糖尿�。―M）是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，老年糖尿病（senilediabetesmellitus）是指年齡≥60歲老年人胰島素分泌不足或胰島素作用障礙引起血糖升高、血脂高，蛋白質(zhì)、水與電解質(zhì)等紊亂。起病隱匿，早期很少有“多飲、多尿、多食、消瘦”的三多一少表現(xiàn)，以餐后血糖升高較突出為其特點(diǎn)。

流行病學(xué)

隨著年齡的增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)水平的提高，DM的患病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，其中老年人群DM的患病率也明顯增加。2007-2008全國(guó)DM調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人中DM患病率為20.4%，估算約為3538萬(wàn)，占DM總患病人數(shù)的38.1%。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

根據(jù)胰島β細(xì)胞損傷發(fā)生的原因和疾病發(fā)展過(guò)程、臨床特點(diǎn)，WHO將DM分為4大類(lèi)：①1型DM（T1DM）（免疫介導(dǎo)、特發(fā)）；②2型DM（T2DM）（胰島素抵抗為主伴分泌不足、胰島素分泌不足為主伴抵抗）；③妊娠型DM（GDM）；④其他特殊類(lèi)型DM（胰島細(xì)胞功能基因異常、胰島受體基因異常、胰腺疾病引起、內(nèi)分泌疾病相關(guān)、藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病，感染所致糖尿病，非常見(jiàn)型免疫調(diào)節(jié)DM，其他遺傳疾病伴DM）。老年DM中95%以上的為T(mén)2DM。

病因與發(fā)病機(jī)制

老年糖尿病的發(fā)病存在三方面因素：遺傳、環(huán)境因素和生理性老化引起胰島素抵抗和胰島素作用不足。

1、遺傳因素

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病屬多基因-多因子遺傳性疾病。據(jù)國(guó)外研究，2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80歲，則大約有40%發(fā)展為糖尿病，一級(jí)親屬發(fā)展為糖尿病的比例為5%～10%，發(fā)展為糖耐量受損的比例為15%～25%。

2、環(huán)境因素

環(huán)境因素在老年糖尿病的發(fā)病中也有重要作用。老年人全身代謝低，能量需要量小，特別是碳水化合物的需要量小，結(jié)果使葡萄糖耐量逐漸降低。隨著人的衰老，基礎(chǔ)代謝率也逐漸降低，機(jī)體代謝葡萄糖能力和（或）葡萄糖在周?chē)�組織的利用都明顯下降。因此，老年人進(jìn)食過(guò)多和運(yùn)動(dòng)不足容易發(fā)胖，肥胖者細(xì)胞膜上的胰島素受體減少，加重胰島素抵抗，可使葡萄糖的利用降低，肝糖的生成及輸出增加，致高血糖。從而使β細(xì)胞、胰島素分泌增加，久而久之，可造成細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的代償功能減退，最終發(fā)生2型糖尿病。

3、年齡因素

老年人胰島結(jié)構(gòu)在顯微鏡直觀下可見(jiàn)胰島β細(xì)胞量減少，α細(xì)胞增加，δ細(xì)胞相對(duì)增多，纖維組織增生。老年人糖耐量降低，糖代謝下降，老年期胰島素釋放延緩。

4、胰島素原因素

當(dāng)人衰老時(shí)，體內(nèi)有活性的胰島素原增加，胰島素原與胰島素的比例增加，使體內(nèi)胰島素作用活性下降，也是老年糖尿病增多的因素之一。

5、胰淀素因素

胰淀素是新發(fā)現(xiàn)的一種胰島β細(xì)胞激素，并與胰島素免疫活性同時(shí)存在于β細(xì)胞分泌顆粒的核心部分，而在胰島α細(xì)胞中則無(wú)此免疫反應(yīng)存在，說(shuō)明胰淀素也是在β細(xì)胞內(nèi)合成，并儲(chǔ)存在β細(xì)胞顆粒中，與胰島素同時(shí)分泌。研究發(fā)現(xiàn)，老年人胰淀素合成、分泌增多，可導(dǎo)致胰島組織的損害。另外，胰淀素對(duì)胰島素的拮抗作用引起胰島素抵抗是導(dǎo)致2型糖尿病的誘因。目前對(duì)以上理論尚有爭(zhēng)議。

