人造瓣膜心內膜炎（prostheticvalveendocarditis，PVE）是指在瓣膜置換術后，致病菌種植于人造瓣膜周圍造成的一系列病理反應，是人造瓣膜置換術后及其嚴重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)人造瓣膜心內膜炎，感染癥狀往往難以控制，死亡率極高。目前將人造瓣膜心內膜炎分為早期和晚期兩種。

流行病學

Oikawa等報道，早期人造瓣膜心內膜炎死亡率極高，可達68%～87%，晚期病人也可達到36%～66%。即使人造瓣膜心內膜炎行二次手術后，仍然有5%的病人再次出現(xiàn)心內膜炎，由于反復感染，心內結構破壞嚴重，需要切除的病變組織逐漸擴大，難以修復，此類病人術后生存率更低。

臨床類型和分類

目前將人造瓣膜心內膜炎分為早期和晚期兩種，術后1年內發(fā)生人造瓣膜心內膜炎者稱為早期心內膜炎，1年以后發(fā)病者稱為晚期心內膜炎。

病因與發(fā)病機制

1、早期人造瓣膜心內膜炎

早期感染源可以來自圍術期每一個環(huán)節(jié)，包括病人身體狀況、手術人員身體狀況、手術器械與敷料、體外循環(huán)管道、監(jiān)護室內的周邊病人的感染情況、病人內置的各種導管、臨時起搏器導線、呼吸機管道的管理等均可受到污染而導致病菌侵入人體，造成早期人工瓣膜心內膜炎。

2、晚期人造瓣膜心內膜炎

感染源大多來自心臟以外的手術操作或慢性疾病導致的身體抵抗力下降，其中牙齒疾病導致菌血癥后出現(xiàn)人造瓣膜心內膜炎最為常見。另外，泌尿系統(tǒng)的一些檢查和治療也可導致菌血癥的發(fā)生，如排尿困難病人長期留置導尿管、膀胱造瘺等。另外，靜脈濫用藥物引起的心內膜炎近年來有逐漸增多的趨勢，值得重視。

癥狀

發(fā)熱是早期和晚期人造瓣膜心內膜炎的共同臨床表現(xiàn)，行瓣膜置換術后早期如果病人出現(xiàn)高熱狀態(tài)，呈弛張熱或稽留熱，應首先考慮有血路感染，晚期人造瓣膜心內膜炎，大多有明確的誘發(fā)因素，體溫呈低度稽留熱狀態(tài)，如果不及時進行治療，體溫會逐漸增高。

菌栓或壞死組織脫落造成組織器官栓塞的發(fā)生率很高，一旦發(fā)熱合并栓塞癥狀，提示感染性心內膜炎的存在，腦部發(fā)生栓塞的概率最高，其次是腎、脾和四肢；大多數(shù)病人會有皮下瘀點或黏膜出血斑。

發(fā)熱早期一般不會出現(xiàn)心臟雜音，如果感染控制不良，發(fā)熱病癥持續(xù)存在，提示感染嚴重，隨著病情的進展，會出現(xiàn)反流性雜音，并合并有急性充血性心力衰竭癥狀，且心力衰竭癥狀難以糾治。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、血液培養(yǎng)

血液培養(yǎng)的時機、次數(shù)及藥物敏感試驗等均與自身瓣膜心內膜炎一致。瓣膜置換術后早期人造瓣膜心內膜炎病人，由于術后常規(guī)抗生素的應用，其血液微生物培養(yǎng)的陽性率往往較低，因此，在術后早期的人造瓣膜心內膜炎病人，抗生素治療主要以經驗用藥及廣譜為首選。

2、一般化驗檢查

人造瓣膜心內膜炎病人，貧血及溶血現(xiàn)象的發(fā)生率遠高于自身瓣膜心內膜炎病人，尤其是當贅生物附著于人造瓣膜時，由于瓣葉活動受限及開放幅度下降，血流通過人造瓣膜時的流速過快，導致溶血及貧血的發(fā)生。

3、血常規(guī)檢查

均可表現(xiàn)出白細胞計數(shù)顯著增高及中性粒細胞比例的上升。

診斷要點

依據(jù)改良Duke標準。

1、臨床診斷標準

（1）主要標準

①血培養(yǎng)陽性：A、2次血培養(yǎng)均為典型的感染性心內膜炎的致病微生物，草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組（血矛線鏈球菌屬、血放線菌屬、線球菌菌屬、社區(qū)獲得性腸球菌屬），或持續(xù)血培養(yǎng)陽性的如下情況。B、至少2次間隔時間＞12h血培養(yǎng)陽性。C、所有3次培養(yǎng)或4次及4次以上的血培養(yǎng)中的大部分均發(fā)現(xiàn)心內膜炎的致病微生物，第一次和最后一次的抽血至少相隔1h。D、單次血培養(yǎng)伯納特立克次體屬陽性或血清IgG抗體滴度＞1:800。

