的增長，原本正�；蜉p度異常的心臟瓣膜，其結(jié)締組織發(fā)生退行性變及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）閉鎖不全。臨床上以主動脈瓣及二尖瓣最常受累。心臟瓣膜的退行性變主要有3種形式：鈣化、硬化和黏液性變。

流行病學(xué)

老年退行性心臟瓣膜病的發(fā)病率隨著年齡增長而增高。國外報道，＜65歲的人群中鈣化性心臟瓣膜病的發(fā)生率僅為20％，而65歲以上老年人的發(fā)病率則為上述年齡組的3～4倍。國內(nèi)報道老年鈣化性心臟瓣膜病的發(fā)病率在60歲以上者為8.62％。SDHVD存在性別差異，主動脈瓣鈣化者男女比例為4∶1，二尖瓣環(huán)鈣化者男女比例為1∶4。

臨床類型和分類

參考2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南，可將SDHVD分為以下4期：

1、A期

又稱危險期，患者具有發(fā)生心臟瓣膜病的危險因素。

2、B期

又稱進(jìn)展期，患者具有進(jìn)展性心臟瓣膜�。�無癥狀的輕中度病變）。

3、C期

又稱無癥狀重度病變期，無癥狀重度病變�？煞譃镃1和C2期。C1期為左右心室功能尚可代償；C2期為左右心室功能失代償。

4、D期

有癥狀重度病變期出現(xiàn)心臟瓣膜病導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。

病因與發(fā)病機(jī)制

老年退行性心臟瓣膜病病因不明，可能與年齡、性別、骨質(zhì)脫鈣機(jī)械壓力、炎癥。腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、動脈粥樣硬化、遺傳因素等有關(guān)。

1、年齡

＜65歲的人群中鈣化性瓣膜病的發(fā)生率僅20%，而65歲以上的老年人中發(fā)病率則為上述年齡組的3～4倍，并有研究發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化的程度隨著增齡而加重，且多瓣膜受累的發(fā)生率也明顯增高。目前研究認(rèn)為，鈣化性瓣膜病是一種與年齡密切相關(guān)的退行性變。

2、性別

主動脈瓣鈣化多見于男性，男女比例為4∶1；而二尖瓣環(huán)鈣化多見于女性，男女比例為1∶2.4～4.0，國內(nèi)的報道性別差異不如國外報道明顯。

3、骨質(zhì)脫鈣

衰老過程中常伴有細(xì)胞內(nèi)鈣量增加，鈣跨膜分布梯度降低，鈣從骨骼向軟組織轉(zhuǎn)移，因而骨鈣和血鈣梯度和細(xì)胞內(nèi)鈣梯度降低，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加而產(chǎn)生功能障礙，這種轉(zhuǎn)移可能與老年人維生素D缺乏有關(guān)。國外有研究發(fā)現(xiàn)二尖瓣上沉積的鈣鹽主要來自椎骨的脫鈣。因此，骨質(zhì)脫鈣異位沉積于瓣膜及瓣環(huán)可能是導(dǎo)致本病發(fā)生的原因之一。

4、機(jī)被壓力

瓣膜區(qū)機(jī)械壓力的增加和血流沖擊可引起瓣環(huán)受損，從而引起鈣鹽脂質(zhì)浸潤。心室收縮時，機(jī)械壓力最高的部位為主動脈根部，瓣葉靠近主動脈側(cè)的彈性區(qū)域，因此主動脈最易發(fā)生退行性病變。心室舒張時橫貫非冠狀動脈尖端首先受累，因二尖瓣比三尖瓣承受更高的機(jī)械壓力，故發(fā)病年齡比三尖瓣平均早二十年。

5、炎癥因素

炎癥細(xì)胞是早期主動脈瓣膜病灶中的主要細(xì)胞，包括T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞為單核細(xì)胞通過黏附分子侵入到內(nèi)皮細(xì)胞層分化而成的。內(nèi)皮下和纖維膜層間活躍的T細(xì)胞釋放轉(zhuǎn)化生長因子1，白細(xì)胞介素1等細(xì)胞因子參與細(xì)胞外基質(zhì)的形成，重構(gòu)和局部鈣化。TenasinC可促進(jìn)細(xì)胞增殖，刺激骨骼形成和骨鹽沉積，它表達(dá)于鈣化的主動脈瓣葉上，并與金屬蛋白基質(zhì)相互作用共同表達(dá)。

