外傷性視神經(jīng)病變（traumaticopticneuropathy，TON）是外力對視神經(jīng)的沖擊性損傷，可導(dǎo)致部分或全部視力的喪失。損傷可位于視神經(jīng)的任何部位發(fā)生，約95%發(fā)生于管內(nèi)段視神經(jīng)，一般由于外力通過骨質(zhì)或眼球的移動傳遞給視神經(jīng)造成的間接損傷，占頭顱閉合性外傷的0.5%，視力減退常與損傷同時發(fā)生，亦有延緩發(fā)生者。

流行病學(xué)

TON常見于青年男性，這類人群最常發(fā)生穿透性或非穿透性外傷。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

最多見于交通事故，尤以摩托車和自行車事故為多，其次是高處墜下、暴力擊傷等。眉外部眶部，即顳側(cè)額區(qū)（包括前額部、眶上嵴顳骨區(qū)）外傷，�？商崾疽暽窠�(jīng)管損傷。

（二）發(fā)病機制

從解剖學(xué)分析，視神經(jīng)管段視神經(jīng)鞘膜與骨膜緊密融合是其易于受傷的主要原因；從病理學(xué)分析，視神經(jīng)管骨折、出血所致血腫壓迫等可造成視神經(jīng)原發(fā)性和繼發(fā)性損傷。

癥狀

視力可不同程度減退，甚至無光感，直接對光反射遲鈍（或）消失，間接（對光反射）存在，RAPD（+），早期眼底可無變化（也可出現(xiàn)視盤水腫，伴或不伴盤周出血，嚴重者可出現(xiàn)視神經(jīng)撕脫），晚期表現(xiàn)為視盤蒼白。傷后早期可能由于患者昏迷、神志不清，或者是由于顱腦外傷后眼瞼腫脹難以打開眼瞼而忽略眼科檢查，直至患者醒后發(fā)現(xiàn)傷眼或雙眼視力減退，甚至無光感。因此，應(yīng)強調(diào)傷后早期即行眼科檢查，對于眼瞼腫脹明顯者可用開瞼鉤拉開眼瞼檢查眼部，著重檢查瞳孔大小及對光反射有無，以便間接了解視神經(jīng)損傷情況，以免延誤治療。如顱底骨折的碎骨片在視神經(jīng)孔處將視神經(jīng)切斷或挫傷，或顱底骨折使硬膜下或蛛網(wǎng)膜下血管破裂，則可致視神經(jīng)鞘膜內(nèi)血腫形成，后者常為雙側(cè)。眉弓顳上方皮膚瘢痕有助于外傷性視神經(jīng)病變的診斷。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

1、病史

頭部外傷史和頭面部創(chuàng)傷部位。

2、臨床表現(xiàn)

視力可不同程度減退，甚至無光感，直接對光反射遲鈍（或）消失，間接（對光反射）存在。

3、輔助檢查

軸位薄層CT掃描、MRI、ERG、VEP等均可提供診斷依據(jù)。

鑒別診斷

1、外傷性視交叉損傷

外傷后雙側(cè)視力下降，視野檢查出現(xiàn)雙側(cè)顳側(cè)偏盲。

2、視神經(jīng)球內(nèi)段撕脫

外傷史，受傷眼視力下降和失明，眼底檢查可見視乳頭出血。

3、球內(nèi)組織損傷

眼部檢查可見不同部位和程度的病變，鼻竇CT檢查陰性。

治療

該病屬眼科急診范疇，有時需與神經(jīng)外科、耳鼻喉共同會診診治。

1、本病藥物治療主要采用大劑量糖皮質(zhì)激素，包括甲潑尼龍沖擊，配合脫水劑如20%甘露醇250ml或500ml靜滴，血管擴張劑，神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，目的在于減輕視神經(jīng)水腫，改善局部血液循環(huán)，增加視神經(jīng)營養(yǎng)，防止視神經(jīng)繼發(fā)性損傷。

2、手術(shù)與否，特別是何時手術(shù)仍有較大爭論，總的原則是，（短期激素沖擊等）對癥治療無效可試行視神經(jīng)管減壓，應(yīng)以視力有無光感為指標(biāo)，如無光感，又無視神經(jīng)管骨折，則不必手術(shù)；反之，如有視神經(jīng)管骨折，則不論有無光感及時間長短則可行手術(shù)取出骨折片，以觀療效。經(jīng)顱視神經(jīng)管開放術(shù)，要由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師開展，內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)要由掌握高超鼻內(nèi)鏡技術(shù)的神經(jīng)眼科醫(yī)師或耳鼻喉科醫(yī)師開展。

日常護理

1、按醫(yī)囑及時用藥，并觀察用藥效果。

2、病情觀察：密切觀察視力和局部傷口的變化。

3、手術(shù)護理：術(shù)后半坐位3天，限制飲水；全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染性腦膜炎的發(fā)生，并同時應(yīng)用大量激素、能量合劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)營養(yǎng)藥；密切觀察眼部情況，瞳孔大小、對光反射、視力。

4、心理護理：本病多為意外損傷，直接影響視力，患者難以接受，多有焦慮及悲觀心理，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，并且協(xié)助生活護理。

5、健康指導(dǎo)：囑患者保持身心健康，避免不良情緒的刺激，正確認識疾病，對預(yù)后有正確的期望值。

防治措施