流行病學(xué)

眼眶雖僅占人體前表面積的2%，但眼眶外傷在所有頭部外傷中占的比例卻很高。Greenwald等統(tǒng)計(jì)了1年間收治的471名眼外傷患者，其中眼眶骨折34人，占7%。在車(chē)禍?zhǔn)鹿室�起的全身傷中，眼眶傷就�?.8%，可見(jiàn)這種骨折并不少見(jiàn)，只是在臨床上常被誤診和漏診，文獻(xiàn)中報(bào)道的并不多。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的提高，此種骨折已被充分認(rèn)識(shí)并得到恰當(dāng)?shù)闹委�。發(fā)生于任何年齡，中青年高發(fā)，占2/3；男性多于女性，為女性的2倍。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

病因與發(fā)病機(jī)制

眼眶爆裂性骨折是由直徑大于眶口的物體直接鈍性打擊眼瞼、眼球和眼眶，導(dǎo)致眶內(nèi)壓急劇升高，眶壁薄弱處在眼球破裂前發(fā)生骨折。拳擊傷、腳踢傷、車(chē)禍傷等是目前造成眼眶爆裂骨折的常見(jiàn)原因。

癥狀

主要表現(xiàn)為眼球內(nèi)陷、移位、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙等。眶內(nèi)肌肉、脂肪、軟組織等嵌頓或疝入骨折區(qū)及鄰近鼻竇，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷�？舻坠钦蹠r(shí)眶內(nèi)容向下疝入上頜竇后，可導(dǎo)致眼球的下移和內(nèi)陷。眼球運(yùn)動(dòng)受限可由眼外肌嵌頓或直接損傷引起也可因脂肪和軟組織的嵌頓牽拉等產(chǎn)生。骨折造成的復(fù)視多由軟組織和眼外肌嵌頓、眼外肌損傷、眼球移位和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷引起�？舻坠钦蹞p傷眶下神經(jīng)可致其支配區(qū)感覺(jué)障礙，包括下瞼、鼻尖、鼻翼、牙齒根部的感覺(jué)障礙。

并發(fā)癥

爆裂性眼眶骨折可合并眼球挫傷，如角、鞏膜裂傷、前房積血、瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙、外傷性虹膜睫狀體炎、虹膜根部斷離、外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網(wǎng)膜振蕩、視網(wǎng)膜前出血、鋸齒緣斷離、視網(wǎng)膜脫離及視神經(jīng)損傷、外傷性青光眼等。所以接診爆裂性眼眶骨折患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼部的全面檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

應(yīng)根據(jù)患者的主訴，分析受傷情況，進(jìn)行詳細(xì)檢查。如果患者在清醒狀態(tài)，常主訴復(fù)視，尤其向上或向下注視時(shí)明顯，也可因傷后眼瞼腫脹、眼球內(nèi)陷或合并嚴(yán)重的眼球挫傷、視功能下降明顯而無(wú)復(fù)視。應(yīng)待水腫消失后，檢查雙眼眼球運(yùn)動(dòng)受限，再用牽拉試驗(yàn)判斷是組織嵌頓抑或麻痹。牽拉試驗(yàn)應(yīng)做垂直和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；或用2個(gè)有齒鑷分別夾持角膜外緣處做提拉眼球試驗(yàn)以及陷入試驗(yàn)。若牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，多因眼外肌或眶內(nèi)組織嵌頓所致；若運(yùn)動(dòng)不受限，牽拉試驗(yàn)陰性，多因損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或眼眶出血、水腫所致。檢查時(shí)可通過(guò)此試驗(yàn)判斷眼球運(yùn)動(dòng)受限的程度，也可預(yù)測(cè)眼球內(nèi)陷矯正術(shù)的效果，最理想、最準(zhǔn)確的檢查即是X線(xiàn)拍片和CT掃描片。CT掃描可采用眼眶軸位及冠狀位，掃描層厚為5.0mm或2.0mm，層間距為5.0mm或2.0mm，采用骨窗及軟組織窗觀(guān)察，再結(jié)合臨床特點(diǎn)不難做出診斷。

