流行病學(xué)

臨床類型和分類

分為急性型和延緩型。

病因與發(fā)病機(jī)制

過敏性休克的發(fā)生包括4個步驟：過敏反應(yīng)的觸發(fā)、細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)、化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮作用和全身過敏反應(yīng)。

1、過敏反應(yīng)的觸發(fā)

過敏反應(yīng)的觸發(fā)可以產(chǎn)生由IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)或由非免疫球蛋白介導(dǎo)的過敏樣反應(yīng)。

（1）IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)

在IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)中，絕大部分由IgE介導(dǎo)，少數(shù)由IgG介導(dǎo)。能產(chǎn)生特異性IgE抗體的物質(zhì)有半抗原和全抗原兩類。半抗原分子量低，不能單獨(dú)刺激產(chǎn)生抗體，必須與較大的載體分子結(jié)合才可以有IgE產(chǎn)生，此后它不再需要載體分子而能單獨(dú)產(chǎn)生繼發(fā)性免疫反應(yīng)。常見的半抗原有青霉素等抗生素、維生素、類固醇等。全抗原多為蛋白質(zhì)，如藥物中的胰島素、ACTH，食物中的牛奶、魚、堅果等。特異性抗體與組織中的肥大細(xì)胞和血中的嗜堿性粒細(xì)胞上的糖蛋白受體結(jié)合，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)，當(dāng)上述抗原再次進(jìn)入時，抗原與抗體結(jié)合，導(dǎo)致上述兩種細(xì)胞脫顆粒，觸發(fā)過敏反應(yīng)。

（2）過敏樣反應(yīng)

是非免疫介導(dǎo)的，主要有以下途徑：

①補(bǔ)體系統(tǒng)激活：外來物質(zhì)通過經(jīng)典途徑或交替途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致C_3a、C_4a、C_5a形成，可直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞而造成細(xì)胞脫顆粒并釋放組胺等化學(xué)介質(zhì)，導(dǎo)致血管壁通透性增高，中性粒細(xì)胞趨化，平滑肌收縮等過敏反應(yīng)。

②凝血/纖溶系統(tǒng)激活：外來物質(zhì)通過激活凝血因子Ⅻ，產(chǎn)生凝血酶，進(jìn)而激活纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生纖溶酶，再激活激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生的緩激肽能使血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加。

③化學(xué)介質(zhì)直接釋放：外來物質(zhì)作用于細(xì)胞直接引起化學(xué)介質(zhì)藥理性釋放。如造影劑可直接刺激細(xì)胞釋放組胺。

④特發(fā)性過敏樣反應(yīng)：常見于過敏體質(zhì)的人，常在運(yùn)動或勞累后出現(xiàn)，機(jī)制不明。

2、細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)

過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與血漿組胺濃度相平行。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞為產(chǎn)生過敏反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞，它們被觸發(fā)后產(chǎn)生兩類化學(xué)介質(zhì)：即已合成的原發(fā)介質(zhì)和新合成的繼發(fā)介質(zhì)。

（1）已合成的原發(fā)介質(zhì)：由IgE介導(dǎo)，肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞通過脫顆粒，釋放出介質(zhì)，包括血管活性胺、趨化介質(zhì)、酶類和蛋白多糖等。其中最主要的是組胺，通過與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，使平滑肌收縮，引起哮喘、腹痛、腹瀉，毛細(xì)血管通透性增加，致使血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。

（2）新合成的繼發(fā)性介質(zhì)：當(dāng)抗原與細(xì)胞膜上抗體結(jié)合后，開啟細(xì)胞膜上的鈣通道，使細(xì)胞外的鈣離子流入肥大細(xì)胞，釋放出一系列繼發(fā)性介質(zhì)。

3、化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮作用

肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞按其作用可分為三類：

（1）炎性活化因子：包括組胺、血小板活化因子、前列腺素E₂、緩激肽和一氧化氮等。

（2）致痙攣因子：包括組胺，前列腺素F₂，白三烯C₄、D₄、E₄等。它們能使非血管平滑肌包括支氣管平滑肌和小腸平滑肌發(fā)生痙攣，并促使黏膜水腫和分泌黏液。氣道阻塞是過敏性休克的一個重要表現(xiàn)。

（3）趨化因子：包括中性粒細(xì)胞趨化因子、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子A和白三烯B₄等。前兩者能分別吸引中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在局部聚集，后者能吸引各類白細(xì)胞，并對巨噬細(xì)胞有趨化和化學(xué)刺激作用。這些聚集的細(xì)胞又可以進(jìn)一步釋放化學(xué)介質(zhì)，惡性循環(huán)。

癥狀

臨床上將5分鐘內(nèi)發(fā)病的稱為急性型，5分鐘以上發(fā)病的稱為延緩型。人發(fā)生過敏反應(yīng)有許多癥狀，其中喉頭水腫和過敏性休克可導(dǎo)致死亡。

1、早期癥狀

患者有焦慮不安、輕度頭痛和感覺異常，可出現(xiàn)血管性水腫。

2、皮膚癥狀

出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹，伴瘙癢感，皮溫下降、伴冷汗。

3、呼吸道癥狀

發(fā)生腭垂和喉頭水腫，支氣管痙攣，患者有胸悶、窒息感。

4、消化道癥狀

有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

5、泌尿生殖道癥狀

平滑肌收縮導(dǎo)致尿失禁，女性可有陰道流血。

6、中樞神經(jīng)癥狀

抽搐、意識不清、昏迷。

7、心血管癥狀

最常見，常導(dǎo)致低血壓伴循環(huán)衰竭，即過敏性休克。

并發(fā)癥

實驗室檢查

發(fā)生過敏性休克時，由于血液濃縮，病人血紅蛋白和紅細(xì)胞比容可增高，血白細(xì)胞總數(shù)正常或反應(yīng)性增高，嗜酸性粒細(xì)胞可增高，尿檢可有蛋白出現(xiàn)，血清IgE可增高。皮膚敏感試驗可出現(xiàn)陽性反應(yīng)。由于常伴有喉頭水腫和支氣管痙攣，動脈血氧飽和度和動脈血氧分壓迅速降低。

