膈肌麻痹（diaphragmaticparalysis）系由于膈神經(jīng)受損、神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)被阻斷而引起的一側(cè)或雙側(cè)膈肌麻痹上升和運(yùn)動(dòng)障礙。病因多樣，以惡性腫瘤侵犯或壓迫和創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹為常見(jiàn)。

流行病學(xué)

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

病因多樣，以惡性腫瘤侵犯或壓迫和創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹為常見(jiàn)。病因可歸納如下。

1、惡性腫瘤侵犯或壓迫

臨床上最常見(jiàn)，多見(jiàn)于肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或中央型肺癌和縱隔腫瘤的直接侵犯，亦偶有見(jiàn)于心包、心臟和胸膜的惡性腫瘤。

2、創(chuàng)傷性膈神經(jīng)麻痹

涉及縱隔的手術(shù)包括縱隔腫瘤、肺癌、心包切除、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心內(nèi)直視手術(shù)等，均有可能損傷甚至切斷膈神經(jīng)。各種類(lèi)型的胸部損傷、分娩時(shí)嬰兒頸部過(guò)度牽拉等，亦有可能損傷膈神經(jīng)。

3、頸椎疾病

因創(chuàng)傷、腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生或椎間盤(pán)病變和頸椎結(jié)核等，在頸3～5椎體水平壓迫或損傷膈神經(jīng)。

4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)疾病

累及支配膈神經(jīng)的呼吸中樞、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等，偶可引起膈神經(jīng)麻痹。

5、傳染病

脊髓灰白質(zhì)炎、帶狀皰疹、白喉等疾病可以累及膈神經(jīng)而引起麻痹。

6、累及縱隔的炎癥性疾病

縱隔巨大的淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔炎等可損傷膈神經(jīng)，但臨床上非常罕見(jiàn)。

7、其他

如巨大動(dòng)脈瘤引起左側(cè)膈神經(jīng)麻痹等。部分患者找不到明確的膈神經(jīng)麻痹的病因。

癥狀

1、癥狀

單側(cè)膈肌麻痹者多數(shù)無(wú)癥狀而在胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)膈肌升高和矛盾運(yùn)動(dòng)。部分患者主訴劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)有呼吸困難。左側(cè)膈肌麻痹因胃底升高可能有噯氣、腹脹、腹痛等消化道癥狀。

雙側(cè)完全性膈肌麻痹時(shí)，因肺功能受影響而表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥以及腹部反常呼吸（吸氣時(shí)腹部凹陷），呼吸費(fèi)力和輔助呼吸肌動(dòng)用。在接受機(jī)械通氣治療的患者中多數(shù)造成呼吸機(jī)依賴(lài)。由于肺膨脹受限和排痰無(wú)力，容易有反復(fù)肺炎和肺不張。

2、體征

無(wú)特異性的體征。如膈肌麻痹嚴(yán)重時(shí)，可有患側(cè)胸壁運(yùn)動(dòng)受限，叩診濁音，呼吸音減低或消失。

并發(fā)癥

雙側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重性呼吸困難可并發(fā)呼吸衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查：傳染病或炎癥性疾病時(shí)，白細(xì)胞正常或升高。

診斷要點(diǎn)

臨床上根據(jù)有無(wú)嚴(yán)重的呼吸困難和腹部反常呼吸，結(jié)合可能引起膈肌麻痹的基礎(chǔ)疾病即應(yīng)考慮診斷。對(duì)于單側(cè)膈肌麻痹，臨床癥狀不明顯的需要輔助檢查明確診斷。具有明確診斷意義的檢查包括X線胸部透視和膈神經(jīng)電或磁波刺激誘發(fā)動(dòng)作電位與跨膈壓測(cè)定。

鑒別診斷

在新生兒應(yīng)與先天性膈肌膨出相鑒別；在成年人應(yīng)與肺底積液相鑒別。

1、先天性隔肌膨出

X線檢查也可出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，但其波幅較膈肌麻痹小，參考病史多能做出鑒別。

2、肺底積液

X線檢查也可見(jiàn)患側(cè)膈肌升高，但變動(dòng)體位如臥位透視時(shí)則可見(jiàn)原立位升高的膈影消失。

治療

（一）治療

膈肌麻痹主要是針對(duì)病因治療。牽拉性和炎癥性的膈神經(jīng)麻痹，大部分患者可在4～7個(gè)月內(nèi)自然恢復(fù)。切斷性或侵犯性（如惡性腫瘤）膈神經(jīng)麻痹是永久性損害。如肺癌轉(zhuǎn)移侵犯膈神經(jīng)，可行局部放射治療或手術(shù)切除腫大淋巴結(jié)。巨大主動(dòng)脈瘤手術(shù)治療等。單側(cè)膈肌麻痹通常無(wú)明顯的癥狀，無(wú)需特殊治療。兩側(cè)膈肌麻痹引起嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭時(shí)，多數(shù)需用機(jī)械通氣輔助呼吸。應(yīng)該首選無(wú)創(chuàng)性鼻（面）罩正壓機(jī)械通氣或胸外負(fù)壓通氣。當(dāng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能達(dá)到理想的通氣效果或有明顯肺部感染時(shí)，應(yīng)考慮做氣管插管或切開(kāi)。對(duì)于雙側(cè)腦神經(jīng)水久性麻痹的患者，當(dāng)基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定時(shí)，可考慮做膈肌折疊術(shù)，通過(guò)縮短膈肌的長(zhǎng)度來(lái)增加膈肌被動(dòng)向上牽拉的張力，有報(bào)道認(rèn)為可減輕呼吸困難。

（二）預(yù)后

多數(shù)膈肌損傷引起的麻痹是暫時(shí)的，但也有15%～20%是永久性的，如手術(shù)切斷膈神經(jīng)。通過(guò)手術(shù)及非手術(shù)治療，膈肌麻痹的預(yù)后較好，患者的呼吸功能可以得到有效的改善。

日常護(hù)理

1、注意休息，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)。

2、防寒保暖，避免感冒發(fā)生。

防治措施