小兒腹瀉（pediatric diarrhea）是由感染、飲食、氣候等多種因素引起的一類消化道綜合征，6個月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)�；純撼１憩F(xiàn)為大便次數(shù)明顯增多，每天可達10余次，多呈水樣便、蛋花湯樣便，帶有少量黏液，無腥臭。小兒腹瀉如果得不到及時有效的干預(yù)，會引起脫水、酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂，影響到患兒正常的生長發(fā)育。

流行病學(xué)

6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)患兒約占半數(shù)，2歲以內(nèi)發(fā)病率占70.94%。1988年由衛(wèi)生部防疫司組織21省市人戶調(diào)查，采用8月調(diào)查1天推算全年的方法，估計中國每年約有8.36億人次患腹瀉�。ò�括成人）。其中5歲以下小兒每年0.86～3.9次/人，平均每年2.5次/人，農(nóng)村偏高（每年2.9次/人）。我國5歲以下小兒約有1.2億，推算每年5歲以下小兒約有3億人次患腹瀉。

臨床類型和分類

1、病程分類

（1）急性腹瀉�。翰〕淘�2周以內(nèi)。

（2）遷延性腹瀉�。翰〕淘�2周至2個月。

（3）慢性腹瀉�。翰〕淘�2個月以上。

2、病情分類

（1）輕型：無脫水，無電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿失衡癥狀。

（2）中型：輕至中度脫水或有輕度電解質(zhì)平衡紊亂或酸堿失衡癥狀。

（3）重型：重度脫水或有明顯酸堿失衡癥狀。

3、病因分類

（1）感染性腹瀉：病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染所致。

（2）非感染性腹瀉：食餌性（飲食性）腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉及其他腹瀉。

病因與發(fā)病機制

1、感染因素

（1）病毒感染：常見的病毒有輪狀病毒、諾如病毒、札如病毒、星狀病毒等。

（2）細菌感染（不包括法定傳染�。�：包括致腹瀉大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌等。

（3）真菌感染：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。

（4）寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。

（5）腸道外感染：有時亦可產(chǎn)生腹瀉癥狀，如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系感染、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（如膀胱炎、闌尾周圍膿腫等）等作用而并發(fā)腹瀉。有時病原體（主要是病毒）可同時感染腸道。

（6）使用抗生素引起的腹瀉：除了一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶水平之外，腸道外感染時長期、大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、艱難梭菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎，排除其他（病程中發(fā)生的病毒或者細菌感染，應(yīng)用瀉劑等）誘發(fā)因素，稱之為抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD），通常發(fā)生在抗生素治療2～6周時。

2、非感染因素

（1）飲食因素：喂養(yǎng)不當可引起腹瀉；對牛奶或大豆制品過敏可引起過敏性腹瀉；原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。

（2）氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加，天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。

癥狀

1、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

（1）輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲缺乏，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

（2）重型：多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱或體溫不升、精神煩躁或萎靡、嗜睡、面色蒼白、意識模糊甚至昏迷、休克。

2、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂癥狀

由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量，尤其是細胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度（輕、中、重）的脫水。由于腹瀉患兒喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。出現(xiàn)眼窩、囟門凹陷，尿少、淚少，皮膚黏膜干燥、彈性下降。

并發(fā)癥

1、營養(yǎng)不良，維生素缺乏

腹瀉遷延日久，或反復(fù)多次禁食，長期供給熱量不足者，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血和維生素A缺乏癥。久瀉還可致肝功能受損而出現(xiàn)出血癥狀。

2、消化道外感染

腹瀉后全身抵抗力低下可能造成消化道外感染，常見有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、上呼吸道感染、中耳炎、支氣管炎肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎可并發(fā)心肌炎。

3、鵝口瘡

病程遷延或原有營養(yǎng)不良或免疫功能低下的患兒很易并發(fā)鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素后更多見。

