肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，可由細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等多種病原體引起。急性肺炎50%以上是由于肺炎鏈球菌感染引起，其次是病毒感染。妊娠合并肺炎（pneumoniacomplicatingpregnancy）是孕婦非產(chǎn)科因素的第二死因，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因之一，最常見(jiàn)的類型是細(xì)菌性肺炎，致病菌以肺炎鏈球菌最常見(jiàn)。

流行病學(xué)

妊娠合并肺炎的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并肺炎的流行病學(xué)即發(fā)病率具有明顯的年代性。1965年以前妊娠合并肺炎的發(fā)病率為6.3/1000～8.5/1000次分娩，隨著抗生素的大量開發(fā)和應(yīng)用，20世紀(jì)70年代至80年代早期，發(fā)病率降低為0.44/1000～0.78/1000次分娩，但是近年來(lái)發(fā)病率又有所上升，為1.2/1000～2.7/1000，可能是由于現(xiàn)代治療技術(shù)的提高使很多合并內(nèi)科疾患的婦女得以妊娠，而這些婦女在妊娠期患肺炎的危險(xiǎn)性較高。英國(guó)諾丁漢市醫(yī)院1995～2000年5年間27800次分娩僅有6例合并肺炎，發(fā)病率僅為0.2/1000次分娩。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲均可引起肺炎。急性肺炎50%以上是由于肺炎鏈球菌感染，其次是病毒感染。此外鸚鵡熱支原體、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常見(jiàn)的類型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原體入侵的方式主要為口咽部定植菌隨分泌物誤吸和帶菌氣溶膠吸入，引起細(xì)菌直接種植。鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散少見(jiàn)。

（二）發(fā)病機(jī)制

妊娠期婦女由于呼吸系統(tǒng)生理變化使其對(duì)于肺炎導(dǎo)致的通氣能力明顯下降的耐受能力顯著降低，容易發(fā)生缺氧，又由于胎兒對(duì)低氧血癥和酸中毒的耐受能力較差，常常會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等非特異性風(fēng)險(xiǎn)。妊娠合并肺炎由于發(fā)熱子宮興奮性增高，常出現(xiàn)先兆早產(chǎn)。

癥狀

常有勞累、受寒等誘因，1/3患者發(fā)病前有上呼吸道感染的癥狀，多數(shù)起病較急。

1、癥狀

（1）發(fā)熱：先寒戰(zhàn)，繼之高熱。

（2）呼吸道癥狀：進(jìn)行性咳嗽、咳痰、膿痰或痰中帶血。金黃色葡萄球菌肺炎為典型的黃色膿性痰，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰，肺炎桿菌肺炎為磚紅色膠凍樣，銅綠假單孢菌肺炎為淡綠色痰，厭氧菌肺炎為臭味痰。部分患者有胸痛、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸衰竭，需氣管插管或機(jī)械通氣

（3）全身癥狀：可有乏力、頭痛、肌肉酸痛，少數(shù)患者有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可血壓下降。亦可發(fā)生膿胸、氣胸、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2、體征

急性病容、呼吸淺速或鼻翼扇動(dòng)，少數(shù)可出現(xiàn)休克。早期胸部體征可無(wú)異常，或僅有少量濕啰音。隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)典型體征，觸診時(shí)可有語(yǔ)音震顫，叩診為濁音，聽診可有濕性啰音，伴有胸膜滲出時(shí)，呼吸音減弱，有胸膜摩擦音。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。

2、痰涂片及培養(yǎng)

痰涂片鏡檢有助于早期初步的病原診斷，涂片見(jiàn)短鏈狀、柳葉刀形革蘭氏陽(yáng)性球菌，提示可能為肺炎鏈球菌感染；見(jiàn)到多形短小革蘭氏陰性桿菌，則提示可能為流感嗜血桿菌感染，具有診斷意義。血培養(yǎng)有0%~30%的患者可以陽(yáng)性。

3、血清冷凝集試驗(yàn)

陽(yáng)性有助于支原體肺炎的診斷。

診斷要點(diǎn)

主要根據(jù)病史（包括流行病史）、典型的癥狀、體征和X線檢查。因?yàn)榉窝椎哪承┌Y狀（如呼吸困難、胸悶或胸痛等）在正常妊娠也會(huì)出現(xiàn)，通常妊娠合并肺炎會(huì)被漏診。孕期的呼吸困難通常發(fā)生在孕早期，而接近足月時(shí)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，并且不影響正常活動(dòng)，休息時(shí)很少發(fā)生。由于增大的子宮對(duì)膈肌的機(jī)械作用，孕婦一般會(huì)在孕晚期感到胸悶或胸痛，一般很難與肺炎或其他肺部疾患所致的胸部不適癥狀區(qū)別。因此，應(yīng)該仔細(xì)檢查病人的體征，對(duì)確診最有價(jià)值的還是胸部X線檢查。

鑒別診斷

1、病毒性肺炎

流行性感冒康復(fù)后，再出現(xiàn)呼吸道癥狀，如胸痛、呼吸困難、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等，應(yīng)考慮病毒性肺炎。檢查時(shí)外周血血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，肺部可聽及明顯的濕羅音，胸片顯示雙肺下葉有滲出�？勺鲅什坎《痉蛛x、查患者血清抗體和咽拭子培養(yǎng)，以確定流感病毒感染。