癥狀

老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病，起病隱匿，早期很少有“多飲、多尿、多食消瘦”的三多一少表現(xiàn)，尿糖排出不多，血糖較高時(shí)尿糖才會(huì)顯現(xiàn)為陽(yáng)性，腎失水相對(duì)少。大多數(shù)患者在常規(guī)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有糖尿病。常合并多種代謝紊亂，如血脂紊亂、高尿酸血癥、高凝狀態(tài)等，易出現(xiàn)低血糖。老年糖尿病患者典型癥狀的發(fā)病率可能僅占17%，故老年人首次出現(xiàn)糖尿病癥狀時(shí)，其病情往往較年輕患者為重，多以各種并發(fā)癥為首發(fā)癥狀就診。一般來(lái)說(shuō)，老年人血糖升高的幅度不僅隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，而且以餐后血糖升高較突出為其特點(diǎn)。空腹血糖平均每增齡10歲，上升0.05mmol/L，餐后血糖上升0.4～0.7mmol/L。

并發(fā)癥

1、慢性并發(fā)癥

（1）微血管并發(fā)癥：①DM視網(wǎng)膜病變（DR）：是DM患者失明的主要原因，其患病率與DM病程密切相關(guān)，此外，家族史、高血糖、高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)、吸煙等均是影響視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。老年患者需要定期進(jìn)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。激光光凝治療是預(yù)防失明的有效措施。其他治療包括控制血糖、血壓、血脂、抗凝、戒煙、改善微循環(huán)等。②DM腎臟病變（DN）：DM患者中有20%～40%發(fā)生DM腎病，是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因。治療原則包括嚴(yán)格飲食管理[攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，<0.6g/（kg·d）]、盡早應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑、嚴(yán)格控制血糖、肥胖者減輕體重、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。疾病進(jìn)展為腎病綜合征或尿毒癥，需腎臟專(zhuān)科治療。③DM神經(jīng)病變：DM神經(jīng)病變是DM常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，病變可累及中樞神經(jīng)及周?chē)�神�?jīng)，后者尤為常見(jiàn)，是影響老年DM患者生活質(zhì)量、喪失勞動(dòng)力的重要原因。老年DM患者約半數(shù)以上合并外周神經(jīng)病變，以感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)受損最為常見(jiàn)。前列地爾、α-硫辛酸和甲基維生素B₁₂在改善外周神經(jīng)病變引起的感覺(jué)異常、肢體麻木和疼痛方面有一定效果，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和辣椒辣素對(duì)減輕痛性神經(jīng)病變癥狀有一定作用。

（2）大血管并發(fā)癥：冠心病、心律失常、心力衰竭等是DM患者致殘、致死的主要原因。早期診斷和有效干預(yù)各種心血管危險(xiǎn)因素具有重要意義。心電圖、頸動(dòng)脈和心臟超聲檢查簡(jiǎn)便易行，必要時(shí)還可以行冠狀動(dòng)脈CT血管造影較早發(fā)現(xiàn)病變及時(shí)處置。

（3）缺血性腦梗死：DM腦血管病變以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見(jiàn)，如短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。對(duì)心腦血管高�；颊撸瑧�(yīng)該定期檢測(cè)頸動(dòng)脈B超，如發(fā)現(xiàn)小斑塊形成或顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)小缺血灶，應(yīng)該及時(shí)治療。

（4）外周動(dòng)脈疾病：老年患者多發(fā)，以下肢動(dòng)脈閉塞最常見(jiàn)。DM合并高血壓將增加外周動(dòng)脈疾病的發(fā)生及靶器官損傷。應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)篩查下肢動(dòng)脈的病變可以早期發(fā)現(xiàn)血管損傷。

