血清陰性脊柱關節(jié)�。╯pondylarthropathy，SpA）是一組以關節(jié)病為主，多系統(tǒng)受累的免疫、炎癥性疾病。20世紀70年代初，Wright和Moll將血清類風濕因子（RF）陰性的關節(jié)炎統(tǒng)稱為血清陰性關節(jié)炎，因該組疾病易并發(fā)脊柱炎故又稱血清陰性脊柱關節(jié)病。該組疾病有以下共同特點：①有家族聚集傾向；②與HLA-B27；基因有不同程度的相關；③在臨床表現(xiàn)上有很多共同之處和重疊；④外周關節(jié)炎常為病程中突出表現(xiàn)；⑤類風濕因子陰性（準確地說，類風濕因子陽性率與正常人群相似）；⑥無類風濕皮下結(jié)節(jié)；⑦有不同程度的骶髂關節(jié)炎；⑧病理變化以肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位為主（附著端炎），也可發(fā)生在眼、主動脈瘤、肺實質(zhì)和皮膚，不同于以滑膜病變?yōu)橹鞯念愶L濕關節(jié)炎。

流行病學

強直性脊柱炎（AS）起病年齡＜40歲，主要發(fā)病人群以男性為主；賴特綜合征（RS）主要為青年到中年男性發(fā)�。挥啄昙怪�關節(jié)病為兒童起病，男性患兒多見；銀屑病關節(jié)炎（PsA）和炎性腸病關節(jié)炎青年到中年患者為主，無性別差異。

臨床類型和分類

該組疾病包括：強直性脊柱炎（AS）、賴特綜合征（RS）、銀屑病關節(jié)炎（PsA）、反應性關節(jié)炎（ReA）、炎性腸病關節(jié)炎、幼年發(fā)病的脊柱關節(jié)病和一組分類未定的“未分化脊柱關節(jié)病”。也有學者將Whipple和白塞病納入SpA范圍。

病因與發(fā)病機制

尚不明確。目前研究認為，環(huán)境因素與遺傳特性（易感性）是導致發(fā)病的兩個重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，血清陰性脊柱關節(jié)病與HLA-B₂₇有密切關聯(lián)，AS患者中HLA-B₂₇陽性率高達90%～95%，賴特綜合征或反應性關節(jié)炎為60%～80%，銀屑病關節(jié)炎為50%，而正常人群中HLA-B₂₇陽性率僅為4%～8%。在HLA-B₂₇陽性的AS患者一級親屬中，有10%～27%HLA-B₂₇陽性的成年人患AS，因此認為HLA-B₂₇與SpA密切相關。以前認為HLA-B₂₇可能是易感基因，也可能是與其他致病基因連鎖不平衡在SpA患者中陽性率增高，但近年在HLA-B₂₇轉(zhuǎn)基因大鼠研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠轉(zhuǎn)染了HLA-B₂₇基因后所表現(xiàn)的脊柱關節(jié)病以及全身表現(xiàn)與人類SpA酷似，這似乎更支持HLA-B₂₇與SpA的直接相關。HLA-B₂₇陽性人群中，僅有2%發(fā)生SpA，而在AS患者中，亦有10%患者為HLA-B₂₇陰性，因此認為HLA-B₂₇并非直接致病基因，而是這組疾病的易感基因。感染是血清陰性脊柱關節(jié)病發(fā)病的重要起始因素之一。腸道和泌尿道感染后可引起賴特綜合征，福氏志賀痢疾桿菌、沙門菌屬、耶爾森菌和幽門螺桿菌感染可導致反應性關節(jié)炎，以及腸道肺炎克雷伯桿菌感染與AS相關都支持這一觀點。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯杄菌表面固氮酶第188～193位的6個氨基酸多肽結(jié)構(gòu)與HLA-B₂₇超變區(qū)第72位6個氨基酸多肽結(jié)構(gòu)相同，提示微生物表達的抗原與HLA-B₂₇抗原相似，微生物抗原被視為異物，機體為清除微生物而引起免疫反應，但同時與自身組織交叉反應引起發(fā)病。這學說稱為“分子模擬機制”。其他一些學說認為HLA-B₂₇可能是病原體抗原的受體，與抗原結(jié)合后提呈給T細胞而導致發(fā)病。另外T細胞受體基因也有可能參與致病過程。

