縱隔氣腫（mediastinalemphysema）是指縱隔內(nèi)氣體聚積，是肺泡外積氣的一種形式。少量積氣可無癥狀，如果縱隔氣腫突然發(fā)生或大量氣體進(jìn)入縱隔，壓迫內(nèi)在器官時(shí)，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，甚至危及生命。

流行病學(xué)

該癥多見于新生兒和嬰幼兒，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率自0.04%～1%不等；成人亦不少見。成人男性發(fā)病多于女性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

縱隔氣腫為各種原因引起的氣體進(jìn)入縱隔內(nèi)，通常氣體來源于微小肺泡破裂；也可以來自上呼吸道胸腔內(nèi)氣道或消化道逸出的氣體，以及臟器間隙細(xì)菌感染產(chǎn)生的氣體；手術(shù)和創(chuàng)傷亦可以將氣體帶入縱隔內(nèi)。根據(jù)來源氣體的解剖分類，發(fā)病主要原因如下。

1、源于上呼吸道的氣體

主要包括頭頸部感染，鼻竇、眼眶、腭骨和面部其他骨骼的骨折。氣管內(nèi)插管等有創(chuàng)檢查也可以造成縱隔氣腫。

2、源于胸內(nèi)氣道的氣體

胸部鈍性損傷，特別是車禍中減速傷，因氣管隆突位置相對固定，距隆突3cm范圍內(nèi)的氣管、主支氣管易撕裂而發(fā)生縱隔氣腫。

3、源于肺實(shí)質(zhì)的氣體

重癥哮喘發(fā)作、潛水、Valsalva動作等情況導(dǎo)致肺泡壓力增高出現(xiàn)自發(fā)性肺泡破裂，以及少見的不明原因肺泡破裂，產(chǎn)生的氣體進(jìn)入縱隔，為自發(fā)性縱隔氣腫；正壓機(jī)械通氣導(dǎo)致肺泡壓力增高出現(xiàn)肺泡破裂，氣體進(jìn)入縱隔或胸腔，出現(xiàn)醫(yī)源性機(jī)械通氣所致的縱隔氣腫或氣胸；胸部貫通傷、肺手術(shù)、氣管切開、中心靜脈置管、經(jīng)皮肺穿刺或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢等情況亦可以使肺泡內(nèi)氣體進(jìn)入胸腔或縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。

4、源于胃腸道及腹腔的氣體

食管痙攣?zhàn)枞�，易在食管下�?cm處發(fā)生縱行撕裂，胃腸穿孔、腎周圍充氣造影術(shù)或人工氣腹術(shù)，腹腔內(nèi)氣體可經(jīng)膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松組織進(jìn)入縱隔。

氣體先入肺間質(zhì)，然后沿支氣管和肺血管周圍鞘進(jìn)入肺門和縱隔，稱為Mackin效應(yīng)。急性呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)氣菌感染、哮喘持續(xù)狀態(tài)、肺間質(zhì)性疾病、分娩、癲癇發(fā)作、各種鈍性胸外傷醫(yī)源性損傷如正壓機(jī)械通氣、Valsalva動作等均可呈現(xiàn)Mackin效應(yīng)，從而發(fā)生縱隔氣腫。

癥狀

1、癥狀

常見為胸痛、呼吸困難。臨床癥狀的嚴(yán)重程度與積氣量、壓力高低以及其發(fā)生速度有關(guān)，積氣量少、發(fā)生緩慢時(shí)，可無明顯癥狀；積氣量多、壓力高、發(fā)病突然時(shí)，患者常感胸悶不適咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向兩側(cè)肩部和上肢放射，并隨運(yùn)動、呼吸、體位改變而加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。咽后部或喉周圍氣體擴(kuò)散會出現(xiàn)吞咽困難或發(fā)音困難，典型的表現(xiàn)為發(fā)出“熱土豆”聲音。上腔靜脈受壓或伴發(fā)張力性氣胸時(shí)，患者煩躁不安，脈速而弱，出冷汗，血壓下降，意識模糊以至昏迷。此外患者常伴有引起縱隔氣腫原發(fā)病的相應(yīng)癥狀。