2、非典型性肺炎

近年來(lái)認(rèn)為非典型肺炎是指一組有類似的不同于典型肺炎臨床表現(xiàn)及放射學(xué)影像學(xué)特征，并對(duì)抗生素有效的肺炎，包括肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、立克次體肺炎和軍團(tuán)菌肺炎。

3、真菌性肺炎

非常罕見(jiàn)，主要癥狀為咳嗽、發(fā)熱，偶有播散。X線檢查常有肺浸潤(rùn)伴有肺門淋巴結(jié)腫大。痰涂片可見(jiàn)真菌。

治療

1、對(duì)因治療，則因肺炎類型的不同而異，對(duì)于細(xì)菌性肺炎抗菌治療是決定細(xì)胞性肺炎預(yù)后的關(guān)鍵。在完成主要檢查和常規(guī)病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本后，即應(yīng)該早期開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，后期按病原學(xué)及藥敏結(jié)果使用抗生素。對(duì)于病毒性肺炎現(xiàn)在尚無(wú)特異性藥物。妊娠合并真菌感染，通常是輕度的自限性感染，妊娠合并真菌性肺炎很少見(jiàn)。

2、對(duì)癥治療，咳嗽嚴(yán)重者可給予霧化吸入，適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥物；胸痛、煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑；有呼吸困難時(shí)給予氧氣吸入；重癥肺炎還需糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及循環(huán)和心肺功能支持等。

3、產(chǎn)科處理，嚴(yán)密觀察胎心、胎動(dòng)及宮縮情況，如果治療及時(shí)，無(wú)明顯產(chǎn)科并發(fā)癥，則無(wú)需引產(chǎn)。肺炎病情不重時(shí)，若出現(xiàn)旱產(chǎn)可保胎治療；若病情較重則不必保胎，任其自然分娩，臨產(chǎn)時(shí)可持續(xù)吸氧，以陰道分娩為宜。第二產(chǎn)程時(shí)應(yīng)避免產(chǎn)婦用力屏氣，可以助產(chǎn)，不宜使用麻醉止痛藥。產(chǎn)后繼續(xù)維持肺功能，應(yīng)用抗生素至病情恢復(fù)。

日常護(hù)理

1、執(zhí)行內(nèi)科疾病一般護(hù)理。

2、急性期應(yīng)臥床休息，為病人提供舒適的臥位，妊娠晚期可采取半臥位，以利于呼吸，降低機(jī)體耗能，注意保暖。

3、給予高蛋白、高熱量、高維生素，易消化的飲食。高熱時(shí)給予清淡半流質(zhì)飲食鼓勵(lì)病人多飲水，有利于毒素排出。

4、遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察療效及有無(wú)不良反應(yīng)。

5、遵醫(yī)囑給孕婦吸氧，以緩解因高熱引起胎兒宮內(nèi)缺氧，定期監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)，并做好記錄。

6、定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察有無(wú)神志模糊、昏睡等精神癥狀及煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等休克早期癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。

7、體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫，頭部置冰袋或30%~50%酒精擦浴，擦浴時(shí)動(dòng)作要輕柔，忌用冰鹽水灌腸降溫，半小時(shí)后測(cè)體溫，及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣，注意保暖。

8、咳嗽、咳痰、胸痛可采取對(duì)癥處理。協(xié)助病人排痰，觀察痰液顏色和量，如霧化吸入、翻身、拍背，每日2~3次，翻身拍背時(shí)注意保護(hù)胎兒。

9、健康教育指導(dǎo)

（1）向病人解釋有關(guān)疾病知識(shí)，監(jiān)測(cè)胎心的重要性，自測(cè)胎動(dòng)的方法，及時(shí)解除孕婦對(duì)疾病恐懼、緊張的不良情緒，使妊娠順利進(jìn)行。

（2）高熱期，指導(dǎo)病人食高營(yíng)養(yǎng)的清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)�；謴�(fù)期，可進(jìn)食高蛋白、高纖維的飲食。

（3）指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咳嗽、咳痰，如深吸氣后用力咳出痰液。

（4）指導(dǎo)病人正確收集痰標(biāo)本。

（5）宣教用藥知識(shí)，劇烈干咳亦不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥可待因等。

（6）加強(qiáng)耐寒鍛煉，預(yù)防上呼吸道感染，建立良好的生活習(xí)慣。

防治措施

1、一般預(yù)防措施

（1）食用高蛋白、高熱量及富含維生素C的食物，增加機(jī)體抵抗力。

（2）天氣突變時(shí)注意保暖。

（3）病毒或細(xì)菌感染流行期間盡量少出入公共場(chǎng)合，避免和減少與感染人群的接觸；另外還應(yīng)避免和已感染的鸚鵡、鳥類或家禽接觸，以預(yù)防鸚鵡熱肺炎的發(fā)生。

（4）加強(qiáng)對(duì)空氣調(diào)節(jié)器的供水系統(tǒng)、濕潤(rùn)器、噴霧器等的衛(wèi)生管理以減少肺炎軍團(tuán)菌病的傳染。

2、肺炎的特異性預(yù)防措施

目前關(guān)于妊娠期免疫球蛋白和各種肺炎特異性疫苗的開發(fā)和應(yīng)用已有很大進(jìn)展，但是多數(shù)預(yù)防效果較差。