癥狀

血清陰性脊柱關節(jié)病的共同特點為侵犯脊柱、外周關節(jié)和關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，常伴有特征性關節(jié)外表現(xiàn)。

1、強直性脊柱炎

男性發(fā)病明顯高于女性，發(fā)病高峰年齡為20～30歲，10歲以后及8歲以下發(fā)病者少見。國內(nèi)患病率為0.3%，本病發(fā)病緩慢，開始感到腰背部或腰骶部不適或疼痛，有時可放射至髂嵴或大腿后側(cè)，疼痛可因咳嗽、噴嚏或其他牽扯腰背的動作而加重。清晨或久坐、久站后腰背部疼痛加重并伴僵硬感，活動后疼痛及僵硬可緩解，數(shù)月或數(shù)年后可出現(xiàn)胸或頸椎疼痛，進行性脊柱運動受限甚至畸形。半數(shù)左右的患者以外周關節(jié)為首發(fā)癥狀，幾乎絕大部分患者在病程中均岀現(xiàn)外周關節(jié)癥狀，以髖、膝、踝和肩關節(jié)居多。髖關節(jié)受累高達6%，出現(xiàn)髖部疼痛、活動障礙，有時患者主訴為股溝處疼痛，其中1/3患者發(fā)展為關節(jié)強直。肌腱、韌帶骨附著點炎癥為AS特征性改變。胸肋關節(jié)、柄、胸聯(lián)合等部位附著點炎癥可導致胸、呼吸受限；跟腱、足弓附著點炎癥可導致站立、行走時疼痛�；颊呷�身癥狀一般較輕，少數(shù)有低熱、疲勞和體重下降。虹膜炎或虹膜睫狀體炎見于1/4的患者，部分可先于AS關節(jié)癥狀出現(xiàn)；其他全身改變包括主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、心臟擴大、房室傳導阻滯和束支傳導阻滯，見于3.5%～10%的患者。肺部改變?yōu)椋弘p肺上部纖維化、囊狀變，甚至空洞形成；1/4的患者有慢性中耳炎改變；由于骨折導致脊髓壓迫可出現(xiàn)相應的神經(jīng)癥狀；慢性進行性馬尾綜合征為強直性脊柱炎后期罕見而重要的并發(fā)癥，表現(xiàn)為尿道、肛門括約肌功能不全，大腿或臀部痛覺消失，逐漸發(fā)展為尿、便失禁，陽痿，其發(fā)生原因未明。腎臟損害少見，主要為IgA腎病和腎淀粉樣變。超過40歲以上發(fā)病的AS稱為晚發(fā)型AS，突出特點為全身癥狀明顯，如發(fā)熱、貧血，血沉顯著升高，外周關節(jié)受累明顯。

早期強直性脊柱炎體征不多，可有骶髂關節(jié)、髂嵴、恥骨聯(lián)合等部位以及肌腱、韌帶附著點壓痛。有周圍關節(jié)或關節(jié)外表現(xiàn)者可有相應的體征。隨著疾病的發(fā)展可見明顯脊柱關節(jié)活動障礙甚至畸形。以下體檢陽性有助于強直性脊柱炎的診斷：

（1）Patric試驗（“4”字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝關節(jié)屈曲并將足跟部放置在對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關節(jié)在屈曲、外展和外旋位），用另外一手壓對側(cè)骨盆，引出膝關節(jié)屈曲側(cè)骶髂關節(jié)疼痛視為陽性。有膝或髖關節(jié)病變者不能完成該試驗，無參考意義。

（2）枕壁試驗：正常人在立正、雙側(cè)足跟緊貼墻根時，后枕部應緊貼墻面，而強直性脊柱炎患者因頸部僵直和（或）胸椎段畸形后凸，使后枕部不能觸及墻壁，即枕墻距≥0cm，為陽性。

（3）胸廓活動試驗：用軟尺在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓周徑的變化，兩者之差在正常值小于2.5cm為陽性。