6、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）

ACE在硬化的主動脈瓣病灶區(qū)均可檢測出。

7、動脈粥樣硬化

主動脈瓣硬化和動脈粥樣硬化有相關(guān)聯(lián)的病理生理機(jī)制。主動脈瓣鈣化也與冠狀動脈疾病有著較高的相關(guān)性（90%）。研究發(fā)現(xiàn)≤75歲的老年人經(jīng)胸壁超聲心動圖檢測到主動脈瓣鈣化對識別其存在冠狀動脈疾病是一種有效的、無創(chuàng)的指標(biāo)，檢查結(jié)果也表明老年鈣化性心臟瓣膜病與動脈粥樣硬化有一定相關(guān)性。

8、遺傳因素

遺傳因素在瓣膜鈣化中起重要作用。有研究表明，患者維生素D₂受體的基因型與正常人群存在明顯差異。此外，IL-10，結(jié)締組織相關(guān)因子，趨化因子受體等相關(guān)基因的多肽性也與瓣膜的鈣化程度有關(guān)。

癥狀

1、SDHVD其有如下臨床特點

（1）起病隱匿，進(jìn)展緩慢，引起瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全多不嚴(yán)重，對血流動力學(xué)影響較小，可長期無明顯癥狀，甚至終生呈亞臨床狀態(tài)。

（2）主要發(fā)生在左心瓣膜，常導(dǎo)致主動脈瓣鈣化和二尖瓣環(huán)鈣化，引起主動脈狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全。

（3）常同時合并其他心肺疾病，如高血壓、冠心病、肺源性心臟病等，可掩蓋本病的癥狀和體征，易發(fā)生漏診和誤診。

（4）如出現(xiàn)心絞痛、暈厥及心力衰竭等臨床癥狀時，常表明病變嚴(yán)重。

2、常見癥狀

（1）胸悶、心悸、氣短

可能系鈣化的二尖瓣環(huán)增加乳頭肌機(jī)械環(huán)的張力，或合并冠狀動脈鈣化引起心肌缺血或冠狀動脈痙攣、心功能不全、心律失常及精神因素等所致。

（2）暈厥甚至猝死

暈厥常為主動脈瓣狹窄所致，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。暈厥和猝死還可能與室性心律失常、傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。

（3）心律失常

老年退行性心臟瓣膜病中約80％發(fā)生心律失常，常見的心律失常主要有：房性心律失常，以房性期前收縮、心房纖顫、心房撲動最多見，偶有室上性心動過速；房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

（4）心功能不全

約35％～50％的患者有充血性心力衰竭，心功能一般在Ⅱ～Ⅲ級�？赡苁怯捎诎昴おM窄和（或）關(guān)閉不全引起心臟擴(kuò)大，加之心律失常影響心室收縮功能所致。

（5）部分老年患者可同時伴有右結(jié)腸血管病變，可引起下消化道出血。

3、體征

老年鈣化性心臟瓣膜病患者可以無異常體征。嚴(yán)重二尖瓣環(huán)鈣化時，可聞及舒張期雜音。研究發(fā)現(xiàn)，老年人心尖部如有舒張期雜音，其二尖瓣環(huán)鈣化存在的可能性可達(dá)90％，且其病變嚴(yán)重程度顯著重于僅有收縮期雜音的患者。主動脈瓣狹窄的患者在主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，其最佳聽診部位在心尖部，多向腋下傳導(dǎo)而不向頸部傳導(dǎo)，呈輕中度樂音樣；一般無收縮早期噴射音。脈壓正�；蛟鰧�。主動脈第二音減弱或消失。若出現(xiàn)舒張期雜音，則表明主動脈瓣鈣化程度較重。

并發(fā)癥

1、栓塞

本病可使腦卒中的危險性成倍增加，目前認(rèn)為是一種獨(dú)立的危險因素，栓塞來源于以下幾種情況：

（1）鈣化結(jié)節(jié)損傷心內(nèi)膜形成的血栓。

（2）鈣化環(huán)游離的碎片脫落。

（3）左房擴(kuò)大和房顫可引起左房內(nèi)形成血栓。

（4）并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落。上述栓子引起的體循環(huán)栓塞，以腦栓塞、視網(wǎng)膜動脈栓塞及冠狀動脈栓塞多見，但臨床癥狀輕微，尸檢證實為亞臨床發(fā)作，值得重視。

