非閉塞性腸系膜血管缺血（non-non-obliterativevascularischemiaofmesentery）是一種由腸系膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血，占急性腸系膜缺血的20%～30%。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹、胃腸出血、發(fā)熱，水瀉或肉眼血便為特征。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

腸系膜上動脈痙攣是非閉塞性腸系膜血管缺血的中心環(huán)節(jié)，已發(fā)現(xiàn)它與持續(xù)的心輸出量減少和低氧狀態(tài)有關(guān)，常見于膿毒癥、充血性心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死和嚴(yán)重的失血等，是以上疾病的一種終末期表現(xiàn)。

非閉塞性腸系膜血管缺血，在腸系膜血管搏動存在的情況下，持續(xù)性腸系膜血管痙攣和收縮，使微動脈不能對腸壁做適當(dāng)?shù)难�流灌注，�?dǎo)致腸缺血、缺氧，再灌注損傷和感染等，均可導(dǎo)致腸梗死。低血壓時可有明顯的腸壁血流再分布，低血容量休克在1小時內(nèi)，顯微鏡下可見腸黏膜脫落。缺血再灌注時，氧自由基產(chǎn)生增加，加重腸管組織的損害。小腸完全缺血達15分鐘時，其絨毛結(jié)構(gòu)即出現(xiàn)破壞。

癥狀

與急性動脈或靜脈腸系膜閉塞相似，但老年人更多見。

1、早期表現(xiàn)

腸系膜上動脈閉塞在數(shù)天內(nèi)緩慢發(fā)生，期間可有乏力和腹部不適的前驅(qū)癥狀。

（1）腹痛

非閉塞性腸系膜缺血的腹痛，較急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成較輕，疼痛的程度、性質(zhì)和定位各不相同，20%～25%的患者無腹痛。

（2）腹脹和胃腸出血

不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸系膜缺血及腸壞死的早期表現(xiàn)。

2、腸壞死表現(xiàn)

腸梗死開始時有突發(fā)的嚴(yán)重腹痛和嘔吐，接著有急驟血壓下降和脈速；常見發(fā)熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以后則消失；腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預(yù)后不良。

并發(fā)癥

非閉塞性腸系膜血管缺血可出現(xiàn)腸壞疽并發(fā)穿孔。

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查

白細胞增高，血小板減少，明顯的血細胞比容升高。

2、腹腔穿刺

可抽得血性液體。

3、血清電解質(zhì)

血清磷升高，患者多有高磷血癥。

4、血氣分析

?pH降低，SB下降，BE負值，二氧化碳結(jié)合力下降，提示存在代謝性酸中毒。

診斷要點

有內(nèi)臟循環(huán)下降的疾病，如果出現(xiàn)不能解釋的腹部癥狀與體征，應(yīng)高度懷疑本病的可能。

1、病史

有下列病史者為非閉塞性腸系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心力衰竭、心律失常。②燒傷伴有血容量減少。③肝膿腫、胰腺炎。④失血性休克。⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類等具有收縮內(nèi)臟血管功能的藥物。

2、臨床表現(xiàn)

突然發(fā)作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發(fā)熱、腸鳴音減弱或消失；腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。

3、腸系膜上動脈造影檢查

造影是發(fā)生腸壞死前診斷非閉塞性腸系膜血管缺血的唯一方法。但造影是有創(chuàng)的，且有潛在的腎毒性，所以通常被應(yīng)用于懷疑腸系膜缺血性疾病，而不能應(yīng)用其他無創(chuàng)方法診斷的患者。但造影是否作為常規(guī)的診斷手段存在爭議。

鑒別診斷

本病須與腸系膜動脈栓塞及血栓形成相鑒別。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

經(jīng)動脈造影明確診斷后，應(yīng)采取相應(yīng)措施防止腸壞死發(fā)生。

（1）改善心臟功能：在確診并采取有效治療措施之前，需改善患者心臟功能和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物，采用血管舒張藥降低心臟前、后負荷，解除血管痙攣。

（2）擴張血管：經(jīng)動脈造影導(dǎo)管輸入罌粟堿，可有效地擴張血管，改善血供。持續(xù)觀察全身和局部的臨床表現(xiàn)，必要時再次動脈造影，觀察腸系膜上動脈血流情況。

（3）積極治療原發(fā)病。

2、手術(shù)治療

若病情不能緩解，患者出現(xiàn)白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內(nèi)積氣等，則需急診行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)目的在于判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段，術(shù)中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴張、腸壁水腫、蠕動消失等；若壞死腸管界限清楚，可行一期腸切除腸吻合術(shù)，否則應(yīng)將壞死腸管外置；術(shù)后予以抗生素、抗凝及支持治療。

由于本病常發(fā)生于其他嚴(yán)重疾病的末期，死亡率高達80%以上。所以，對該病應(yīng)強調(diào)早預(yù)防、早診斷、早治療。休克時應(yīng)積極治療原發(fā)病，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正休克；抗休克時，應(yīng)嚴(yán)格掌握縮血管藥物的應(yīng)用指征；休克糾正后，如出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的上述腹部癥狀時，應(yīng)警惕急性非閉塞性腸系膜血管缺血的發(fā)生，做血管造影；如無條件，可適當(dāng)放寬剖腹探查指征，以避免腸壞死的發(fā)生和減小壞死面積，降低患者死亡率。

（二）預(yù)后

由于本病是在嚴(yán)重的原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生的，發(fā)生后治療又難以及時，并發(fā)癥多，死亡率可高達80%～90%。

日常護理

1、心理護理

患者由于腹痛、腹脹、嘔吐往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，家屬應(yīng)該加強與患者的溝通，在與患者溝通過程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛心、保持熱情，耐心、細心傾聽患者的傾訴或困惑，使患者保持積極樂觀開朗的心態(tài)。

2、用藥護理

在醫(yī)生指導(dǎo)下按時按量準(zhǔn)確用藥，不可隨意停藥或漏藥，穩(wěn)定血藥濃度。

3、飲食護理

日常生活中要給予患者易消化、易吸收的食物，流食或半流食是最佳選擇，要少食多餐，避免辛辣刺激性食物。對于癥狀嚴(yán)重便血、劇烈腹痛的患者，給予腸外靜脈營養(yǎng)，減少食物對患者胃腸道的刺激，防止患者臨床癥狀加重。

4、生活管理

該病常有其他嚴(yán)重的原發(fā)疾病，日常生活中要為患者提供舒適整潔的休息環(huán)境，囑咐患者要多注意休息，做好個人及家庭衛(wèi)生以免發(fā)生感染。

5、病情監(jiān)測

日常生活中要注意觀察患者病情，若腹痛加劇或出現(xiàn)大量血便時要警惕是否發(fā)生了腸穿孔，應(yīng)及時就醫(yī)以免耽誤病情。

6、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查血常規(guī)、腸系膜上動脈造影等相關(guān)檢查。復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施

積極重視低血流狀態(tài)的發(fā)生與處理是預(yù)防本病的基礎(chǔ)。