（4）Schober試驗：于雙髂后上棘連線中點（A點）上方垂直距離10cm處作標記（B點），然后囑患者彎腰，雙膝保持伸直位，測量脊柱的最大前屈度AB間距離變化，正常移動距離應該增加5cm以上，即AB距離由10cm增至l5cm以上，如脊柱受累，則AB間增加的距離小于4cm，為陽性。

（5）骨盆按壓試驗：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆引起骶骼關節(jié)疼痛為陽性。

兒童強直性脊柱炎（JAS）臨床特點：8～16歲間發(fā)病，以外周關節(jié)（尤其是膝、髖關節(jié)）以及附著端炎為主要表現(xiàn)，跟、足弓受累常見。全身癥狀，如發(fā)熱，較成年人發(fā)病多見。中軸關節(jié)表現(xiàn)不明顯，1%有髖關節(jié)受累，超過半數(shù)患者因診治延遲，致殘疾或行人工髖關節(jié)置換術。骶髂關節(jié)炎常在發(fā)病數(shù)年后才出現(xiàn)，故X線檢查意義有限。HLA-B₂₇陽性對JAS診斷價值遠大于成人AS。

女性強直性脊柱炎：發(fā)病較晚，外周關節(jié)，尤其是膝關節(jié)受累多于男性，恥骨炎多見，脊柱受累少，疾病預后好。

HLA-B₂₇陰性強直性脊柱炎：發(fā)病年齡較大，急性虹膜炎不如HLA-B₂₇陽性者多見，但伴發(fā)銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病者較多。一般病情較輕，少有家族聚集性。

2、賴特綜合征

消化道或泌尿道感染3～30天后出現(xiàn)關節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎及結(jié)膜炎為賴特綜合征三聯(lián)癥，亦稱完全型賴特綜合征；只有初始感染（尿道炎、宮頸炎或痢疾）和隨后發(fā)生的關節(jié)炎，而無無菌性尿道炎、結(jié)膜炎者為不完全型賴特綜合征。在前驅(qū)感染后3～30天，多數(shù)在2周內(nèi)發(fā)病，首發(fā)癥狀以尿道炎居多，其次為結(jié)膜炎和關節(jié)炎。全身癥狀有發(fā)熱、體重驟減、衰弱和大汗。關節(jié)癥狀出現(xiàn)在初發(fā)感染2～4周后，為非對稱性多關節(jié)或少關節(jié)炎，輕重不等，主要累及膝、髖、踝等負重關節(jié)，還可累及肩、肘、跖、掌、骶髂關節(jié)。由于發(fā)作活動期和消退期間隔進行，給人以“游走性”的印象。關節(jié)炎一般持續(xù)1～3個月，個別病例長達半年以上或可遷延不愈，最后演變?yōu)槁�性關節(jié)炎。肌腱附著點病變和臘腸指（趾）是較為特異的征象；還可有背部、足底、足跟、胸壁和下肢軟組織刺痛。

90%病例可出現(xiàn)非特異性泌尿生殖系炎癥的癥狀和體征，表現(xiàn)為排尿困難、尿道分泌黏液或膿性分泌物男性常并發(fā)前列腺炎、附睪炎、出血性膀胱炎等；女性偶可有陰道炎、宮頸炎或輸卵管炎。2/3病例可出現(xiàn)輕重不等的雙側(cè)結(jié)膜炎，約于1～4周內(nèi)緩解。少數(shù)病例可出現(xiàn)角膜炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎。25%病例出現(xiàn)皮損，最常見于足底和手掌。皮疹開始呈棕色斑，迅速轉(zhuǎn)為小丘疹，繼而發(fā)展為膿皰疹，破潰后其中含角化質(zhì)，常在其他癥狀出現(xiàn)幾周內(nèi)發(fā)生，持續(xù)3～4周。其他臨床表現(xiàn)尚有無痛性口腔淺表性潰瘍、旋渦狀龜頭炎及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)和肺部受累。

3、銀屑病關節(jié)炎（PsA）

銀屑病關節(jié)炎見于5%皮膚銀屑病患者。發(fā)病高峰年齡約40歲。多數(shù)緩慢發(fā)病，約1/3患者可起病較急，伴發(fā)熱等全身癥狀。大部分患者關節(jié)癥狀在銀屑病發(fā)病5～10年后出現(xiàn)，亦有1/3患者先于銀屑病或與銀屑病同時出現(xiàn)。關節(jié)癥狀的輕重與銀病皮損的活動性和一致，目前將銀屑病關節(jié)炎分為五類，各類型之間可互相轉(zhuǎn)化。

