老年病毒性肝炎（senileviralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝損害為主的傳染病。根據(jù)病毒種類分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5種。由于老年人肝細(xì)胞修復(fù)再生能力低下，合并基礎(chǔ)疾病較多，病毒性肝炎一旦發(fā)作，易進(jìn)展為重型肝炎，疾病過程兇險，且老年人對治療耐受性差，恢復(fù)緩慢，診療過程中極易發(fā)生死亡，因此在臨床工作中必須引起足夠重視。

流行病學(xué)

甲型肝炎病毒（HAV）及戊型肝炎病毒（HEV）主要經(jīng)糞口途徑傳播。乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）主要經(jīng)血液、體液傳播，也可母嬰傳播。丁型肝炎病毒（HDV）與HBV以重疊感染或同時感染的形式存在。病毒性肝炎一直是老年肝病的首位病因，常見的是HBV、HCV、HEV、HBV合并HCV重疊感染和HBV合并HEV重疊感染，少見HAV、HAV合并HBV重疊感染和HCV/HEV重疊感染。與中青年相比，HBV感染依然最常見，所占比例在70%以上，但散發(fā)性HEV比例升高，而HAV比例明顯下降。因此，HBV感染仍是老年病毒性肝炎的防治重點，而HEV感染不容忽視，還需注意重疊感染的診治。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

病毒性肝炎的病原學(xué)分型目前已被公認(rèn)的有甲、乙、丙、丁、戊五種肝炎病毒，分別寫作HAV、HBV、HCV、HDV、HEV。除乙型肝炎病毒為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。己型肝炎曾有報道，但至今病原分離未成功。近年用代表性差異分析所得的屬于黃病毒的庚肝病毒和單鏈DNA的TTV與人類肝炎的關(guān)系尚存在爭議。

老年肝炎以乙型肝炎為主，其次丙型肝炎，2種或2種以上肝炎病毒重疊感染率高，甲型肝炎極少見。

（二）發(fā)病機制

各種病毒性肝炎引起肝損傷的機制均未完全明確，目前認(rèn)為主要是機體針對受感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)引起的。幾乎一半的HEV患者存在淤膽性肝炎。老年人多合并代謝綜合征，肝細(xì)胞常合并脂肪變，受到病毒感染和脂肪沉積雙重打擊，肝纖維化程度相對更重。

癥狀

1、急性肝炎

（1）黃疸前期：有畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、厭油食、腹部不適、肝區(qū)痛，尿色逐漸加深，本期持續(xù)平均5～7天。

（2）黃疸期：熱退，鞏膜皮膚黃染，黃疸出現(xiàn)而自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，肝大，伴壓痛、叩擊痛，部分輕度脾大，本期2～6周。

（3）恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常，本期持續(xù)2周至4個月，平均1個月。

2、慢性肝炎

常見癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱。體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實感、有壓痛及叩痛，多有脾大。嚴(yán)重者可有黃疸加深、腹水、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病。

3、重型肝炎

（1）急性重型肝炎：起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小，起病后10天內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀（肝性腦�、蚨纫陨希�，出血傾向明顯，并可出現(xiàn)肝臭、腹水、肝腎綜合征。凝血酶原活動度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

（2）亞急性重型肝炎：在起病10天以后仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素＞171μmol/L），腹脹并腹水形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見于后期，肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高，或升高不明顯而總膽紅素明顯升高，即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度＜40%。

（3）慢性重型肝炎：有慢性肝炎、肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，或雖無上訴病史，但影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，又出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實驗室改變，為慢性重型肝炎。

4、淤膽型肝炎

起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，有明顯肝大，皮膚瘙癢，大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，消化道癥狀不明顯，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時間和凝血酶原活動度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點。

5、肝炎后肝硬化

早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷、影像學(xué)（超聲、CT等）診斷及腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化指慢性肝炎病人具有門脈高壓證據(jù)，如腹壁及食管靜脈曲張、腹水，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他能引起門脈高壓的原因者。依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。