4、中毒性肝炎

腹瀉過程中可出現(xiàn)黃疸，多見于原有營養(yǎng)不良的患兒�？紤]可能系致病性大腸桿菌引起腸炎后，又并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導(dǎo)致中毒性肝炎。20世紀60年代發(fā)生較多，腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后可很快死亡，但如及早發(fā)現(xiàn)，注射多粘菌素或氨芐青霉素，可能較快治愈。

5、其他

小兒腹瀉嚴重時會并發(fā)急性腎功能衰竭、中毒性腸麻痹、腸出血等，偶可見腸穿孔、腸套疊和急性胃擴張。還可因處理不當引起急性心力衰竭、高鈉或高鉀血癥，或低鈉血癥。小嬰兒嘔吐時如不及時清理可誤吸而引起窒息。

實驗室檢查

1、糞便常規(guī)檢查

將大便置于顯微鏡下觀查，注意有無膿細胞、白細胞、紅細胞與吞噬細胞，還應(yīng)注意有無蟲卵、寄生蟲、真菌孢子和菌絲，有時需反復(fù)幾次，有助于腹瀉病因和病原學(xué)診斷。

2、大便培養(yǎng)

對確定腹瀉病原體有重要意義，單次糞便培養(yǎng)陽性率較低，需多做幾次，新鮮標本立即培養(yǎng)可提高陽性檢出率。

3、大便乳膠凝集試驗

對某些病毒性腸炎有診斷價值，如輪狀病毒、腸道腺病毒等，有較好敏感性和特異性，對空腸彎曲菌腸炎的診斷有幫助。

4、酶聯(lián)免疫吸附試驗

對輪狀病毒有高度敏感性、特異性，有助于輪狀病毒腸炎和其他病毒性腸炎診斷。

5、聚丙烯酰凝膠（PAGE）電泳試驗

此法可檢測出輪狀病毒亞群，有助于輪狀病毒分類和研究。

6、糞便還原糖檢查

雙糖消化吸收不良時，糞便還原糖呈陽性，pH值<6.0，還原糖檢查可用改良斑氏試劑或Clinitesti試紙比色，繼發(fā)性雙糖酶缺乏遠較原發(fā)性多見，原發(fā)性者以蔗糖-異麥芽糖酶缺乏最常見。

7、糞便電鏡檢查

對某些病毒性腸炎有診斷價值，如輪狀病毒性腸炎、諾沃克病毒性腸炎等。

8、血白細胞計數(shù)和分類

病毒性腸炎白細胞總數(shù)一般不增高，細菌性腸炎白細胞總數(shù)可增高或不增高，半數(shù)以上的患兒有桿狀核增高，桿狀核大于10%，有助于細菌感染的診斷。

9、血培養(yǎng)

對細菌性痢疾、大腸埃希桿菌和沙門菌等細菌性腸炎有診斷意義，血液細菌培養(yǎng)陽性者有助于診斷。

10、血生化檢查

對腹瀉較重的患兒，醫(yī)生會檢查血pH、二氧化碳結(jié)合力、碳酸氫根、血鈉、血鉀、血氯和血滲透壓，對于診斷及治療均有重要意義。

診斷要點

可根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以做出臨床診斷。必須判定有無脫水（程度和性質(zhì)）電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為兩組：

1、大便無或偶見少量白細胞者

為侵襲性細菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，除感染因素外應(yīng)注意下列情況。

①“生理性腹瀉”多見于6個月以內(nèi)嬰兒，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

②小腸吸收不良綜合征：小腸吸收不良綜合征是導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病的總稱，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

A、原發(fā)性吸收不良：多由于小腸雙糖酶缺乏引起。如乳糖酶缺乏、蔗糖-異麥芽糖缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、腸激酶缺乏等，其中以乳糖酶缺乏癥最為多見。由于缺乏乳糖酶使乳糖不能分解，導(dǎo)致腸腔內(nèi)呈高滲狀態(tài)，腸腔內(nèi)水分增加出現(xiàn)腹瀉。食入不含乳糖的食物，癥狀則明顯改善。乳糖耐量試驗可協(xié)助確診。另外原發(fā)性膽酸吸收不良，蛋白質(zhì)、脂肪吸收不良，均可導(dǎo)致腹瀉。