鑒別診斷

影像學(xué)上需與篩骨紙板發(fā)育變異相鑒別，后者眶內(nèi)壁彎曲，但骨質(zhì)連續(xù)；篩竇密度正常，眶內(nèi)無(wú)積氣。

治療

（一）治療

眼眶爆裂性骨折如果沒(méi)有明顯眼球內(nèi)陷或持續(xù)性復(fù)視無(wú)需治療。手術(shù)主要適應(yīng)證為：①視覺(jué)障礙性復(fù)視繼續(xù)存在；②被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，CT掃描顯示眼外肌嵌頓或陷入骨折處；③大于等于3mm的眼球內(nèi)陷；④大于2cm²的眶壁缺損。手術(shù)主要過(guò)程包括回納眶內(nèi)疝出組織、解除肌肉嵌頓，同時(shí)植入鈦網(wǎng)或高密度多孔聚乙烯材料，修復(fù)眶壁缺損、重建眶腔完整性、恢復(fù)眼球位置。手術(shù)應(yīng)盡量在外傷后3周內(nèi)完成。

（二）預(yù)后

預(yù)后與眼球挫傷程度有關(guān)。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：眼眶爆裂性骨折患者多為意外受傷，眼球內(nèi)陷嚴(yán)重影響外觀(guān)及視力，常導(dǎo)致患者焦慮和疑慮，因此要用充分的愛(ài)心和耐心去關(guān)心幫助患者，主動(dòng)與患者交流，詳細(xì)地向患者介紹手術(shù)的安全性和必要性，以取得患者的信任及配合。

（2）術(shù)前檢查：協(xié)助患者做好相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、心電圖，做好眼眶CT，確定病變部位。

（3）患眼準(zhǔn)備：傷后2周左右，眼瞼、眼眶軟組織腫脹消退，可行手術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備如剪睫毛、沖洗結(jié)膜囊、滴抗生素眼藥水1～2天。

（4）患者準(zhǔn)備：術(shù)前勸患者戒煙、戒酒，囑患者禁食辛辣食物，保持大便通暢，以免術(shù)后因用力排便造成傷口出血。術(shù)晨測(cè)血壓、體溫、脈搏，將病歷、影像資料準(zhǔn)備好。

（5）進(jìn)入手術(shù)室前在患眼做好標(biāo)記，囑患者排空大小便。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后囑患者盡量臥床休息，減少頭部活動(dòng)，密切觀(guān)察患者生命體征變化，如果患者無(wú)吞咽障礙，可進(jìn)少量流食、軟食，少食辛辣食物，多食蔬菜和水果，保持大便通暢。

（2）眼部護(hù)理：患眼24小時(shí)內(nèi)加壓包扎，以防止眶內(nèi)血腫，到止血效果。不可揉眼、咳嗽、打噴嚏、低頭彎腰等，以防發(fā)生眶內(nèi)出血、植入物移位等并發(fā)癥。嚴(yán)密觀(guān)察傷口敷料有無(wú)滲出。

（3）病情觀(guān)察：詢(xún)問(wèn)患者感受，注意區(qū)分傷口痛與眼壓增高的頭痛癥狀，若術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)頭痛、眼脹痛、嚴(yán)重者可伴惡心、嘔吐，常提示眼壓高，要考慮青光眼的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師予以處理。

（4）預(yù)防感染：在治療時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，抗生素眼藥水滴眼每天4次，密切觀(guān)察眼部病情，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3、健康教育

（1）指導(dǎo)患者注意保護(hù)術(shù)眼，防止碰傷或擠壓，注意眼部衛(wèi)生，出院1周門(mén)診復(fù)查。

（2）囑患者按時(shí)用藥，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者正確使用眼藥膏、眼藥水。

（3）注意觀(guān)察視力有無(wú)改變，如有不適及時(shí)就診。

（4）出院半年內(nèi)，勿做劇烈運(yùn)動(dòng)，防止眼部外傷的發(fā)生。

防治措施