男性生殖系統(tǒng)結(jié)核（malegenitaltuberculosis）是由結(jié)核桿菌感染導(dǎo)致的慢性炎癥以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，多繼發(fā)于腎結(jié)核，由后尿道感染而來，少數(shù)由血行播散所致，病變可累及前列腺、精囊、輸精管、睪丸附睪及陰莖。

流行病學(xué)

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核大多與泌尿系統(tǒng)結(jié)核同時(shí)存在，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率有下降趨勢，但發(fā)展中國家發(fā)病率仍無明顯改善。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核中的50%～70%并發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核，單一男性生殖系統(tǒng)結(jié)核僅10%。多于青壯年發(fā)病，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)年齡20～40歲患者占78%。男性生殖系統(tǒng)結(jié)核一般呈慢性病程，常是雙側(cè)性病變，但可先后出現(xiàn)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的感染途徑有：①血行感染：男性生殖系統(tǒng)結(jié)核亦為身體其他器官結(jié)核病灶的繼發(fā)病變，結(jié)核分枝桿菌由血液侵入男性生殖系統(tǒng)；②尿路感染：在腎結(jié)核基礎(chǔ)上，結(jié)核分枝桿菌由尿液侵入男性生殖系統(tǒng)，因此也是腎結(jié)核的繼發(fā)病變。臨床上發(fā)現(xiàn)尿路感染遠(yuǎn)較血行感染多見。腎結(jié)核病變越嚴(yán)重，并發(fā)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的機(jī)會也越多。目前認(rèn)為男性生殖系統(tǒng)結(jié)核不論經(jīng)血行感染或尿路感染往往由前列腺、精囊開始以后蔓延到輸精管，再從輸精管管腔或管壁淋巴管蔓延到附睪，在附睪尾部發(fā)生病變后再擴(kuò)展到附睪的其他部位和睪丸，但有時(shí)附睪結(jié)核可能是泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核的唯一表現(xiàn)。從血行感染的男生殖道結(jié)核可直接引起附睪結(jié)核，這種感染往往從附睪頭部開始。陰莖結(jié)核少見，可由性交或衣物傳播。

癥狀

早期前列腺結(jié)核多無明顯癥狀或類似于慢性前列腺炎的癥狀，僅表現(xiàn)為會陰部不適和墜脹感、肛門和睪丸疼痛。精囊結(jié)核可有射精痛、血精及精液數(shù)量減少。因此，常在附睪結(jié)核出現(xiàn)癥狀而進(jìn)行直腸指診時(shí)才發(fā)現(xiàn)前列腺、精囊硬結(jié)，易和前列腺癌混淆。附睪結(jié)核往往為男性生殖系統(tǒng)結(jié)核僅有的臨床表現(xiàn)。癥狀輕微時(shí)，附睪逐漸腫大，偶有下墜或輕微隱痛，病情發(fā)展緩慢，可不引起患者注意，常在無意中發(fā)現(xiàn)。附睪病變從尾部向體部、頭部蔓延而累及整個附睪，病變進(jìn)展時(shí)發(fā)生干酪樣壞死形成冷膿腫，常與陰囊皮膚粘連，最后潰破形成竇道，經(jīng)久不愈。少數(shù)患者膿腫合并其他細(xì)菌混合感染，可有局部紅、腫、熱、痛等急性癥狀，當(dāng)膿腫潰破，急性癥狀逐漸消退后又轉(zhuǎn)入慢性階段。輸精管結(jié)核的表現(xiàn)僅僅是纖維化后增粗、變硬，呈索狀或串珠狀。雙側(cè)輸精管、附睪結(jié)核可引起患者不育。陰莖結(jié)核常表現(xiàn)為特殊的陰莖頭部潰瘍，與腫瘤難鑒別，需活檢證實(shí)。

并發(fā)癥

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常見的并發(fā)癥有繼發(fā)細(xì)菌感染、不育。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、精液培養(yǎng)或涂片檢查、前列腺液檢查

少數(shù)診斷不能明確者可作精液培養(yǎng)或涂片檢查結(jié)核分枝桿菌，以及前列腺液結(jié)核分枝桿菌檢查，雖陽性結(jié)果機(jī)會較少，但仍有參考價(jià)值。

2、尿液檢查

病人尿液檢查可見紅、白細(xì)胞。有時(shí)可找到結(jié)核菌。

3、前列腺穿刺活檢

當(dāng)前列腺硬結(jié)的性質(zhì)不易鑒別時(shí)，亦可經(jīng)會陰或直腸行前列腺穿刺活檢。

診斷要點(diǎn)

診斷一般并不困難，主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和陰囊部位體檢及直腸指診。前列腺和精囊不規(guī)則腫大、硬結(jié)，附睪硬結(jié)，以及輸精管增粗呈串珠樣等體征可確立診斷。附睪硬結(jié)與陰囊粘連并潰破形成慢性竇道者，更能明確為結(jié)核病變。

鑒別診斷

1、非特異性附睪炎

有急性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的附睪炎病史，局部疼痛明顯，附睪腫塊較大，輸精管可增粗，但陰囊一般無竇道及輸精管串珠樣結(jié)節(jié)改變，抗生素治療有效。