（5）糖尿病足：糖尿病足是DM下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍、截肢，甚至危及生命。病程長(zhǎng)的DM患者，均須注意預(yù)防足部皮膚破損，認(rèn)真處置足癬和甲癬。一旦發(fā)生足部皮膚潰爛，應(yīng)盡快到足病專(zhuān)科就診，接受多學(xué)科綜合治療，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。

2、急性并發(fā)癥

（1）低血糖：是老年DM患者最常見(jiàn)也是最危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可危及生命。對(duì)用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和（或）家屬，需要在第一時(shí)間告知其低血糖的防治措施，有嚴(yán)重低血糖發(fā)生經(jīng)歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標(biāo)需大幅度放松，以不發(fā)生低血糖、又無(wú)嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。DM患者發(fā)現(xiàn)低血糖需立即糾正低血糖。意識(shí)清楚者可口服糖水、含糖飲料或進(jìn)食糖果、餅干等，意識(shí)不清者需靜脈給予髙滲葡萄糖液。低血糖糾正后需要查找原因，避免低血糖的再次發(fā)生。

（2）DM酮癥酸中毒（DKA）：主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲、食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸深快、呼氣中有爛蘋(píng)果味（丙酮?dú)馕叮�。�?yán)重者可出現(xiàn)脫水癥狀，血壓下降、四肢厥冷，甚至意識(shí)障礙、昏迷。少數(shù)患者可有廣泛性急性腹痛，伴腹肌緊張及腸鳴音減弱，易誤診為急腹癥。血糖一般在16.7～27.8mmol/L（300～500mg/d1），尿酮體陽(yáng)性或血酮體＞5mmol/L，伴有不同程度的代謝性酸中毒。治療原則：①及時(shí)啟用胰島素治療，促進(jìn)機(jī)體對(duì)血糖的利用，糾正酮癥酸中毒，降低高血糖；②補(bǔ)液；③糾正水和電解質(zhì)紊亂；④去除誘因，預(yù)防并治療并發(fā)癥，降低病死率。

（3）DM高滲性高血糖綜合征（HHS）：以嚴(yán)重失水、高血糖、高血滲透壓、較輕或無(wú)酮癥、伴不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)異常為臨床特征，死亡率很高。治療原則：①及時(shí)啟用胰島素治療，逐步糾正高血糖；②經(jīng)靜脈和胃腸道補(bǔ)充液體，逐步糾正脫水狀態(tài)；③糾正水和電解質(zhì)紊亂；④去除誘因，緩解或防治各種并發(fā)癥，降低病死率。

3、合并癥

合并存在的視力、聽(tīng)力下降、骨質(zhì)疏松、退行性骨關(guān)節(jié)病以及心血管、腦血管、肝、腎、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病，各種慢性退行性疾病、慢性疼痛、腫瘤、認(rèn)知功能障礙、精神系統(tǒng)疾患和睡眠障礙等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、點(diǎn)血糖

反映某一時(shí)刻血漿葡萄糖的具體值，可以在任何時(shí)候進(jìn)行測(cè)定。臨床上，靜脈血漿葡萄糖常只測(cè)定空腹和早餐后2小時(shí)血糖，使用血糖儀測(cè)定的毛細(xì)血管血糖使血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間擴(kuò)展到全天且更為方便。以下點(diǎn)血糖的測(cè)定對(duì)了解血糖的特定特征具有較大意義。