（1）非對稱性關節(jié)炎：此型最常見，見于50%～70%的患者中，以手、足遠端或近端指（趾）間關節(jié)及跖趾關節(jié)多見，膝、髖、踝和腕關節(jié)亦可受累。由于伴發(fā)腱鞘炎癥，受累的指（趾）可呈典型的“臘腸指（趾）”。此型中皮損可很輕，甚至缺如。

（2）遠端指間關節(jié)炎：此型為典型的銀屑病關節(jié)炎。約占5%～10%，常伴有指甲凹陷、指甲松脫、甲下過度角化、白甲癥及甲周紅腫。

（3）對稱性多關節(jié)炎：占15%。有些臨床上與類風濕關節(jié)炎較難鑒別，但受侵犯的關節(jié)不及類風濕關節(jié)炎廣泛，畸形程度亦比類風濕關節(jié)炎輕。類風濕因子常陰性，類風濕結(jié)節(jié)罕見。

（4）銀屑病脊柱炎：見于20%銀屑病關節(jié)炎患者�？沙霈F(xiàn)骶髂關節(jié)炎、韌帶骨贅。韌帶骨贅可發(fā)生在無骶髂關節(jié)炎者，并可累及脊柱的任何部分。

（5）殘毀性關節(jié)炎：見于5%的患者中，出現(xiàn)手、足、脊柱侵蝕性或破壞性多關節(jié)炎，引起關節(jié)畸形和致殘。

銀屑病關節(jié)炎大多伴有銀屑病皮損和指（趾）甲病變。l/3患者伴炎癥性眼病，如：結(jié)膜炎、虹膜炎等。少數(shù)患者可并發(fā)類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎。

4、炎性腸病關節(jié)炎

在潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等炎性腸病中，有15%～25%可伴有外周關節(jié)炎，以女性居多。關節(jié)病變常為單關節(jié)或少關節(jié)，非對稱性、游走性，以下肢多發(fā)，2/3患者有膝關節(jié)受累，半數(shù)累及踝關節(jié)。關節(jié)炎活動常和腸病活動一致，一般持續(xù)2個月，緩解后不遺留關節(jié)畸形。大約5%～10%的患者呈慢性經(jīng)過，持續(xù)1年以上。臘腸指（趾）、跟腱炎和跖底筋膜炎均可見。骶骼關節(jié)炎和脊柱炎發(fā)病隱襲，可表現(xiàn)為腰背、臀、胸或頸部疼。腰和頸部運動受限及擴胸度減少。近1/4患者可伴有皮膚結(jié)節(jié)紅斑、網(wǎng)狀青斑、血栓性靜脈炎和小腿潰瘍。3%～11%患者可伴發(fā)虹膜睫狀體炎。

Whipple病為一多系統(tǒng)疾病，其突出表現(xiàn)為脂肪瀉、明顯消瘦、發(fā)熱、關節(jié)痛、漿膜炎、淋巴結(jié)疼痛、貧血、白細胞增多和血小板增多。多見于中年白人男性。該病患者大多有關節(jié)癥狀，且可比其他癥狀早出現(xiàn)10年以上。最常受累的關節(jié)為膝和踝，其他少見的關節(jié)依次為掌指、髖、肩、肘及跖趾關節(jié)。關節(jié)炎僅持續(xù)1～3周，消退后不遺留后遺癥。骶骼關節(jié)炎和脊柱炎的發(fā)生率分別占20%和5%。

5、反應性關節(jié)炎

大約1%～3%的腸道或泌尿生殖系感染的患者發(fā)生反應性關節(jié)炎，一般在前驅(qū)感染1～2周后發(fā)病。典型表現(xiàn)為非對稱性少關節(jié)炎，以膝、踝和跖趾等下肢關節(jié)多見。臘腸指（趾）跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛常見。脊柱及骶髂關節(jié)受累者可有腰背痛。關節(jié)炎呈自限性，一般3～5個月消退，個別長達1年，轉(zhuǎn)為慢性者少見。