對老年肝炎病者，在上述五種臨床類型的基礎(chǔ)上應(yīng)注意以下幾方面：②發(fā)病常不典型：由于老年人的生理功能與免疫功能的減退，老年病毒性肝炎有的曾是已經(jīng)感染成慢性肝炎或成慢性攜帶者，一旦抵抗力下降就加重出現(xiàn)癥狀發(fā)病，老年肝炎中重癥肝炎和并發(fā)癥的發(fā)生也多，因此病死率也高。有飲酒嗜好的人容易感染乙型肝炎和丙型肝炎，并且這兩種肝炎造成慢性肝炎、肝硬化較多見，有的發(fā)展成肝細(xì)胞癌。②老年肝炎的臨床癥狀較重，有乏力，惡心、腹脹之外肝大，黃疸發(fā)生的多，并且黃疸較深，消退也緩慢，淤膽型肝炎也較常見。③老年病毒性肝炎常常黃疸很深，癥狀不典型的緣故有時與肝外梗阻性黃疸不易區(qū)別，例如膽結(jié)石或肝癌、胰頭癌以及膽管癌等。因此生化檢查有關(guān)肝功能及肝炎抗原抗體系統(tǒng)之外有時應(yīng)用B超或CT檢查。④合并癥較多，老年人�；加懈鞣N慢性病，如高血壓、冠心病、慢性氣管炎、肺氣腫等。老年人的抵抗力也較低，因此會給診斷帶來一定影響，如心力衰竭伴發(fā)肝炎時，要與心力衰竭本身引起的肝功異常進(jìn)行鑒別。

并發(fā)癥

可并發(fā)門脈高壓癥、出血傾向、肝硬化、肝性腦病等。

實驗室檢查

除血清膽紅素升高外，ALT增加和PT延長的幅度較非老年組輕，但持續(xù)時間較長。AKP異常者占50%，高于非老年組。此外，常有血清白蛋白降低，血清免疫球蛋白IgA和IgG的升高，還有腎功能和電解質(zhì)紊亂，細(xì)胞免疫功能減弱，可有多種自身免疫抗體形成等。在肝組織內(nèi)檢測乙、丙、丁型肝炎表面抗原陽性率老年組明顯高于非老年組，與老年人機體免疫功能減退，免疫應(yīng)答能力下降，清除病毒抗原的作用減弱相關(guān)。

診斷要點

1、由于老年人的記憶力減退，回答問題的真實性較差。另外老年人不容易發(fā)現(xiàn)自己的疾病，有時患重病也毫無感覺，加之有視力、聽力障礙更增加采集病史的困難，故對老年人應(yīng)耐心、細(xì)致地詢問病史，進(jìn)行全面仔細(xì)的查體。

2、老年人�；加卸嘞到y(tǒng)疾病，即使患有肝炎，有時可被其他癥狀所掩蓋，故在診斷時應(yīng)特別警惕。

3、老年人黃疸常見且嚴(yán)重，多有肝脾腫大，發(fā)熱少見，易誤診為阻塞性黃疸或其他疾病。

4、老年人肝、膽腫瘤及其他原因所致的阻塞性黃疸多見，即使診斷為病毒性肝炎，也要盡量使用其他必要手段（如B超、CT、MRCP、ERCP等）進(jìn)行全面檢查，排除易與肝炎混淆的疾病。

5、老年人易出現(xiàn)消化道癥狀，意識障礙及繼發(fā)感染，注意不要把其他疾病引起的上述癥狀誤診為肝炎、肝性腦病。反之，也不應(yīng)把肝炎引起的并發(fā)癥誤診為其他系統(tǒng)的疾病。

