牙髓壞死（pulpnecrosis）是指牙髓炎若未得到治療，最終導(dǎo)致的結(jié)果。牙髓變性也可導(dǎo)致牙髓壞死。有外傷史或正畸治療史的牙齒常發(fā)生牙髓組織退行性變，纖維增多交織成網(wǎng)，細(xì)胞變少，變小，發(fā)展為漸進(jìn)性壞死。有的漸進(jìn)性壞死的牙髓繼發(fā)感染，合并炎癥，產(chǎn)生疼痛。當(dāng)牙髓組織發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及退行性變性時，由于血液供應(yīng)的嚴(yán)重不足，最終可發(fā)展為牙髓壞死，又稱為漸進(jìn)性壞死，多見于老年人。壞死的牙髓組織有利于細(xì)菌的定植，即所謂的引菌作用，因此，它比健康的牙髓更易于被細(xì)菌所感染。牙髓壞死如不及時進(jìn)行治療，病變可向根尖周組織發(fā)展，導(dǎo)致根尖周炎。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

牙髓壞死常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因外傷打擊，正畸矯治所施加的過度創(chuàng)傷力，修復(fù)治療對牙體組織進(jìn)行預(yù)備時的過度手術(shù)切割產(chǎn)熱，以及使用某些修復(fù)材料（如硅酸鹽粘固劑、復(fù)合樹脂）所致的化學(xué)刺激或微滲漏而引起。當(dāng)牙髓組織發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良及退行性變性時，由于血液供應(yīng)的嚴(yán)重不足，最終可發(fā)展為牙髓壞死，又稱為漸進(jìn)性壞死。壞死的牙髓組織有利于細(xì)菌的定植，即所謂的引菌作用，因此，它比健康的牙髓更易于被細(xì)菌所感染。

癥狀

牙壞死一般沒有自覺癥狀。由于牙壞死多繼發(fā)于牙髓炎而來，故多有急、慢性牙髓炎病史或有外傷史。牙冠變?yōu)榛疑�或黑色。�?jīng)常能見到深達(dá)牙髓的齲洞，并且探入髓腔時沒有感覺。牙漸進(jìn)性壞死合并感染時，患牙可有自發(fā)痛、陣發(fā)性痛、放射痛。無牙體疾病的患牙可表現(xiàn)為牙體顏色灰黃，光澤變暗。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

牙冠變色，深針由露髓的齲洞探入髓腔時無感覺，溫度及電活力測驗(yàn)無反應(yīng)。無牙體疾病的患牙�？勺穯柍鐾鈧�史或牙齒治療史。

鑒別診斷

與慢性根尖周炎鑒別。

1、有瘺性慢性根尖周炎可在牙齦上發(fā)現(xiàn)根尖來源的瘺管。

2、X線片表現(xiàn)為根尖周骨密度減低影像或根周膜影像模糊增寬。

治療

1、年輕恒牙做根管治療。

2、發(fā)育完成的恒牙做根管治療。

3、成人后牙也可做牙髓塑化治療。

4、可自髓腔內(nèi)進(jìn)行脫色治療。

5、牙髓治療后，可行牙冠美容修復(fù)。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者如有焦慮不安，護(hù)士可在一旁進(jìn)行心理護(hù)理，以解決患者不安的情緒，消除恐懼感。

2、術(shù)前護(hù)理

（1）個人防護(hù)

標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，操作前洗手戴手套，戴防護(hù)面罩。

（2）患者準(zhǔn)備

安置患者上椅位，給患者圍胸巾，打開漱口水，遞紙巾，戴防護(hù)鏡，與患者溝通，做去髓術(shù)的健康指導(dǎo)，調(diào)整最佳的治療椅位角度。

（3）常規(guī)準(zhǔn)備

整理操作臺，準(zhǔn)備椅位，戴一次性防護(hù)套（頭枕、扶手、照明燈把手、三用氣槍、操作臺），口腔檢查常規(guī)器械，安裝手機(jī)（快、慢各一）吸唾管，查對藥品和材料名稱；有無污染、過期。

（4）物品準(zhǔn)備

合適的車針，擴(kuò)大針，拔髓針，根管沖洗液（3%H₂O₂，0.9%NS），測量尺，根管測長儀，干棉條，酒精棉球，0.1%碘酊棉球，麻藥，側(cè)壓針，調(diào)拌刀，玻板，打火機(jī)，酒精，紙捻，根沖糊劑，主、副牙膠尖，水門汀充填器，挖匙，窩洞充填材料，銀汞合金或復(fù)合樹脂。