6、未分化脊柱關節(jié)病

不符合某一特定脊柱關節(jié)病的分類標準，即被稱為“未分化脊柱關節(jié)病”（USpA）。其中可能包括AS早期患者或AS“流產(chǎn)型”，或尚待分化的混合或重疊類型等。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、強直性脊柱炎

活動期患者血沉增快，血清C反應蛋白增高，RF陰性，HLA-B₂₇陽性率大于90%，近半數(shù)血清抗肺炎克雷伯桿菌抗體水平增高。

2、賴特綜合征

實驗室檢查可見血沉增快，C反應蛋白及外周血細胞增高，類風濕因子及抗核抗體陰性。60%～80%患者HLA-B₂₇陽性。尿道分泌物檢查見大量白細胞，常出現(xiàn)膿尿或伴血尿，但培養(yǎng)為無菌或非致病菌。

3、銀屑病關節(jié)炎

實驗室檢查類風濕因子陰性，少數(shù)患者類風濕因子陽性須注意是否并發(fā)類風濕關節(jié)炎。病情活動時血沉增快，免疫球蛋白以及血尿酸增高。銀屑病脊柱炎患者中50%HLA-B₂₇陽性。

4、炎性腸病關節(jié)炎

貧血和白細胞升高常見，有時出現(xiàn)血小板明顯增高，甚至超過700×10⁹/L。急性時相反應物如C反應蛋白和血沉也上升�？怪行粤＜毎�胞漿抗體（ANCA）可呈陽性反應，通常為pANCA，見于60%的潰瘍性結(jié)腸炎患者，但在Crohn病不常見。炎性腸病關節(jié)炎患者的HLA-B₂₇頻率不超過炎性腸病患者，但是，半數(shù)合并脊柱炎者為HLA-B₂₇陽性。血清類風濕因子和抗核抗體均為陰性。

5、反應性關節(jié)炎

實驗室檢查可見白細胞增高、血沉增快、C反應蛋白增高、血清類風濕因子陰性。

6、未分化脊柱關節(jié)病

可伴有HLA-B₂₇陽性。

診斷要點

（一）脊柱關節(jié)病診斷多采用1992年歐洲脊柱關節(jié)病研究小組（ESSG）頒布的標準，如下：

1、主要標準

（1）炎性脊柱疼痛：曾經(jīng)有或正患有脊柱疼痛，具有下列5項特征之4項特征：①45歲以前發(fā)病。②隱匿起病。③伴有晨僵。④活動后好轉(zhuǎn)。⑤至少持續(xù)3個月。

（2）滑膜炎：曾有或現(xiàn)在有非對稱性下肢為主的關節(jié)炎。

2、次要標準

（1）家族史：一級親屬或二級親屬有下列任何一種疾�。簭娭毙约怪�炎、銀屑病、反應性關節(jié)炎、急性眼葡萄膜炎、炎性腸病。

（2）銀屑�。哼^去或現(xiàn)在由醫(yī)師診斷為銀屑病。

（3）炎性腸�。哼^去或現(xiàn)在由醫(yī)師診斷為Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎，并被X線或內(nèi)鏡檢查證實。