鑒別診斷

1、黃疸

老年肝炎以黃疸多見且顏色深，持續(xù)時間長，故需與其他疾病所致的黃疸加以鑒別。高齡者肝外梗阻性黃疸常見的原因有膽道結(jié)石，肝和膽道腫瘤，胰腺炎或腫瘤。肝內(nèi)阻塞性黃疸常見原因有藥物性膽汁淤積癥、膽管炎、原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化等。此外，尚應(yīng)與其他疾病引起的肝細(xì)胞性黃疸作鑒別診斷，如門脈性肝硬化、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌、心源性肝硬化和藥物性肝炎等。

2、意識障礙

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)老化，儲備能力降低，易于引起老年人一過性或長時間的意識障礙。引起老年意識障礙有各種原因，最多者為腦血管疾病如腦出血、腦栓塞等，此外，感染、阿-斯綜合征、病竇綜合征、心力衰竭、高血壓腦病、肺栓塞、肺性腦病、糖尿病或低血糖、胃腸出血、急慢性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、脫水、藥物中毒、過度疲勞或精神損傷等均可引起意識障礙，故診斷肝性腦病時，應(yīng)與這些鑒別。

治療

（一）治療

1、急性肝炎

一般不需抗病毒治療，以護(hù)肝治療為主，可單用或聯(lián)用抗炎類護(hù)肝藥（如甘草酸）、解毒類（如還原型谷胱甘肽）、抗氧化類藥物（如水飛薊賓類和雙環(huán)醇）及肝細(xì)胞膜修復(fù)保護(hù)劑（如多烯磷脂酰膽堿）。淤膽明顯或瘙癢患者可加用腺苷蛋氨酸或熊去氧膽酸。一般選用1～2種聯(lián)合應(yīng)用，推薦采取靜脈滴注后改用口服的序貫療法，后續(xù)維持治療或逐漸減量，最后強調(diào)緩慢停藥，避免病情反復(fù)。

2、慢性乙型肝炎

是否啟動抗病毒治療應(yīng)根據(jù)患者轉(zhuǎn)氨酶水平、HBV的復(fù)制情況、肝臟組織學(xué)情況共同決定，不應(yīng)把年齡作抗病毒治療的禁忌證。在排除干擾谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平的因素（如藥物、酒精等）后，以下情況均應(yīng)考慮抗病毒治療：

（1）ALT≥2×正常值上限（ULN），同時乙肝e抗原（HBeAg）陽性者HBV?DNA＞20000IU/ml，或HBeAg陰性者HBV?DNA＞2000IU/ml。

（2）ALT（1～2）×ULN的患者，同時HBV?DNA高載量（＞10⁵拷貝/ml）。

（3）ALT持續(xù)正常但發(fā)現(xiàn)肝組織學(xué)炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

（4）進(jìn)展性肝纖維化或肝硬化患者，無論ALT水平如何。

抗病毒治療優(yōu)先選擇強效低耐藥的核苷類似物，而干擾素由于不良反應(yīng)較大，老年人不宜首選。對于核苷類似物治療，我國目前可選用的藥物是拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋，其中恩替卡韋對病毒的抑制效果最好、耐藥低、不良反應(yīng)少，推薦優(yōu)先選用。核苷類似物治療過程中強調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答，并提倡根據(jù)HBV?DNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。另外，對于老年人，必須充分交代隨意停藥帶來的風(fēng)險，并密切留意患者治療的依從性。一旦治療時出現(xiàn)核苷類似物耐藥，須進(jìn)行挽救治療。老年患者常有腎功能不全，應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率進(jìn)行劑量或給藥間隔的調(diào)整，并定期監(jiān)測血肌酐、血磷和尿常規(guī)。對于干擾素治療，應(yīng)在全面權(quán)衡患者預(yù)期的生存情況、肝功能代償能力、對于不良反應(yīng)的耐受、合并基礎(chǔ)疾病的情況以及治療后的獲益的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選用。老年HBV患者由于HBV在體內(nèi)感染時間長，應(yīng)定期復(fù)查B超和AFP，有助肝硬化和肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療。