（1）空腹血糖（FPG）：了解機(jī)體基礎(chǔ)胰島素的作用和肝臟胰島素的敏感性。是全天血糖的基礎(chǔ)。

（2）餐前血糖：餐前通常是低血糖的易發(fā)時(shí)段，了解餐前血糖對(duì)預(yù)防低血糖的發(fā)生具有重要意義，也有助于判斷餐后血糖值。

（3）2小時(shí)餐后血糖（PG）：反映機(jī)體較高血糖狀況，對(duì)預(yù)防高血糖具有重要意義。

（4）睡前血糖：可以預(yù)測(cè)夜間血糖的變化，對(duì)預(yù)防夜間低血糖意義重大。

（5）夜間2～3點(diǎn)血糖：判斷有無(wú)夜間低血糖，幫助判斷晨起高血糖的原因是黎明現(xiàn)象還是蘇木吉效應(yīng)。

（6）隨機(jī)血糖：任何時(shí)刻的血糖。

2、線血糖

回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）可以每5分鐘監(jiān)測(cè)一次組織液中葡萄糖含量，并自動(dòng)將其轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的血糖值，動(dòng)態(tài)了解患者全天的血糖變化曲線，成為醫(yī)生和患者監(jiān)測(cè)、治療DM進(jìn)行相關(guān)教育的好幫手。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)顯示血糖值和血糖變化趨勢(shì)，并可以提供高低血糖報(bào)警，使血糖控制更為安全、快捷。

3、面血糖

（1）糖化血紅蛋白（HbA1c）：是紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血中葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，其主要形式為HbA1c，正常值＜6%。由于血中紅細(xì)胞的壽命約為120天，因此測(cè)定HbA1c可反映取血前8～12周的平均血糖水平。HbA1c與DM的并發(fā)癥具有密切關(guān)系，是評(píng)價(jià)DM血糖控制狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。

（2）糖化血清蛋白：可反映患者過(guò)去2～3周內(nèi)平均血糖水平，作為DM近期內(nèi)控制的一個(gè)靈敏指標(biāo)，能在短期內(nèi)得到治療效果的回饋。

（3）糖化血清白蛋白：正常值在11%～17%，反映過(guò)去1～2周的平均血糖水平，在治療效果的確認(rèn)以及臨床用藥量的調(diào)整方面具有優(yōu)勢(shì)。

4、尿糖測(cè)定

間接反映血糖變化。當(dāng)血糖值超過(guò)腎糖閾（大約10mmol/L）時(shí)，尿糖呈陽(yáng)性。老年人常常因各種原因出現(xiàn)腎糖閾的改變，尿糖陰性并不能排除DM，單憑尿糖陽(yáng)性也不能診斷為DM。

5、胰島分泌功能

精確的胰島分泌功能可以使用高糖鉗夾試驗(yàn)進(jìn)行判定。在臨床實(shí)際工作中，胰島素及C肽釋放試驗(yàn)可以用來(lái)幫助了解胰島分泌功能：75g葡萄糖或100g標(biāo)準(zhǔn)面粉饅頭餐試驗(yàn)，同步測(cè)定血糖、胰島素或C肽濃度。結(jié)合血糖水平分析胰島素或C肽釋放能力，參考血糖波動(dòng)狀態(tài)、DM病程、降糖藥用量、體重等綜合情況進(jìn)行分析。

6、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)

準(zhǔn)確的胰島素抵抗（IR）評(píng)估方法是高胰島素正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)；其次為微小模型法；臨床可通過(guò)測(cè)定血清胰島素水平、血糖、體重等進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估。

7、自身免疫抗體檢查

T1DM患者血中可查到數(shù)種DM自身抗體，包括谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）等。

8、其他

測(cè)定血液中肝酶和腎功能指標(biāo)，計(jì)算24小時(shí)肌酐清除率。

診斷要點(diǎn)

1、FPG≥7.0mmol，HbA1c≥6.5%，RPG≥11.1mmol/L，2小時(shí)OGTT≥11.1mmol/L。除非癥狀明顯，否則需重復(fù)2次方可確診。

2、HbA1c（+）加任意1種血糖檢測(cè)（FPG或OGTT或RPG）（+）；或第1次HbA1c≥70%，第2次HbA1c≥6.5%。

3、若篩查（+），但低于診斷標(biāo)準(zhǔn)，需重復(fù)2次或2種指標(biāo)均達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

鑒別診斷

1、不同病因所致的糖尿病進(jìn)行鑒別

（1）繼發(fā)性糖尿�。喊�括胰源性（胰腺炎和胰腺腫瘤）、內(nèi)分泌性（甲亢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)）和腎性（慢性腎病和腎病透析）糖尿病。