2、精液囊腫

腫塊多在附睪頭部，邊緣光滑，有囊性感，無明顯觸痛，穿刺可抽出含精子的乳白色液體。B超檢查可有助于診斷。

3、睪丸腫瘤

病變一般在睪丸以內(nèi)，可捫及實(shí)質(zhì)性腫塊，良性者表面光滑，界限清楚；惡性者表面凹凸不平，質(zhì)地堅(jiān)硬，界限不清。必要時(shí)可行血β-HCG、AFP、CT、MRI等檢查輔助診斷。

4、其他

尚需與前列腺癌、淋菌性附睪炎及陰囊內(nèi)血絲蟲病相鑒別。一般無困難，可從病史、化驗(yàn)檢查和穿刺活檢等資料予以明確。

治療

（一）治療

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療包括藥物治療和手術(shù)治療兩部分。

1、藥物治療

男性生殖系統(tǒng)結(jié)核使用抗結(jié)核藥治療有較好的療效。首選藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素等殺菌藥物，其他藥物乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺等制菌藥是二線藥物。前列腺及精囊結(jié)核均以藥物治療為主，可采用為期6個月短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案2HRZE（S）/4HR。

2、手術(shù)治療

主要目標(biāo)是解決附睪結(jié)核，因?yàn)楦讲G切除有助于生殖系統(tǒng)其他部位結(jié)核的愈合。手術(shù)一般在附睪病變局限后施行，術(shù)前至少使用抗結(jié)核藥物2周，手術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療。附睪切除的適應(yīng)證為：①藥物治療效果不佳，局部病灶無反應(yīng)或繼續(xù)增大；②附睪干酪樣膿腫對藥物治療無反應(yīng)；③附睪陰囊慢性竇道形成。

手術(shù)采用陰囊切口，如有竇道需一并切除。切除附睪時(shí)，應(yīng)盡量高位切除輸精管，殘端結(jié)扎，以免殘留的輸精管內(nèi)結(jié)核病病在陰囊內(nèi)引起結(jié)核性膿腫。切除附睪時(shí)，正常睪丸應(yīng)盡量保留；如睪丸已有累及，則部分切除病變睪丸，以保留部分睪丸功能；若病變已累及睪丸大部，則可將睪丸一并切除。

（二）預(yù)后

單純的男性生殖系統(tǒng)結(jié)核預(yù)后較好。積極的藥物治療或藥物與手術(shù)聯(lián)合治療一般可以治愈。如同時(shí)存在嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)結(jié)核，則治療困難，預(yù)后不良。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）一般護(hù)理：多飲水，保證休息，改善全身營養(yǎng)狀況。

（2）藥物治療的護(hù)理：定期協(xié)助做好各項(xiàng)檢查，以觀察療效。及早發(fā)現(xiàn)和處理藥物的副作用。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察：注意觀察血壓、脈搏及術(shù)后出血的跡象。

（2）體位：腎切除病人血壓平穩(wěn)后可取半臥位。保留腎組織的手術(shù)病人，應(yīng)臥床7～14日，減少活動。

（3）引流管的護(hù)理：觀察并記錄各引流管引流液的量、質(zhì)、色變化。

（4）觀察健腎功能：連續(xù)3日準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，且觀察第一次排尿的時(shí)間、尿量、顏色。若手術(shù)后6小時(shí)仍無排尿或24小時(shí)尿量較少，說明可能有健腎功能障礙，應(yīng)通知醫(yī)師處理。

（5）預(yù)防感染：觀察體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，保證抗生素的正確應(yīng)用；切口敷料滲濕及時(shí)更換，充分引流，適時(shí)拔管、減少異物刺激及分泌物增加等。

3、健康教育

（1）康復(fù)指導(dǎo)：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息、適當(dāng)活動、避免勞累。有腎造口者注意自身護(hù)理，防止繼發(fā)感染。

（2）用藥指導(dǎo)：①術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上。②用藥要堅(jiān)持聯(lián)合、規(guī)律、全程。③用藥期間注意藥物副作用，定期復(fù)查肝腎功能、測聽力、視力等。若出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等，及時(shí)就診。④勿用和慎用對腎有害的藥物。

（3）定期復(fù)查：單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化；術(shù)后也應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌。

防治措施

1925年Calmatze和Guérin從結(jié)核分枝桿菌重復(fù)多代培養(yǎng)中提取到減毒疫苗并最終獲得永久的無毒疫苗，稱為卡介苗（BCG）。BCG不僅能預(yù)防感染，而且可以限制結(jié)核分枝桿菌增殖和擴(kuò)展。然而對BCG的應(yīng)用仍有爭論：①預(yù)防作用僅能維持約15年；②各年齡組中均有一定比例以前感染過結(jié)核的人群，BCG不起作用；③副作用較多，包括淋巴結(jié)炎、尋常狼瘡、炎癥等；④并不能顯著降低感染率。因此發(fā)達(dá)國家已經(jīng)終止了大規(guī)模BCG接種，但發(fā)展中國家仍將BCG接種作為預(yù)防結(jié)核感染的主要方法。接種后如TB試驗(yàn)弱陽性建議幾年后重復(fù)接種。不同地區(qū)根據(jù)結(jié)核發(fā)病的不同規(guī)律應(yīng)制訂接種的最佳時(shí)間。

由于對結(jié)核分枝桿菌基因組全測序成功，新的安全有效的疫苗將問世，包括DNA疫苗、細(xì)胞基因重組體疫苗等均已投入臨床試驗(yàn)。但BCG仍在發(fā)展中國家得到廣泛的應(yīng)用。