（4）交替性臀部疼痛：過去或現(xiàn)在出現(xiàn)左右兩側(cè)臀部交替性疼痛。

（5）附著點病變：有或曾有跟腱和足底筋膜自發(fā)性疼痛或壓痛。

（6）急性腹瀉：關節(jié)炎發(fā)生前1個月內(nèi)急性腹瀉。

（7）尿道炎：關節(jié)炎發(fā)生前1個月內(nèi)出現(xiàn)的非淋球菌尿道炎或?qū)m頸炎。

（8）骶髂關節(jié)炎：雙側(cè)2～4級或單側(cè)3～4級X線改變。

（X線分級：0—正常；1—可疑；2—輕度；3—中度；4—強直性改變。）

診斷：1條主要標準+1條次要標準，即可考慮診斷。

（二）強直性脊柱炎的診斷多采用1966年發(fā)布，1984年修訂的紐約標準，如下：

1、診斷

（1）臨床標準

①腰痛、僵3個月以上，活動后改善，休息無改善。

②腰椎額狀面和矢狀面活動受限。

③胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。

（2）放射學標準

雙側(cè)骶髂關節(jié)炎≥2級或單側(cè)骶髂關節(jié)炎3～4級。

2、分級

（1）肯定強直性脊柱炎

符合放射學標準和1項以上臨床標準。

（2）可能強直性脊柱炎

①符合3項臨床標準。

②符合放射學標準而不具備任何臨床標準（應除外其他原因所致骶髂關節(jié)炎）。

（三）2009年，ASAS專家組提出了新的中軸型脊柱關節(jié)病的分類標準，該標誰的敏感性優(yōu)于上述兩個標準，但其特異性仍待進一步評估。該標準在早期中軸性脊柱關節(jié)病的診斷上具有一定優(yōu)勢，目前在臨床研究、藥物臨床試驗中得以應用。其內(nèi)容如下：

起病齡＜15歲和腰背痛≥3個月的患者，加上符合下述其中一種標準：A、影像學提示骶骼關節(jié)炎加上≥1個下述的SpA特征；B、HLA-B₂₇陽性加上≥2個下述的SpA特征。

影像學提示骶髂關節(jié)炎指：A、MRI提示骶髂關節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎；B、明確的骶髂關節(jié)炎影像學改變（根據(jù)1984修訂的紐約標準）。

SpA的特征包括：A、炎性背痛；B、關節(jié)炎；C、附著端炎（跟腱）；D、眼葡萄膜炎；E、指（趾）炎；F、銀屑病；G、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎；H、對NSAIDs治療反應好；I、SpA家族史；J、HLA-B₂₇陽性；K、CRP升高。

HLA-B₂₇檢測對診斷的意義：盡管SpA與HLA-B₂₇基因密切相關，但是應該客觀地評價HLA-B₂₇基因?qū)�SpA診斷的價值。研究發(fā)現(xiàn)，在SpA患者中，HLA-B₂₇陽性者發(fā)病較早，更容易出現(xiàn)骶髂關節(jié)炎、脊柱炎、急性前葡萄膜炎，臨床癥狀也較為嚴重。相反，HLA-B₂₇陰性者，更多的表現(xiàn)為周圍關節(jié)炎，指甲、皮膚病變，炎性腸病或未分化脊柱關節(jié)病。HLA-B₂₇并非SpA診斷的必備條件，HLA-B₂₇也不能除外SpA診斷。但是，在下列情況下，HLA-B₂₇檢測仍具有較大的臨床意義：A、臨床上高度懷疑SpA診斷又缺乏典型X線影像學證據(jù)時，HLA-B₂₇陽性結(jié)果可顯著增加診斷的正確性；B、在患有炎性關節(jié)病變的兒童中，HLA-B₂₇陽性將提醒醫(yī)師警惕SpA的可能性；C、在腰背疼痛及強直的患者中，且不伴有銀屑病及炎性腸病時，HLA-B₂₇陰性有利于除外強直性脊柱炎的診斷。

鑒別診斷

SpA系一組疾病，根據(jù)前述的臨床特點可以相互鑒別。但在臨床表現(xiàn)不典型時，鑒別仍較困難。此外，SpA尚需與非SpA各種累及脊柱、關節(jié)的疾病進行鑒別。

1、強直性脊柱炎與類風濕關節(jié)炎相鑒別

（1）強直性脊柱炎：白人發(fā)病率高；明顯家族史；HLA-B₂₇陽性者多見；20～30歲男性多見；一般為少關節(jié)、非對稱、大關節(jié)多見，下肢多于上肢；骶髂關節(jié)大多受累；脊柱自下而上全部受累；無類風濕結(jié)節(jié)；可有主動脈瓣關閉不全；類風濕因子陰性；肌腱、韌帶附著點病變；X線為非對稱性侵蝕性關節(jié)病伴新骨形成、關節(jié)強直和骶髂關節(jié)炎。