（2）應(yīng)激性糖尿�。和鈧�、嚴(yán)重感染和腦卒中等均可出現(xiàn)血糖增高。

（3）藥源性糖尿�。洪L(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素、噻嗪類(lèi)利尿劑。

2、其他

體重減輕應(yīng)與甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等鑒別；發(fā)生糖尿病酮癥或高滲性昏迷時(shí)應(yīng)與其他引起昏迷的原因鑒別，如腦卒中、藥物中毒等。

治療

1、治療原則

老年DM的治療與管理是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，血糖管理尤其需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，在全面評(píng)估、權(quán)衡利弊后制定以患者為中心的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)以及綜合治療與管理措施，確保患者安全獲益。

（1）獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。

（2）安全第一，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)防可能出現(xiàn)不良后果的嚴(yán)重低血糖與夜間低血糖。②體重：在選擇降糖藥物時(shí)，需要考慮藥物對(duì)體重的影響，避免使胖者更胖，瘦者更瘦。③心臟安全性：使用降糖藥物需要考慮藥物對(duì)心腦血管的潛在影響，尤其是對(duì)已經(jīng)存在心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的患者。④腫瘤：DM和肥胖都會(huì)增加腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)已患腫瘤或腫瘤的高危人群，要避免使用可能導(dǎo)致腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

（3）四早原則：早預(yù)防、早診斷、早治療、早：獲益。

（4）尊重患者意愿，可以提高治療依從性，改善治療結(jié)局。

2、治療目標(biāo)

老年患者實(shí)際情況差異很大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上遵循個(gè)體化原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)新診斷、相對(duì)年輕、預(yù)期生存期＞10年、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促分泌劑降糖藥、治療依從性好的患者可考慮將HbA1c控制到接近正常人水平。對(duì)預(yù)期壽命＞10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年DM患者HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)以＜7.0%為佳，相應(yīng)FPG＜7.0mmol/L和PG＜10.0mmol/L，且減少血糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可參考以下分層：①HbA1c＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2小時(shí)PG＜10.0mmol/L。適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型DM患者。②HbA1c＜8.0%：對(duì)應(yīng)的FPG＜8.0mmol/L和2小時(shí)PG＜11.1mmol/L。適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年DM患者。③HbA1c＜8.5%：如有預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬至＜8.5%，尚需避免嚴(yán)重高血糖（＞16.7mmol/L）引發(fā)的DM急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿（血糖水平＜11.1mmol/L）是老年DM患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。

3、治療方案

（1）基礎(chǔ)治療

DM的基礎(chǔ)治療包括DM教育、飲食和運(yùn)動(dòng)治療三方面。

DM教育是公認(rèn)的提高DM水平的重要措施。有效的措施應(yīng)該是知行合一，知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)可以提高治療的效果、安全性和依從性。飲食和運(yùn)動(dòng)治療則應(yīng)貫穿于DM治療的始終。飲食原則是保證所需熱量供給、合理飲食結(jié)構(gòu)（適當(dāng)限制甜食，多進(jìn)食能量密度高且富含膳食纖維、血糖指數(shù)低的食物）和進(jìn)餐模式（少吃多餐、慢吃、后吃主食）。其中，碳水化合物供能應(yīng)占50%～60%；沒(méi)有腎臟病限制時(shí)，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為1.0～1.3g/（kg·d），以蛋、奶制品、動(dòng)物肉類(lèi)和大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。膳食纖維方面，按照ADA推薦的攝入量為14g/（1000kcal·d）。在充分考慮可行性和可持久性的基礎(chǔ)上提倡餐后的適量活動(dòng)與每周3～4次的體能鍛煉相結(jié)合，做到運(yùn)動(dòng)前熱身、運(yùn)動(dòng)后放松及持之以恒。此外，每周2～3次的抗阻力運(yùn)動(dòng)，如舉重物、抬腿保持等還可以幫助老年患者延緩肌肉萎縮。對(duì)于肥胖的老年DM患者還可以通過(guò)適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)以消耗脂肪儲(chǔ)存。