診斷要點(diǎn)

首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起。這是診斷過敏性休克必備的兩個條件。

凡在接受（尤其是注射后）抗原性物質(zhì)或某種藥物，或蜂類叮咬后立即發(fā)生血壓驟降、意識障礙及其他過敏反應(yīng)前驅(qū)癥狀，而又難以用藥物本身的藥理作用解釋時，就應(yīng)馬上考慮到本病的可能，結(jié)合既往有無類似過敏史，有無哮喘、皮疹等過敏性疾病史及家族史，有無相應(yīng)的實驗室檢查表現(xiàn)等，診斷一般無困難。

鑒別診斷

1、迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫）

多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

2、暈厥

患者可突然出現(xiàn)意識障礙，甚至意識完全喪失，極易與過敏性休克相混淆。但血壓正常，并且無過敏的前驅(qū)癥狀，特別是血管擴(kuò)張及滲出性增加的體征，如各種皮疹，水腫等。

3、美尼爾綜合征

患者突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性頭暈、惡心、嘔吐等，與過敏性休克有某些相似之處，但常伴有耳鳴、眼球水平性震顫，血壓正常，無各種皮疹、水腫等過敏的前驅(qū)癥狀。

4、癔癥

有精神刺激史，雖“意識喪失”，但血壓正常，并無過敏的前驅(qū)癥狀，不難鑒別。

治療

（一）治療

休克常突然發(fā)生，應(yīng)就地?fù)尵�，不宜搬動及轉(zhuǎn)移。要阻止可疑過敏原繼續(xù)進(jìn)入患者體內(nèi)。

1、保持氣道通暢和供氧

當(dāng)患者有明顯喉頭水腫、支氣管痙攣、呼吸困難時，應(yīng)立即開放氣道，包括氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等，同時給予監(jiān)護(hù)生命體征。

2、激素治療

對于過敏性休克患者，腎上腺素的α-腎上腺能作用可增加外周血管阻力，增加冠狀動脈灌流，使血壓回升，并減少血管性水腫和蕁麻疹；其β₁-腎上腺能作用可增強(qiáng)心肌正性肌力作用；其β₂-腎上腺能作用能刺激支氣管擴(kuò)張；腎上腺素通過與β腎上腺能受體的結(jié)合，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)。

3、補(bǔ)充血容量

嚴(yán)重過敏性休克的血容量喪失可達(dá)循環(huán)血量的50%。現(xiàn)臨床上多用膠體液擴(kuò)容，一般以10～20ml/kg快速補(bǔ)給。

4、抗過敏藥物

（1）抗組胺藥物：一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)用抗組胺藥物不能有效阻止細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)，臨床上只能作為輔助治療。

（2）糖皮質(zhì)激素：能減少毛細(xì)血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少細(xì)胞脫顆粒和化學(xué)介質(zhì)釋放，增加組織對β-腎上腺能激動劑的反應(yīng)性。常用氫化可的松500～800mg/d。

5、其他治療

其他藥物有升壓藥，如去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺等。

（二）預(yù)后

據(jù)統(tǒng)計50%過敏性休克發(fā)生于5分鐘之內(nèi)，40%發(fā)生于20分鐘之內(nèi)，10%發(fā)生于30分鐘之內(nèi)，發(fā)生越早，癥狀越重。癥狀的嚴(yán)重程度與過敏原進(jìn)入的途徑和發(fā)作速度有關(guān)，非經(jīng)口途徑進(jìn)入的過敏原，常會帶來嚴(yán)重后果，50%死于過敏的患者在第1小時內(nèi)死亡，其中25%死于過敏性休克，75%死于支氣管痙攣和水腫所致的窒息。

日常護(hù)理

1、嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀。患者在接觸過敏源數(shù)秒鐘或者數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)以下癥狀。

（1）呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。

（2）循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。

（3）中樞神經(jīng)癥狀：意識喪失、抽搐、尿及便失禁等。

2、立即停用或清除引起變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)。

3、立刻使患者平臥，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射或靜脈推注腎上腺素。

4、遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松。

5、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時通知麻醉科緊急氣管插管。

6、迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。

7、注意保暖，監(jiān)測生命體征及末梢循環(huán)、尿量。

8、遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和抗組胺藥物：多巴胺、間羥胺，必要時用去甲腎上腺素，異丙嗪或10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射。

9、如有急性喉頭水腫窒息，配合行氣管切開，出現(xiàn)呼吸、心搏停止時，配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

10、嚴(yán)密觀察病情，做好搶救記錄。

防治措施

1、避免濫用藥物

是預(yù)防藥物過敏性休克的重要措施。嚴(yán)格掌握用藥原則，避免濫用藥物。

2、仔細(xì)詢問過敏史

用藥前必須詳細(xì)詢問有無過敏史，對有過敏史的患者應(yīng)提高警惕。

3、皮膚過敏試驗

按規(guī)定進(jìn)行藥物的皮膚過敏試驗，對抗毒血清可進(jìn)行脫敏治療。

4、加強(qiáng)觀察

對于有過敏史的患者用藥后，加強(qiáng)觀察，以防意外發(fā)生。對于有可能引起過敏的藥物，注射藥物后，應(yīng)留觀20～30分鐘，以防發(fā)生意外。