梗死后室間隔缺損（postinfarctionventricularseptaldefect）主要由急性心肌梗死后肌部室間隔部位發(fā)生破裂或穿孔所致，發(fā)生率為急性心肌梗死病人的1%～2%，雖不常見但死亡率很高。室間隔穿孔發(fā)生4～6周后為慢性。主要癥狀有胸痛、心慌、氣短，不能平臥等。

流行病學(xué)

梗死后室間隔缺損發(fā)生率占心肌梗死的1%～2%，占心臟穿孔的20%。病人年齡的差異較大，平均為62.5歲，雖然女性室間隔穿孔發(fā)生率比例較高，男性仍多于女性。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

一般在急性心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)病，平均時(shí)間為2～4d。穿孔部位以室間隔前尖部多見，前方室間隔穿孔都位于室間隔遠(yuǎn)端2/3部位，主要由左前降支完全閉塞所致的前壁透壁心肌梗死所致；后方室間隔穿孔則常發(fā)生于室間隔近端1/3，主要由占優(yōu)勢的右冠狀動脈或占優(yōu)勢的左冠狀動脈回旋支閉塞引起。

癥狀

病人一般在1周內(nèi)都有急性心肌梗死，室間隔穿孔的典型臨床表現(xiàn)為在急性心肌梗死后數(shù)天胸前區(qū)出現(xiàn)新的粗糙的全收縮期雜音，再發(fā)胸痛、心慌氣短，不能平臥和血流動力學(xué)突然惡化。心臟雜音常位于胸骨左緣第4和第5肋間，強(qiáng)度不等，可向腋下傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫，可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝大等右側(cè)心力衰竭征象。左心室功能相對保存較好，與二尖瓣關(guān)閉不全病例相比，肺水腫并不突出。然而在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，由于大量左向右分流，常導(dǎo)致低心排血量綜合征，表現(xiàn)為低血壓，少尿和意識遲鈍，病人可能于短期內(nèi)由于進(jìn)行性血流動力學(xué)惡化而致死。

并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥如下所述。

1、心源性休克和多臟器功能不全

病人術(shù)前就可能存在。在這種情況下首先要積極處理心源性休克，盡早使用主動脈內(nèi)球囊反搏，有的在術(shù)前就開始應(yīng)用，停機(jī)前繼續(xù)使用，使用得當(dāng)可幫助病人渡過術(shù)后早期低心排血量綜合征危險(xiǎn)期。在此期間尚應(yīng)使用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥，支持和保證逐漸脫離主動脈內(nèi)球囊反搏。保持循環(huán)穩(wěn)定，是對多臟器功能不全的一個(gè)重要預(yù)防和治療措施。

2、室間隔缺損再通

要嚴(yán)密監(jiān)測室間隔缺損再通的臨床征象。殘余室間隔缺損的發(fā)生率一般為10%～25%，這可能由于手術(shù)閉合的缺損再通、漏診了多發(fā)性室間隔缺損或手術(shù)后早期新出現(xiàn)的室間隔穿孔。假如肺循環(huán)流量與體循環(huán)流量比值達(dá)到2.0，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)考慮介入封堵治療或再次手術(shù)修補(bǔ)。

3、室性心律失常

室性心律失常也是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，除嚴(yán)密監(jiān)護(hù)外，要積極應(yīng)用抗心律失常藥物，預(yù)置心臟起搏電極，必要時(shí)進(jìn)行起搏治療。

4、抗凝血治療

由于修補(bǔ)缺損時(shí)需應(yīng)用較多人工材料，有的作者建議抗凝血治療6～8周，但有文獻(xiàn)報(bào)道，未用抗凝血治療的也未見血栓形成并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

急性心肌梗死后在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，心前區(qū)很快出現(xiàn)新的全收縮期雜音和伴收縮期細(xì)震顫，而且同時(shí)出現(xiàn)急劇的血流動力學(xué)變化，往往提示室間隔穿孔存在，應(yīng)立即進(jìn)一步檢查以明確診斷。胸部X線、二維超聲心動圖、彩色多普勒、、心導(dǎo)管等檢查有助于診斷。

鑒別診斷

應(yīng)注意與左側(cè)心力衰竭，乳頭肌斷裂鑒別。

治療

（一）治療

1、手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證：心肌梗死后室間隔缺損存在大的左向右分流，沒有手術(shù)干預(yù)死亡率很高，因此一旦診斷明確就有很強(qiáng)的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)修補(bǔ)是有效的治療方法。美國ACC和AHA推薦的原則為心肌梗死后室間隔缺損無論病人在何種狀態(tài)均應(yīng)立即手術(shù)治療。早期診斷、心肌保護(hù)、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)以及盡早急診手術(shù)治療，明顯改善了這類病人的預(yù)后。室間隔穿孔出現(xiàn)心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭，血液尿素氮濃度升高及有多臟器功能不全早期征象者，是急診手術(shù)的指征。但由于早期病變區(qū)心肌組織脆弱，不易縫合，所以心力衰竭能控制則建議延期手術(shù)，室間隔穿孔后4～6周，循環(huán)狀態(tài)相對穩(wěn)定和缺損周圍有瘢痕緣形成，此時(shí)手術(shù)修補(bǔ)相對安全。對室間隔缺損小、心力衰竭經(jīng)藥物治療能得到一定的或暫時(shí)控制，最好爭取在冠狀動脈造影后，限期手術(shù)或擇期手術(shù)。

（2）手術(shù)方法：雙片修補(bǔ)法、經(jīng)右心房切口慢性梗死后室間隔缺損修補(bǔ)、前間隔缺損曠置修補(bǔ)法、后下室間隔缺損曠置修補(bǔ)法等。

2、介入封堵治療

急性心肌梗死后室間隔缺損外科手術(shù)后仍有很高住院死亡率，占10%～70%。介入封堵是心肌梗死后室間隔缺損病人亞急性期以及手術(shù)后殘余漏有效的治療手段。急性心肌梗死后室間隔穿孔，在應(yīng)用肌部室間隔封堵器試堵中有使穿孔口擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。病情允許，在急性心肌梗死2周后，待穿孔周圍心肌組織水腫減輕，纖維化增生明顯，同時(shí)血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，且能耐受平臥2h以上做介入封堵治療相對安全。

（二）預(yù)后

梗死后室間隔缺損自然預(yù)后很差，，原因是由于病人可能在冠心病和大面積心肌梗死基礎(chǔ)上，突然又增加了心臟的血流動力學(xué)負(fù)荷；另外病人還可能同時(shí)存在室壁瘤、二尖瓣功能不全。手術(shù)治療大大改善了梗死后室間隔穿孔的預(yù)后。室間隔穿孔的修補(bǔ)術(shù)加冠狀動脈旁路移植術(shù)可以改善長期存活率。

日常護(hù)理

1、休息與運(yùn)動

術(shù)后適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)康復(fù)。

2、飲食指導(dǎo)

補(bǔ)充營養(yǎng)，進(jìn)食有營養(yǎng)易消化的食物，但不要暴飲暴食，易少食多餐，保持大便通暢。

3、用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)。

4、心理護(hù)理

患者應(yīng)保持心情舒暢，愉悅，避免情緒緊張激動。

5、復(fù)查

遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院復(fù)查，如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施