（2）類風濕關節(jié)炎：無明顯種族差異；無明顯家族史；HLA-DR₁陽性者多見；30～50歲女性多見；一般為多關節(jié)，對稱性，小關節(jié)、大關節(jié)均可受累，上肢多于下肢；骶髂關節(jié)很少受累；脊柱僅累及頸椎；有類風濕結(jié)節(jié)；無主動脈瓣關閉不全；類風濕因子多為陽性；病理改變?yōu)閷ΨQ性，侵蝕性；X線表現(xiàn)為對稱性侵蝕性關節(jié)炎。

2、致密性骨炎

幾乎均見于生育后女性，X線典型的表現(xiàn)為在髂骨中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度不均，不侵犯骶髂關節(jié)面，無關節(jié)糜爛或狹窄，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)正常。

3、彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）

多見于中老年人，男性多見。多表現(xiàn)為脊柱及周圍關節(jié)的疼痛和僵硬，但脊柱活動很少受累。本病X線表現(xiàn)嚴重而臨床表現(xiàn)相對較輕。

4、機械性損傷及退行性下背痛

多與活動有關，而AS活動后僵痛減輕。

5、細菌性關節(jié)炎與痛風性關節(jié)炎

Reiter綜合征表現(xiàn)為肢體單關節(jié)腫痛時，需與類風濕關節(jié)炎、細菌性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎相鑒別。關節(jié)滑液檢查發(fā)現(xiàn)致病菌或尿酸鹽結(jié)晶分別為細菌性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎的特征。

治療

（一）治療

應性關節(jié)炎往往有一定自限性，治療目的在于緩解急性期癥狀，而AS系一慢性進行性過程，目前尚無根治方法，治療目的在于緩解癥狀、修復和改善病變組織；防止脊柱和髖關節(jié)的僵直畸形，最大限度保護關節(jié)功能，防止殘疾；晚期患者則在于減輕疼痛最大限度改善功能狀態(tài)，降低殘疾等級。

1、一般治療

（1）宣教：應對患者進行疾病知識的宣教，使患者認識疾病的慢性過程及長期治療的必要性及服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，積極配合醫(yī)師治療。

（2）鍛煉和休息：除在急性發(fā)作期或心肺等重要臟器嚴重受損時需要休息外，應加強脊柱、關節(jié)功能鍛煉，多作擴胸運動，以增加肺活量，以游泳、瑜伽、關節(jié)操較為適宜。休息時以睡硬板床為宜。

（3）理療：對于消除局部炎癥，減輕疼痛、改善關節(jié)活動有益。

2、非甾體抗炎藥物（NSAIDs）

可抑制炎癥過程，減輕關節(jié)疼痛、腫脹及晨僵。常用的藥物有雙氯芬酸類、昔布類、奈普生、舒林酸等。在NSAIDs類藥物選擇上，目前傾向于選用特異性COX-2抑制劑，以減少該類藥物對胃腸道、腎臟的毒副作用，應注意不能同時使用兩種不同的NSAIDs，聯(lián)合使用NSAIDs不會增加療效，而不良反應會明顯增加，要評估某種NSAIDs是否有效，應持續(xù)規(guī)則使用至少2周，如效果不佳可增加到最大有效劑量，仍然無效者可考慮換用其他類別或劑型的NSAIDs。

3、糖皮質(zhì)激素

SpA很少需要全身使用糖皮質(zhì)激素，但可用于關節(jié)腔內(nèi)注射，急性虹膜睫狀體炎時，可滴眼或結(jié)膜下注射。發(fā)生肌腱附著端炎時，可行局部注射。僅少數(shù)病嚴重的患者或嚴重內(nèi)臟器官累及時，以及對NSAIDs類藥物過敏或不能控制癥狀者，可能需要小劑量糖皮質(zhì)激素治療。一般10mg/d以下，個別患者可能需要較大劑量，甚至沖擊治療。