②心內膜累及證據(jù)：A、超聲心動圖檢查陽性：發(fā)現(xiàn)心內擺動團塊，解剖學無法合理解釋，或發(fā)現(xiàn)心內膿腫，或新發(fā)現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開。B、新出現(xiàn)的瓣膜反流（先前沒有過的心臟雜音或已有雜音出現(xiàn)變化的）。

（2）次要標準

①基礎心臟疾病，或濫用靜脈注射藥品。

②體溫≥38℃。

③血管性征象。大動脈栓塞、化膿性肺梗死、真菌性血管瘤、顱內出血、結膜出血、Janeway損害。

④免疫學征象。腎小球腎炎、Osler小結、Roth斑點、類風濕因子。

⑤微生物學證據(jù)。血培養(yǎng)陽性但未達到主要標準，或相關的致病微生物活動性感染的血清學證據(jù)。

2、確定性診斷

（1）病理性診斷標準

①致病微生物：在贅生物、栓子或心內膿腫培養(yǎng)陽性。

②病理性損害：組織學檢查發(fā)現(xiàn)活化性心內膜炎，確認心內膿腫或微生物存在。

（2）臨床診斷標準

①符合2個主要標準。

②符合1個主要標準和3個次要標準。

③符合5個次要標準。

其中可能性診斷為：符合1個主要標準和1個次要標準；符合3個次要標準。否定性診斷為：已明確其他診斷；心內膜炎的表現(xiàn)在應用抗生素治療4天內完全緩解；在應用抗生素治療4天內進行手術或尸檢未發(fā)現(xiàn)病理學證據(jù)；所有可能性診斷標準均未達到。

鑒別診斷

1、術后創(chuàng)傷性炎癥反應

人造瓣膜置換術后早期病人，由于術中體外循環(huán)，創(chuàng)傷等影響，術后早期均有體溫及血象異常，術后白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均會有異常增高和中性粒細胞核左移現(xiàn)象，與感染性心內膜炎病人的感染征象完全相似，但這部分病人往往在感染高峰期過后體溫會恢復正常，血象趨于正常的速度相對較緩，而早期人造瓣膜心內膜炎病人的發(fā)熱會持續(xù)增高，雖然可以經過物理降溫降低體表溫度，其血液溫度卻難以完全控制，可以達到惡性高熱的程度，因此，對于人造瓣膜置換術后早期病人，一旦出現(xiàn)惡性高熱且難以用常規(guī)方法控制時，應警惕人造瓣膜心內膜炎的發(fā)生。

2、人造瓣膜瓣周漏

瓣膜置換術后早期人造瓣膜心內膜炎病人，其感染源主要來自圍術期的嚴重污染，致病菌往往毒力很強，對抗生素有耐受性，可在短期內對心內結構造成嚴重破壞，致病菌常種植于人造瓣膜縫合環(huán)及縫線上，進一步侵蝕自體瓣環(huán)，造成術后早期人造瓣膜瓣周漏，由于致病菌的不斷侵蝕，瓣周漏會呈進行性加重的發(fā)展過程，甚至可以將人造瓣膜與自身瓣環(huán)縫合處全部撕脫，導致急性瓣膜功能障礙，而對于人造瓣膜置換術后由于縫合原因導致的瓣周漏，往往局限于縫合環(huán)的某個部位，進一步撕脫的發(fā)生率較低，經食管超聲檢查往往沒有贅生物存在，但無論是人造瓣膜置換術后瓣周漏還是感染性心內膜炎引發(fā)的瓣周漏，都應盡早再次手術治療。

3、其他

人造瓣膜置換術后心律失常發(fā)生率高，需與感染性心內膜炎造成的心臟傳導系統(tǒng)損傷相鑒別。

治療

（一）治療

早期或晚期人造瓣膜心內膜炎是瓣膜置換術后嚴重并發(fā)癥之一，其致死率極高，一旦發(fā)生，往往需要長時間的抗生素治療及外科干預，因此，人造瓣膜心內膜炎應重在預防，一旦出現(xiàn)感染性心內膜炎，無論是早期或晚期，其治療方法包括抗感染治療和外科再次手術治療。

1、抗感染治療

一旦懷疑有感染性心內膜炎，應連續(xù)行血培養(yǎng)檢查和藥物敏感實驗，包括需氧及厭氧菌培養(yǎng)。一般應在發(fā)熱期間行血培養(yǎng)檢查，并根據(jù)藥物敏感實驗選擇敏感藥物治療。在細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗未完成之前，應根據(jù)臨床判斷選用廣譜大劑量抗生素行經驗性用藥。如果行大劑量抗生素治療后菌血癥癥狀仍然持續(xù)存在，應考慮有真菌性感染的可能，應加用抗真菌藥物。如果抗生素治療無效、出現(xiàn)新的心臟雜音或充血性心力衰竭，應再次行手術治療，拆除原有瓣膜，徹底清除感染病灶后再次行瓣膜置換術。

2、外科治療原則及適應證

外科手術成為首選治療方案，其治療要達到徹底清除感染灶及周圍感染組織，修補瓣周組織缺損，恢復瓣周及瓣環(huán)的組織結構，更換新的人造瓣膜。出現(xiàn)下列病情變化時，應是絕對的手術適應證。