2、感染性心內(nèi)膜炎

鈣質(zhì)蝕損的心內(nèi)膜或心瓣膜，可成為感染性心內(nèi)膜炎的好發(fā)部位，是老年退行性心瓣膜病的一種潛在并發(fā)癥。因此，患者在進(jìn)行牙科處理等診療操作時，應(yīng)使用抗生素預(yù)防。

實驗室檢查

診斷要點

目前老年退行性心臟瓣膜病尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下幾點可供參考：

1、年齡60歲以上。

2、超聲心動圖有典型的瓣膜鈣化或瓣環(huán)鈣化，病變主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體，而瓣尖和瓣葉交界處甚少受累。

3、X線檢查見瓣膜或瓣環(huán)鈣化影。

4、具有與瓣膜功能障礙相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如近期出現(xiàn)的心臟雜音、心功能不全或心律失常，尤其是房顫或房室傳導(dǎo)阻滯者，或有其他臨床檢查證據(jù)。

5、除外其他原因所致的瓣膜病變，如風(fēng)濕性、梅毒性、乳頭肌功能不全、腱索斷裂以及感染性心內(nèi)膜炎等。

6、無先天性結(jié)締組織異常和鈣磷代謝異常的病史。

因此，老年患者若既往無心臟病病史，近期內(nèi)出現(xiàn)心臟雜音心功能不全或心律失常，尤其是房顫或房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除老年退行性心臟瓣膜病的可能。

鑒別診斷

1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病

主要侵犯二尖瓣葉，有瓣葉增厚，前后葉在舒張期呈同相運(yùn)動。退行性二尖瓣環(huán)鈣化主要侵犯二尖瓣環(huán)，二尖瓣后葉活動正常，舒張期前后葉仍呈反相運(yùn)動。超聲心動圖容易鑒別。

2、高血壓性心臟病

高血壓是老年退行性心臟瓣膜病的易患因素之一，故高血壓性心臟病可與退行性心臟瓣膜病同時存在。如果以左心室擴(kuò)大為主或心電圖上有左心室肥厚勞損圖形，常提示存在高血壓心臟病。

3、冠心病

冠心病同樣是老年退行性心臟瓣膜病的易患因素之一，故老年退行性心臟瓣膜病也可與冠心病并存。如果臨床上有心絞痛和（或）心肌梗死發(fā)生，多提示冠心病。若僅表現(xiàn)為心律失常，則多見于退行性心臟瓣膜病。必要時可行核素運(yùn)動心肌灌注顯像或冠狀動脈造影進(jìn)行鑒別。

4、擴(kuò)張型心肌病

如果心臟顯著擴(kuò)大，應(yīng)考慮合并擴(kuò)張型心肌病，可行核素靜態(tài)心肌顯像進(jìn)行鑒別。

治療

（一）治療

老年退行性心臟瓣膜病早期若無癥狀則無須治療。若出現(xiàn)癥狀及體征，則應(yīng)給予相應(yīng)處理。主要包括以下幾個方面：

1、內(nèi)科藥物治療

考慮老年患者心功能及藥動學(xué)特點，應(yīng)選擇合適的藥物及劑量，注意用藥的個體化原則。

（1）他汀類藥物

考慮到退行性瓣膜病變的發(fā)病機(jī)制和動脈粥樣硬化類似，而他汀類藥物的多效性作用對動脈粥樣硬化疾病的明顯效果，故可將他汀類藥物作為退行性瓣膜疾病的一種治療選擇。部分研究表明，他汀類藥物可不同程度延緩瓣膜鈣化的發(fā)展，但也存在與此結(jié)論不一致的研究報道。

（2）ACEI/ARB

有研究表明，ACEI/ARB對退行性瓣膜病變有抑制和延緩作用，但回顧性資料未能發(fā)現(xiàn)其能抑制主動脈瓣狹窄的進(jìn)展。

（3）MMP抑制劑

MMPs對于正常瓣膜的彈性和完整性具有重要意義。在瓣膜鈣化性病變時，炎癥介導(dǎo)的MMPs呈過度表達(dá)，故認(rèn)為MMP抑制劑理論上具有抑制瓣膜鈣化的作用。

（4）β受體阻滯劑

主動脈瓣狹窄引起的心絞痛發(fā)作，可給予小劑量硝酸甘油或β受體阻滯劑，但有青光眼或顱內(nèi)高壓者不宜使用硝酸酯類藥，有心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘的患者應(yīng)慎用或禁用β受體阻滯劑。