2、體征

常見皮下氣腫，為縱隔內(nèi)的氣體向上沿頸筋膜間隙逸至頸部、臉面部皮下，甚至擴(kuò)散至胸腹皮下，相應(yīng)部位有握雪感，聽診有皮下捻發(fā)音。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸急促、青紫、頸靜脈怒張。心尖搏動不能觸及，心濁音界縮小或消失，心音遙遠(yuǎn)�？v隔氣腫最典型的體征是Hamman征，即在心前區(qū)聞及與心搏一致的摩擦音或咔嗒音，以吸氣和左側(cè)臥位最為清晰。

并發(fā)癥

張力性縱隔氣腫、張力性氣胸，心包積氣。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者有誘發(fā)縱隔氣腫的相關(guān)疾病、胸骨后疼痛和呼吸困難等癥狀以及胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)縱隔兩側(cè)透亮帶，即可診斷縱隔氣腫。原因不明的頸部皮下氣腫應(yīng)考慮有縱隔氣腫的可能。

鑒別診斷

應(yīng)注意與其他可以引起胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀的疾病相鑒別。

治療

（一）治療

少量縱隔氣腫如癥狀不明顯可不必治療，一般1～2周內(nèi)氣體可自行吸收。但應(yīng)針對原發(fā)性疾病積極處理，如積極治療支氣管哮喘急性發(fā)作，食管穿孔緊急進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，氣管、支氣管破裂手術(shù)治療等。

縱隔積氣量大、壓力高，壓迫縱隔器官出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙時(shí)，應(yīng)緊急處理，可做胸骨上小切口直達(dá)縱隔筋膜層，排除縱隔內(nèi)氣體。伴發(fā)張力性氣胸者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。如正壓機(jī)械通氣所致者，應(yīng)盡快撤離正壓通氣，或盡量改用小潮氣量通氣，停用或減少PEEP以及改換壓力限制型通氣模式等。因機(jī)械通氣所致縱隔氣腫者常合并張力性氣胸，故應(yīng)密切隨訪胸片，一旦合并發(fā)生張力性氣胸，即使氣胸量很少，也應(yīng)立即行胸腔閉式引流術(shù)。

吸入純氧以置換氮?dú)�，可促進(jìn)縱隔內(nèi)和皮下積氣的吸收。如并發(fā)縱隔炎時(shí)予廣譜抗生素治療。

發(fā)生縱隔氣腫者應(yīng)對患者進(jìn)行密切隨訪，防止產(chǎn)生與縱隔氣腫有關(guān)的更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如張力性縱隔氣腫、張力性氣胸，心包積氣�；颊邞�(yīng)避免體力活動，避免咳嗽屏氣等動作。

（二）預(yù)后

縱隔內(nèi)大量積氣或合并有張力性氣胸者，臨床表現(xiàn)危重，嚴(yán)重呼吸困難，煩躁不安，意識模糊甚至昏迷，發(fā)紺明顯，若不及時(shí)搶救可很快危及生命。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）執(zhí)行心胸外科護(hù)理常規(guī)。

（2）嚴(yán)格觀察血壓、心率、呼吸變化，每10～15分鐘測量一次，必要時(shí)可進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，作動態(tài)觀察和記錄。

（3）禁食，保證呼吸道通暢。必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開。

（4）協(xié)助醫(yī)生做好急診手術(shù)的一切準(zhǔn)備工作。包括病人運(yùn)送，藥品和器械的準(zhǔn)備。

2、對癥護(hù)理

（1）如果出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，或者出現(xiàn)咽部哽噎感，高度警惕大量縱隔積氣，應(yīng)迅速進(jìn)行縱隔排氣減壓。急救方法是在胸骨左緣第二肋間緊靠胸骨穿刺排氣。

（2）術(shù)后通常進(jìn)行胸腔閉式引流。應(yīng)注意引流通暢，固定牢固。同時(shí)注意引流性質(zhì)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（3）認(rèn)真觀察呼吸和心率的變化。積極預(yù)防和治療心律失常。

（4）病情穩(wěn)定或術(shù)畢清醒后，改半臥位防治便秘，可采用開塞露、石蠟油，但禁用灌腸。

（5）早期下床活動，鼓勵(lì)病人咳嗽、深吸氣、排痰，以及使用抗生素，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

防治措施

積極治療原發(fā)病。