（2）口服降糖藥物

①二甲雙胍：現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外DM指南中都推薦二甲雙胍作為2型DM患者降糖治療的一線用藥。只要注意掌握適應(yīng)證和治療劑量，年齡因素并非二甲雙胍治療的禁忌證。對(duì)于老年人而言，二甲雙胍低血糖風(fēng)險(xiǎn)較少、療效確切、價(jià)格便宜是其優(yōu)點(diǎn)，主要的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和體重下降（對(duì)體重偏低者而言）。此外，需要注意的是，老年人多伴有與增齡相關(guān)的腎功能減退。如果腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）在45～60ml/min之間，二甲雙胍應(yīng)當(dāng)減量，如果eGFR＜45ml/min，二甲雙胍就不再適用了。雙胍類(lèi)藥物還禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在行造影等檢查使用碘化造影劑前后各3天，也應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，并進(jìn)行充分水化。

②α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖，與胰島素或胰島素促泌劑合用時(shí)可以減少胰島素或胰島素促泌劑的劑量，減少低血糖的發(fā)生率。治療時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量以減少不良反應(yīng)，與其他藥物聯(lián)合使用時(shí)如果出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖制劑快速升高血糖，避免應(yīng)用淀粉類(lèi)食物。

③二肽酶-4抑制劑（DPP4-I）：因?yàn)槠浣档筒秃笱�糖為主、低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小、耐受性和安全性比較好及不增加體重等優(yōu)點(diǎn)對(duì)于老年患者有較大獲益。

④格列奈類(lèi)：與磺脲類(lèi)降糖藥物相比，格列奈類(lèi)降糖藥物作用時(shí)間短，在相同降糖效力的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，受腎功能影響較小，因此在老年人群中應(yīng)用更具優(yōu)勢(shì)。

⑤磺脲類(lèi)藥物：磺脲類(lèi)藥物是最為經(jīng)典、效價(jià)比最高、應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)降糖藥物。對(duì)于肝腎功能正常的老年DM患者可考慮選擇每日一次的磺脲類(lèi)藥物。格列本脲易于出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖，不宜在老年患者使用；格列苯脲、格列齊特緩釋片、格列吡嗪控釋片等在相同降糖效果的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，可根據(jù)情況在部分老年DM患者中使用�？筛鶕�(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類(lèi)藥物。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。

⑥格列酮類(lèi)：包括羅格列酮和吡格列酮。格列酮類(lèi)藥物因?yàn)橛性黾芋w重、水腫、心力衰竭、骨折等風(fēng)險(xiǎn)，使得其在老年人中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。除有特殊需求，一般不推薦在老年DM患者中使用。

（3）皮下注射降糖藥物

①胰島素：在胰島β細(xì)胞功能明顯減退、口服降糖藥物失效或禁忌、血糖難以控制的老年2型DM患者及老年1型DM患者應(yīng)當(dāng)考慮胰島素治療。如果患者以空腹血糖升高為主，且HbA1c與目標(biāo)值相差不大（≤1%～2%），基礎(chǔ)胰島素可作為治療的首選。預(yù)混胰島素適用于空腹及餐后血糖均較高，具有一定胰島功能的患者，應(yīng)其注射頻次相對(duì)較少，老年人容易接受。在老年人群中使用胰島素的最重要的兩大顧慮是低血糖和體重增加，后者可以通過(guò)盡可能減少胰島素的劑量、限制飲食的總熱量、適度運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合用藥等得到控制。對(duì)低血糖的顧慮是胰島素治療的最大障礙，在老年人中尤其如此。相關(guān)知識(shí)的講解、細(xì)致的溝通以及血糖監(jiān)測(cè)是胰島素治療的前提。治療開(kāi)始之前對(duì)患者血糖譜（空腹、餐后、夜間血糖，血糖波動(dòng)，HbA1c等）、全身狀況（包括一般狀況、重要臟器功能、認(rèn)知能力等）、正確注射胰島素的能力、認(rèn)識(shí)并處理低血糖的能力、家庭及社會(huì)支持資源等方面進(jìn)行全面評(píng)估，

②胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑：尚缺乏老年人使用的經(jīng)驗(yàn)。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

老年人糖尿病除嚴(yán)重并發(fā)癥需要臥床休息外，一般可適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，餐后1～1.5小時(shí)活動(dòng)是降低血糖的最佳時(shí)間，有利于肥胖病人減輕體重；運(yùn)動(dòng)量力而行、持之以恒很關(guān)鍵，餐后散步20～30分鐘是改善餐后血糖的有效方法。注意個(gè)人衛(wèi)生，勤更換衣褲，防止外陰與泌尿系感染。特別注意“保護(hù)雙足”，防止足部潰瘍與壞疽，要求每天用溫水洗足，然后擦干，局部按摩1次，穿合適、寬松、干燥、清潔的鞋襪，每天換襪1雙，鞋墊要平整，不要赤腳走路，不用熱水袋或電褥子取暖，防止足部燙傷，防止強(qiáng)烈陽(yáng)光曝曬足部皮膚，禁止吸煙及穿緊身衣褲，以免影響足部循環(huán)。每天檢查足部1次，若見(jiàn)到趾間裂縫、水泡等發(fā)現(xiàn)有感染征象時(shí)均要及時(shí)處理。

2、觀察病情

胰島素治療時(shí)注意低血糖與低血鉀的發(fā)生，尤其是老年人對(duì)低血糖耐受性很差，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的低血糖可引起心肌和腦部缺氧造成嚴(yán)重?fù)p害，要及時(shí)處理。注意老年人發(fā)生酮癥酸中毒，輸液速度不宜太快防止誘發(fā)心衰；對(duì)患病時(shí)間長(zhǎng)的病人要注意“糖尿病足”的皮膚觀察，對(duì)微小的皮膚擦破都要引起重視并及時(shí)處理；觀察尿糖與酮體變化，準(zhǔn)確記錄出入量。

3、飲食護(hù)理

老年人的飲食最好按每天4餐或5餐分配，對(duì)預(yù)防低血糖十分有效，飲食給予低糖、低脂、高維生素、富蛋白質(zhì)和纖維素飲食，分餐進(jìn)食，必要時(shí)加餐；向老年病人宣講飲食治療的重要性，以取得配合，自覺(jué)遵守飲食限量要求。

4、用藥護(hù)理

老年人用藥應(yīng)避免使用經(jīng)腎臟排出、半衰期長(zhǎng)的降糖藥物，加用胰島素時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步增加，血糖控制不可過(guò)分嚴(yán)格。

5、心理護(hù)理

老年糖尿病病人常存在焦慮心理，教育老年人保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療護(hù)理。

6、健康指導(dǎo)

糖尿病作為一種慢性病，增強(qiáng)老年人的自護(hù)能力是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵�？紤]到老年人理解力差、記憶力減退的特點(diǎn)，應(yīng)注意用通俗易懂的語(yǔ)言耐心細(xì)致地講解，同時(shí)配合各種教學(xué)輔助工具，教會(huì)老年人及家屬正確使用血糖儀，掌握正確洗澡和足部護(hù)理的方法。

防治措施

老年DM患者定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估非常重要。即使是對(duì)那些血糖平穩(wěn)的患者，也要每1～2周測(cè)血糖一次。

1、一級(jí)預(yù)防

針對(duì)DM前期及高危人群。早篩查、早評(píng)估、早生活方式干預(yù)，減少DM發(fā)生。

2、二級(jí)預(yù)防

確診DM患者。加強(qiáng)教育、管理，積極治療，嚴(yán)格控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)，減少合并癥發(fā)生。

3、三級(jí)預(yù)防

已有DM并發(fā)癥者，積極治療相關(guān)并發(fā)癥及保護(hù)臟器功能，減少殘疾率和死亡率。