B、繼發(fā)性吸收不良：如全身性疾病（營養(yǎng)不良、重度貧血、免疫功能障礙、藥物反應(yīng)）、胃腸部分切除、寄生蟲感染及食物過敏（牛奶蛋白、大豆蛋白、小麥蛋白）等均可導(dǎo)致繼發(fā)性吸收不良，出現(xiàn)腹瀉。導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾�。喝缛樘敲溉狈Γ�葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，食物過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點進行糞便酸度、還原糖試驗、食物過敏原（特異性免疫球蛋白）等檢查方法加以鑒別。

2、大便有較多的白細胞者

表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時應(yīng)進行大便細菌培養(yǎng)，細菌血清型和毒性檢測。

鑒別診斷

1、細菌性痢疾

常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。

2、壞死性腸炎

中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克。腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

3、嬰兒過敏性直腸炎

是一種攝入外源蛋白所引起的暫時性，預(yù)后良好的疾病，發(fā)病平均年齡在2個月，多為純母乳或合并混合喂養(yǎng)嬰兒。表現(xiàn)為大便表面帶有血絲，輕度腹瀉（糞便含黏液/水樣）或大便仍為軟便。癥狀常無誘因突然出現(xiàn)，無全身其他器官系統(tǒng)受累。大便常規(guī)檢查見紅細胞增多，潛血陽性，偶見白細胞。

治療

治療原則為調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時期的小兒腹瀉其治療重點各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡；遷延性及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。

日常護理

1、一般護理

（1）保持病室空氣清新，溫、濕度適宜（室溫18～22℃，濕度55%～60%）。

（2）對感染性腹瀉患兒注意消毒隔離，及時清除嘔吐物及排泄物，衣物、尿布、便器用后分類清洗消毒。

（3）監(jiān)測患兒體溫變化。

（4）觀察腹瀉、嘔吐次數(shù)及量，觀察尿量及患兒精神狀態(tài)，準確記錄出入量，防止嚴重脫水導(dǎo)致休克發(fā)生。

（5）加強口腔、皮膚護理，嚴密觀察病情，了解脫水程度、性質(zhì)及補液情況，糾正脫水狀況。

（6）補液時遵循“先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀”的原則。

（7）口服補液時，不可過急過快。以免造成嘔吐。

2、飲食護理

（1）輕型給予清淡、易消化流食或半流食。

（2）重型腹瀉控制飲食，適量減少乳食，頻繁嘔吐者應(yīng)禁食6～8h，最長不超過24h，靜脈補充熱量和液體，病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)少量易消化食物。

（3）不吃生冷和刺激類食物、導(dǎo)致腹脹的食物及高糖、高脂的食物。

3、情志護理

（1）創(chuàng)造輕松愉快的進食環(huán)境，以利于腹瀉患兒疾病的恢復(fù)。

（2）穩(wěn)定患兒情緒，避免煩躁，積極配合治療。

4、健康指導(dǎo)

（1）注意氣候變化，及時添減衣被，避免著涼。

（2）加強臀部及肛周皮膚的護理，每次便后清水沖洗，保持清爽干燥。

（3）講究飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具要消毒。

（4）夏秋季嬰兒腹瀉流行期，少去公共場所，避免交叉感染。

防治措施

1、合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔助食品，每次限一種，逐步增加，適時斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。

2、積極防治營養(yǎng)不良。對于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當?shù)乃幬镏委�，同時注意避免由于嬰兒便次多而懷疑其消化能力而不按時添加輔食。

3、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和設(shè)備的定期消毒。

4、感染性腹瀉患兒，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒沙門菌、輪狀病毒腸炎的傳染性強，集體機構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療患者，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

5、避免長期濫用廣譜抗生素，對于即使沒有消化道癥狀的嬰幼兒，在因敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素時，亦應(yīng)加用微生態(tài)制劑，防止由于難治性腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。

6、注意氣候變化，及時給小兒添加衣被，避免受涼。