3、慢性丙型肝炎

慢性丙型肝炎患者，只要HCV?RNA陽性，排除失代償期肝硬化，無論ALT是否升高，均應(yīng)使用聚乙二醇干擾素（PEG-IFN）聯(lián)合利巴韋林的標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案。具體劑量為PEG-IFNα-2a?180μg，每周1次皮下注射；利巴韋林用量按體重計算：體重＞85kg者，1200mg/d、65～85kg者1000mg/d、＜65kg者，800mg/d。具體的療程需根據(jù)HCV基因型、治療效果和不良反應(yīng)作出選擇。老年患者心肺功能相對較差，對不良反應(yīng)的耐受性遠(yuǎn)不如中青年，干擾素治療的不良反應(yīng)較多，須密切監(jiān)測，出現(xiàn)流感樣癥狀、皮疹、骨髓抑制時分別釆取對癥、調(diào)整劑量治療。利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血性貧血，需定期做血常規(guī)控制，當(dāng)Hb≤100g/L時應(yīng)減量，Hb≤80g/L時應(yīng)停藥。

4、其他

出現(xiàn)肝衰竭或肝硬化者按相關(guān)方法處理。

HAV、HEV通過糞-口途徑傳播，故教育老年人講究飲食衛(wèi)生，這對降低老年人病毒性肝炎的發(fā)生有重要意義。

（二）預(yù)后

老年人患急性病毒性肝炎后病情常較年輕患者重，出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險隨年齡增長而增加�；悸�性病毒性肝炎者出現(xiàn)肝硬化及肝癌的風(fēng)險亦隨年齡的增長而增加，需做好篩査工作。

日常護(hù)理

1、注意休息，防寒保暖，預(yù)防感冒。

2、家人多關(guān)心患者，多與患者溝通，給予患者精神上的安慰，保持患者良好的心態(tài)。

3、遵醫(yī)囑定期復(fù)查，了解病情變化；如有不適，隨時就診。

防治措施

甲型肝炎系由攝取甲型肝炎病毒污染食物而感染，故流行率很大程度取決于該地的環(huán)境衛(wèi)生狀況，傳播程度與生活經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生知識水平密切相關(guān)。乙型肝炎病毒最主要的傳播因子是血液，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫(yī)源性感染，因而病毒性肝炎的預(yù)防措施為：

1、管理傳染源

對急性甲型肝炎患者進(jìn)行隔離至傳染性消失，慢性肝炎及無癥狀HBV、HCV攜帶者應(yīng)禁止獻(xiàn)血及從事飲食、幼托等工作。對HBV標(biāo)志陽性肝病患者要依其癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果分別進(jìn)行治療和管理指導(dǎo)。

2、切斷傳播途徑

甲、戊型肝炎重點防止糞-口傳播，加強水源保護(hù)、食品及個人衛(wèi)生，加強糞便管理。乙、丙、丁型肝炎重點在于防止通過血液、體液傳播，加強獻(xiàn)血員篩選，嚴(yán)格掌握輸血及血制品應(yīng)用，如發(fā)現(xiàn)或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時，可應(yīng)用高效價乙肝免疫球蛋白。介入性檢查治療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，控制母嬰傳播。

3、保護(hù)易感人群

人工免疫，特別是主動免疫為預(yù)防肝炎的根本措施，然而有些肝炎病毒（如HCV），因基因異質(zhì)性，迄今尚無可廣泛應(yīng)用的疫苗，甲肝疫苗已開始應(yīng)用，乙肝疫苗已在我國推廣，取得較好的效果。對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，于出生24h內(nèi)注射高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時接種一次乙肝疫苗，于出生后1個月，再注射HBIG和疫苗。

對病毒性肝炎要盡早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早隔離，早報告，早治療及早處理疫點，以防止流行，提高療效。