4、改變病程藥物（DMARDs）

對慢性患者或NSAIDs治療無效者可使用DMARDs。常用制劑為柳氮磺胺吡啶（水楊酰偶氮磺胺吡啶，SASP），一般每次0.25g，每日3次口服開始，以后每周遞增0.25g/d，直至每次1.0g，每日2次，部分患者可增加至每日3次。甲氨蝶呤（MTX）每周7～15mg，但要在2～6個月后方能見效。SASP對于周圍關節(jié)和附著端炎癥效果較好，但對脊柱病變療效不肯定。已有研究未證實MTX對中軸型SPA有效性，對外周型，尤其是對兼有皮膚、關節(jié)病變的銀屑病關節(jié)炎患者有效，長期使用需監(jiān)測藥物不良反應。沙利度胺（反應停）近年來已用于難治性強直性脊柱炎的治療，初始劑量為50mg/d，口服，每10天遞增50mg，至200mg/d維持。本品不良反應有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿和指端麻刺感等。因該藥對胎兒發(fā)育的嚴重影響，禁用于育齡期婦女。

5、生物制劑

腫瘤壞死因子TNF-α拮抗劑目前被認為是治療強直性脊柱炎有效的藥物之一。采用該類藥物治療，一般可在2周內(nèi)起效，部分患者在1天內(nèi)即感臨床癥狀緩解。該類藥物不僅對緩解關節(jié)癥狀有效，對炎性腸病、眼葡萄膜炎也有較為滿意的治療作用。原則上該類藥物應該長期使用，但限于藥價昂貴，推薦最少使用期限為3～6個月。對于采用一種TNF-α拮抗劑無效的患者，可能對另外一種制劑有效。盡管TNF-α拮抗劑的近期療效得到公認，但它們的遠期療效及對影像學改變的影響仍有待觀察評估，同時該類藥物可能導致的結(jié)核感染或者潛伏結(jié)核復發(fā)應該引起高度關注，在用藥前應該進行嚴格的結(jié)核篩檢。雖然目前TNF-α拮抗劑主要用于確診的強直性脊柱炎患者，但對于未達到強直性脊柱炎診斷標準，符合強直性脊柱炎分類標準中“可能”或SpA標準的患者，如在使用NSAIDs后仍有中重度活動性脊柱病變或者盡管使用NSAIDs和一種DMARDs后，仍有中重度活動性外周關節(jié)炎者，可以應用該類藥物治療。在其他SpA中，如銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎中也取得了一定的療效。

6、中藥

雷公藤多苷用于SLE、類風濕關節(jié)炎已取得很好療效，亦可用于SpA治療。常用劑量為20mg，每日3次，癥狀改善后改為10mg，每日3次維持治療。應注意該藥對性腺、造血系統(tǒng)、肝、腎的毒性作用。

7、抗生素

Reiter綜合征、反應性關節(jié)炎患者可適當采用抗菌藥物以消除引起前驅(qū)感染的致病菌。

8、外科手術治療

當疾病晚期出現(xiàn)關節(jié)畸形、強直、功能障礙，如：脊柱側(cè)彎、駝背、頸椎嚴重受壓，髖關節(jié)畸形、固定、壞死等，可行外科矯形手術，如：髖關節(jié)成形，全髖、全膝關節(jié)置換，脊柱矯形等，可減輕關節(jié)疼痛，增加關節(jié)活動度，明顯提高患者生活質(zhì)量。

（二）預后

多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者會發(fā)展為嚴重持續(xù)的關節(jié)炎。

日常護理

1、用藥護理

患者要堅持按醫(yī)囑用藥，抗風濕藥用藥期間育齡期男女應避孕。使用生物制劑的患者要注意觀察藥物不良反應（如皮膚反應、頭痛、眩暈、咳嗽、腹痛、過敏等）。

2、飲食護理

患者忌吃生冷飲食。增加營養(yǎng)，以高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、易消化的食物為主，要注意補充微量元素。

3、心理護理

此病會有疼痛、腰部僵硬的癥狀，長期如此患者可能會產(chǎn)生煩躁焦慮的情緒，所以此時家屬要盡力的安慰患者，給予患者足夠的關心和愛護，增強患者對抗疾病的信心。患者自己可以通過和醫(yī)務人員的交流來了解自己的疾病，保持樂觀的情緒，積極的配合治療。

4、生活管理

患者生活中盡量保持正確的姿勢，如行、走、坐、站立時應挺胸收腹，睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬板床。取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時，不要坐沙發(fā)，坐時挺直腰板，防止脊柱彎曲畸形。

5、復診須知

患者需要按醫(yī)生囑托復診，復診時攜帶相關的病歷以及資料，如有不適，隨時就診。

防治措施