（5）其他

有觀點認(rèn)為改善鈣磷代謝的藥物和鈣拮抗劑可用于治療老年退行性心臟瓣膜病。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病、易患因素及并發(fā)癥的防治

積極治療高血壓、冠心病、高脂血癥、肥胖等，并積極預(yù)防心力衰竭、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、栓塞等各種并發(fā)癥。應(yīng)在明確病因的基礎(chǔ)上加強(qiáng)暈厥的治療。暈厥如果由嚴(yán)重心動過緩引起者應(yīng)植入起搏器；有快速房顫者應(yīng)控制心室率；由嚴(yán)重主動脈瓣狹窄所致者則應(yīng)考慮手術(shù)治療以解除機(jī)械性梗阻。發(fā)生心力衰竭時按心力衰竭指南處理，但盡量避免使用強(qiáng)烈的利尿劑與血管擴(kuò)張劑。

3、手術(shù)治療

人工心臟瓣膜置換術(shù)及瓣膜成形術(shù)是心臟瓣膜病的根治方法，對于已出現(xiàn)心力衰竭癥狀的心臟瓣膜病患者，應(yīng)積極評價手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，爭取手術(shù)治療的機(jī)會。對于瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證，目前多主張以跨瓣壓差≥6.65kPa（50mmHg），瓣口面積≤0.75cm²為“金標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前冠狀動脈造影有冠狀動脈病變者可同時行換瓣及旁路移植術(shù)。對二尖瓣環(huán)鈣化而無癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動耐量評價。此外，判定左心室的收縮功能對于決定是否行換瓣術(shù)是至關(guān)重要的。對有癥狀的輕到中度二尖瓣反流患者，也應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。影響瓣膜置換術(shù)預(yù)后的主要因素：

（1）年齡

高齡者病死率高，70歲以上者其術(shù)后1年內(nèi)病死率是70歲以下年齡組的2.5倍。

（2）心功能

術(shù)前心功能明顯減退者，其病死率是正常心功能患者的5～20倍。

（3）冠心病

嚴(yán)重冠狀動脈病變者（冠狀動脈狹窄＞70％）其術(shù)后病死率較非冠心病者增高2.7倍。

（4）其他病變

如有肺、肝、腎疾患或糖尿病周圍血管疾病者，其預(yù)后較差。

（5）跨瓣壓差

一般來說手術(shù)存活率與跨瓣壓差呈反向關(guān)系，跨瓣壓差越大，術(shù)后存活率越低，反之越高。

4、介入治療

介入治療操作相對簡單，無須開胸，且費(fèi)用相對較低。介入治療主要包括經(jīng)皮瓣膜球囊成形術(shù)和經(jīng)皮瓣膜置換術(shù)。近年來由于材料和方法學(xué)的改進(jìn)，成功率已明顯提高。此外，高頻超聲消融主動脈瓣上的鈣化斑塊今后可能是非常有前途的治療方法之一。根據(jù)2014AHA/ACC心臟瓣膜病指南，結(jié)合美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）評分、體質(zhì)情況、術(shù)后不能改善的受累主要器官數(shù)及手術(shù)難度進(jìn)行評估，可將外科手術(shù)和介入的風(fēng)險分為低危、中危、高危和禁忌。

5、組織工程和干細(xì)胞治療

細(xì)胞的聯(lián)合應(yīng)用可能為退行性瓣膜疾病的治療提供樂觀的前景，但目前尚處于試驗研究階段，臨床應(yīng)用尚未成熟。

（二）預(yù)后

盡管部分老年退行性心臟瓣膜病患者可長期無臨床癥狀，預(yù)后良好，但隨訪發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜退行性病變處于一種持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，每年可使瓣口面積減少約0.1cm²，是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一。目前尚無可靠的方法阻止本病的發(fā)生和發(fā)展。主動脈瓣硬化是最常見的心臟瓣膜退行性病變。有瓣膜硬化者心血管事件發(fā)生率明顯高于無硬化者，其心血管性死亡、急性心肌梗死、心力衰竭的相對風(fēng)險分別高達(dá)66％、46％、33％。二尖瓣環(huán)鈣化范圍每增加1mm，其心血管疾病的風(fēng)險、病死率和總死亡率，經(jīng)基線危險因素調(diào)整后約增加10％。