3、術(shù)中護(hù)理

（1）局部麻醉

首先要詢問患者有無麻藥過敏史，是否進(jìn)食，有無高血壓、心臟病史，查對麻藥有無過期，確認(rèn)牙位后，遞0.1%碘酊棉球給醫(yī)生，及時吸唾，調(diào)節(jié)光源，遞局麻藥進(jìn)行局部麻醉。

（2）開髓拔髓

安裝合適的車針，吸唾，協(xié)助暴露術(shù)區(qū)，遞拔髓針，遞3%H₂O₂沖洗根管，及時吸唾。

（3）根管預(yù)備及消毒

傳遞較細(xì)的擴(kuò)大針，擴(kuò)大疏通根管，備測長儀和尺子，測量根管長度，標(biāo)記擴(kuò)大針測量后的長度，逐號遞給醫(yī)生，每更換一次擴(kuò)大針，遞3%H₂O₂及0.9%NS交替沖洗，直至根管預(yù)備完成。如果對根管長度不確定可插牙膠尖試尖，拍牙片，看根管預(yù)備長度是否合適。

（4）根管充填

吸唾及吸干術(shù)區(qū)，遞隔濕棉條，傳遞紙捻干燥根管。選擇與主銼相同型號的牙膠尖，標(biāo)出工作長度，試尖，用燒熱的挖匙一端燙掉多余牙膠，囑患者拍術(shù)中牙片。遵醫(yī)囑備好根充糊劑，備糊劑輸送器并蘸糊劑遞與醫(yī)生（重復(fù)數(shù)次），遞側(cè)壓針和足夠的副尖直至充填嚴(yán)密，遞燒熱的挖匙一端燙掉多余牙膠，垂直加壓器加壓，清理根管口。囑患者拍術(shù)后牙片。

（5）充填窩洞

及時吸唾，協(xié)助暴露術(shù)區(qū)，再次清理干燥窩洞，遵醫(yī)囑遞調(diào)拌基底材料。根據(jù)醫(yī)囑或患者的要求選擇合適的充填材料（銀汞合金或復(fù)合樹脂），充填完畢后遞合適的拋光鉆進(jìn)行凋和拋光。

4、術(shù)后護(hù)理

（1）患者護(hù)理

取下護(hù)目鏡，解開胸巾，協(xié)助患者整理面容，囑患者漱口。

（2）整理用物

及時清理玻板、調(diào)拌刀和用過的器械，撤防護(hù)套，沖洗痰盂，棄去一次性用物，桌椅歸位。

（3）健康教育

交待術(shù)后注意事項(xiàng)，多加休息，遵醫(yī)囑口服抗生素，禁咬過硬食物，冠保護(hù)等。保持口腔衛(wèi)生，如有不適及時就診。牙椅清潔消毒。留患者聯(lián)系方式，進(jìn)行日后隨訪記錄。

5、健康指導(dǎo)

（1）根據(jù)病情向患者介紹牙髓炎的不同治療方法及步驟，治療時間、預(yù)后及并發(fā)癥、治療費(fèi)用等，及時修正患者的過高要求。

（2）向患者說明根管充填后可能出現(xiàn)不同程度的不適，屬正常現(xiàn)象。如無明顯腫痛，輕度不適會在治療2～3天后消失，如出現(xiàn)較明顯的腫脹或疼痛，應(yīng)及時就醫(yī)復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗生素或止痛藥。

（3）銀汞合金充填的患者2h內(nèi)禁飲食，24h內(nèi)禁飲熱水，避免用患側(cè)咀嚼食物，禁咬硬物；復(fù)合樹脂充填的患者避免進(jìn)食過冷過熱的刺激性食物，少食用含色素類食物或飲料，如紅酒、醬油、咖啡等，進(jìn)食后要漱口，注意口腔衛(wèi)生。

（4）去髓術(shù)后牙體組織變脆，大面積充填者，為防止牙體崩裂，囑患者及時行冠修復(fù)。

（5）若不宜立即充填者，應(yīng)備上根管消毒藥物和失活劑，調(diào)拌氧化鋅丁香油水門汀暫封，遵醫(yī)囑按不同治療方法預(yù)約復(fù)診時間，開放引流者2～3天復(fù)診，根管消炎者5～7天復(fù)診，根管失活按時復(fù)診。

防治措施

1、良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，主要包括合理飲食、正確的刷牙方法、輔助使用牙線、牙縫刷和漱口水等。

2、進(jìn)行口腔檢查，以便問題早發(fā)現(xiàn)早處理。

3、有齲齒應(yīng)及時充填齲洞，其他牙病應(yīng)盡早進(jìn)行治療，防止牙髓病的發(fā)生。