（1）瓣周漏、瓣周膿腫、瓣周贅生物形成、充血性心力衰竭。

（2）真菌性感染性人造瓣膜心內膜炎、抗生素治療無效的金黃色葡萄球菌心內膜炎。

（3）反復出現(xiàn)外周血管栓塞癥狀者。

3、不同瓣膜不穩(wěn)人造瓣膜心內膜炎的外科處理方法

（1）主動脈瓣人造瓣膜心內膜炎：絕大多數(shù)主動脈瓣人造瓣膜心內膜炎均可采用切除原人造瓣膜，徹底清創(chuàng)后置換新的人造瓣膜后治愈。對于感染已經侵蝕主動脈瓣環(huán)或形成瓣周膿腫時，清創(chuàng)后遺留的組織結構缺損的修補是近年來治療的難點。對于大多數(shù)瓣環(huán)結構破壞的病人，在清創(chuàng)后可以將自體心包片剪成相應瓣環(huán)缺損區(qū)域形狀，將心包片連續(xù)縫合于缺損區(qū)域重建主動脈瓣環(huán)；瓣環(huán)結構破壞嚴重，形成瓣周膿腫，清創(chuàng)后缺損組織較大者，應行主動脈根部置換術，可采用同種帶瓣管道或帶瓣人造血管行Bentall手術。

（2）二尖瓣人造瓣膜心內膜炎：二尖瓣人造瓣膜心內膜炎感染區(qū)域一般較局限，多集中于二尖瓣后瓣，切除原人造瓣膜后應仔細檢查并清創(chuàng)，瓣環(huán)組織遭到破壞后絕大多數(shù)可以將心包補片縫合于缺損部位，重建二尖瓣環(huán)。

4、術后處理

（1）抗感染治療：人工瓣膜心內膜炎病人，術后抗感染治療尤為重要，由于此類病人感染部位常位于人工瓣環(huán)及縫線部位，常合并瓣周漏或瓣周膿腫，充血性心力衰竭發(fā)生率極高，往往在感染尚未控制的情況下急診手術，術后再次出現(xiàn)菌血癥的發(fā)生率極高，因此，術后需持續(xù)大劑量應用敏感抗生素4～6周，術中感染標本微生物培養(yǎng)陰性病人也要持續(xù)全程抗感染治療。

（2）全身支持治療：此類病人術前往往由于心功能不全及感染對機體的損害嚴重，全身情況不佳，營養(yǎng)狀況較差，術后須給予全身支持治療，同時監(jiān)測肝腎功能，并適時補充血漿、白蛋白及氨基酸等。

（二）預后

人工瓣膜心內膜炎發(fā)病急，病理改變多樣，雖然經過針對性的抗感染治療及手術治療后，其早期死亡率仍然可以達到20%～26%，二次手術后往往會導致心功能的進一步下降，其晚期死亡率仍然較高，4～6年的存活率為50%～80%，遠低于自身瓣膜心內膜炎病人的遠期存活率，經單純抗生素治療的死亡率可達16%～27%，尤其是近年來細菌譜的不斷變異及抗生素的不規(guī)范應用，導致細菌耐藥性的進一步上升，單純抗生素治療的治愈率也在進步下降。

日常護理

1、用藥護理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應癥、禁忌癥和不良反應。

2、飲食護理

要加強營養(yǎng)，清淡飲食，飲食要豐富營養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過于油膩的食物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。戒煙酒。

3、生活管理

（1）休息與運動

日常要養(yǎng)成良好的生活習慣，注意休息，避免勞累，避免日常生活中的情緒的大起大落。

（2）避免感染

注意增強體質，術后身體抵抗力相對較低，應注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同時避免其他感染。

（3）傷口護理

遵醫(yī)囑定期傷口換藥，預防感染。不要隨意揭開覆蓋傷口的紗布，更不能用手去觸摸或用水清洗傷口，要保持傷口的清潔和干燥。遵醫(yī)囑拆線，年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應適當延長拆線時間。

4、病情監(jiān)測

如有術口感染癥狀如切口處有紅、腫、疼痛、應回院復診。發(fā)現(xiàn)拆線后的術口崩裂、出血或劇烈疼痛時，應立即到醫(yī)院進行檢查和處理。出現(xiàn)藥物不良反應，停止用藥，及時就醫(yī)。

5、復診須知

按醫(yī)囑定期復診、不適隨診。

防治措施

人造瓣膜心內膜炎應重在預防，術后早期心內膜炎大多由于醫(yī)源性感染所致，因此應加強圍術期感染的控制及感染途徑的監(jiān)測，晚期人造瓣膜心內膜炎大多有明確的感染源或感染途徑，應避免在瓣膜置換術后行有創(chuàng)檢查或治療。對于心臟瓣膜置換術后病人，應注意避免感染性疾病的發(fā)生，在做有創(chuàng)外科治療后應注意感染預防。