日常護(hù)理

1、減輕心臟負(fù)擔(dān)

（1）休息與活動

①根據(jù)患者對活動的耐受情況，合理安排活動與休息，避免過度疲倦。

②在活動前活動后適當(dāng)給予氧氣吸入。

③保證每日充足睡眠。

④限制探視。

⑤監(jiān)測體重的變化，警惕水腫的發(fā)生。

⑥風(fēng)濕活動期及有心力衰竭的患者，應(yīng)臥床休息。

（2）氧氣吸入

當(dāng)患者有呼吸困難時，給予吸氧改善呼吸困難，預(yù)防組織缺氧；患者心絞痛發(fā)作時，也應(yīng)予氧氣吸入，改善心肌供氧狀況。

（3）保持情緒穩(wěn)定

避免因情緒激動而加重心臟負(fù)荷。

（4）預(yù)防便秘

鼓勵患者多吃水果、蔬菜及高纖維食品，避免大便用力。

2、控制病況、預(yù)防惡化

（1）增強(qiáng)體質(zhì)，注意冷暖，避免感冒和上呼吸道感染。

（2）發(fā)生上呼吸道感染時，立即應(yīng)用抗生素。

（3）在做拔牙、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

（4）反復(fù)扁桃體發(fā)炎者在風(fēng)濕活動控制后2～4個月可行扁桃體摘除術(shù)。

3、用藥護(hù)理

（1）長期應(yīng)用洋地黃制劑，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視、心律不齊應(yīng)報告醫(yī)生并教會患者自我觀察。

（2）使用利尿劑患者應(yīng)注意有無電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)鉀，多食橘子、香蕉、韭菜等。

（3）長期應(yīng)用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林，應(yīng)觀察有無出血傾向，如牙齦出血、柏油樣便、皮下淤斑等。

4、飲食指導(dǎo)

（1）鼓勵患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，增強(qiáng)抵抗力。

（2）以少食多餐為原則，避免過飽加重心臟負(fù)擔(dān)。

（3）心衰患者限制食鹽及鈉的攝入，水腫患者每天食鹽少于2g。

5、潛在并發(fā)癥相關(guān)護(hù)理

（1）觀察有無心力衰竭征象

監(jiān)測生命體征，評估患者有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等癥狀，檢查有無肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。

（2）積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累和情緒激動，以免誘發(fā)心力衰竭。

（3）評估栓塞的危險因素，閱讀超聲心動圖報告，注意有無心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓，心電圖有無異常（尤其是房顫）。一旦發(fā)生栓塞，立即報告醫(yī)師，給予溶栓、抗凝治療，配合搶救。

（4）左心房內(nèi)有巨大附壁血栓者應(yīng)絕對臥床休息，防止血栓脫落。病情允許，鼓勵并協(xié)助患者翻身、活動下肢、溫水泡腳及下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。

6、健康指導(dǎo)

（1）告訴患者及家屬本病的病因和病程進(jìn)展特點，說明治療的長期性、艱巨性，鼓勵患者樹立信心；有手術(shù)適應(yīng)證的盡早手術(shù)、提高生活質(zhì)量，以免失去手術(shù)最佳時機(jī)。

（2）改善居住環(huán)境，避免潮濕陰暗，保持室內(nèi)空氣流通，干燥、陽光充足，防止風(fēng)濕活動。

（3）育齡婦女要根據(jù)心功能情況在醫(yī)師指導(dǎo)下控制好妊娠與分娩時機(jī)，并做好孕期圍保；病情較重不能妊娠與分娩者，做好患者及配偶的思想工作。

（4）定期復(fù)診，如有發(fā)熱咽痛、稍用力即感胸痛等癥狀時立即就診。

防治措施

老年退行性心臟瓣膜病強(qiáng)調(diào)定期篩查、早期診斷與及時合理的治療。對無癥狀的重度瓣膜病變患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動測試，從而確認(rèn)患者有無潛在癥狀，評估患者的預(yù)后及運(yùn)動對血流動力學(xué)的影響。目前尚缺乏統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖檢查在該病的診斷中有著重要的地位。內(nèi)科藥物治療療效不肯定，對重癥患者宜行外科手術(shù)或介入治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險評估。高頻超聲消融術(shù)及組織工程和干細(xì)胞治療今后可能會為老年退行性心臟瓣膜病患者帶來新的希望。