新生兒感染性肝炎是指起病于新生兒期，多數(shù)由病毒（嗜肝病毒及非嗜肝病毒）引起的一類疾病，感染可能發(fā)生于宮內(nèi)，臨床表現(xiàn)為生理性黃疸持續(xù)不退或加劇，或新生兒后期，生理性黃疸消退后又再度出現(xiàn)黃疸，伴輕度嘔吐、厭食、體重不增等，起病常緩慢而隱匿。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、嗜肝病毒

以乙型肝炎病毒（HBV）常見，其次為丙型肝炎病毒（HCV），二者常因母嬰傳播感染。甲型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒等也可引起新生兒感染。

2、非嗜肝病毒

最常見為巨細胞病毒，其次為EB病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒包括腸道病毒1型、腸腺病毒、人類免疫缺陷病毒等。

3、其他感染因素

包括細菌（如葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、結核桿菌、李斯特菌等）和弓形蟲、梅毒螺旋體等。

癥狀

1、黃疸

黃疸可出現(xiàn)在新生兒早期，生理性黃疸持續(xù)不退或加劇，或新生兒后期，生理性黃疸消退后又再度出現(xiàn)黃疸，伴輕度嘔吐、厭食、體重不增等。

2、大便

出生后可有正常顏色大便，以后漸轉(zhuǎn)為淡黃色、灰白色或陶土色，輕癥患兒經(jīng)對癥處理和病因治療后，可逐步好轉(zhuǎn)，大便首先變黃。

3、小便

尿色深黃。

4、肝臟腫大

肝臟增大，觸診光滑，邊緣稍鈍，脾臟增大不顯著。

新生兒生長及發(fā)育良好，起病緩慢而隱匿，整個病程較長，一般在6～8周左右。部分病兒可因疾病發(fā)展緩慢，又無發(fā)熱、厭食、嘔吐等癥狀，黃疸及糞便色變淡未引起家長注意，發(fā)現(xiàn)時間晚，以后逐漸發(fā)展為重型。也有一開始就表現(xiàn)嚴重癥狀者。重癥者可有發(fā)熱、黃疸日趨嚴重，大便呈陶土色，肝臟增大（可達肋下5～7cm）質(zhì)偏硬，脾臟亦增大（可達肋下6～7cm），腹壁靜脈怒張，腹水征，會陰及下肢水腫。

并發(fā)癥

并發(fā)癥有肝性腦病、肝硬化、食管靜脈曲張、消化道出血、顱內(nèi)出血、膿毒敗血癥等，可導致死亡。

實驗室檢查

1、肝功能檢查

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和（或）天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高程度不一，低者可僅略高出正常值，高者可＞2OOU，多數(shù)臨床好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)氨酶下降明顯。

2、膽汁淤積的有關檢查

（1）膽紅素升高：結合和未結合膽紅素均升高，以結合膽紅素升高為主。

（2）血清膽汁酸：是診斷膽汁淤積的敏感指標。新生兒肝炎時往往升高。

（3）其他：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、堿性磷酸酶、5＇-核苷酸酶等往往呈數(shù)十倍增高。

（4）甲胎蛋白測定：正常新生兒甲胎蛋白陽性，約至生后l個月時轉(zhuǎn)陰，但定量法則仍在正常值以上。新生兒肝炎患嬰至滿月時甲胎蛋白仍陽性（可能為新生肝細胞的作用），且可持續(xù)達5～6個月之久，如用定量法動態(tài)觀察，則可見其隨著病情的好轉(zhuǎn)而下降，若甲胎蛋白下降，臨床癥狀不緩解，提示可能為肝臟嚴重損害到肝細胞不能再生的程度，提示病情嚴重。

3、病原學檢測

包括細菌學培養(yǎng)（血、尿培養(yǎng)），血清特異性抗原、抗體測定，必要時進行病毒分離及糞便、腦脊液和骨髓培養(yǎng)。

4、肝穿剌活組織病理檢查

明確病變性質(zhì)及程度，為明確診斷提供重要信息。

5、其他

（1）全血細胞計數(shù)，凝血酶原時間，空腹血糖，半乳糖，血氨，皮質(zhì)醇，促甲狀腺激素（TSH），游離T3、T4測定等。

（2）疑似遺傳、代謝異常者，可做相應血液或尿液生化、特異性酶學和染色體及基因檢測等�；純焊改赣H均應常規(guī)檢查肝功能、嗜肝病毒血清學標志物和相應病原學及基因檢查。

診斷要點

對新生兒黃疸遷延不退，持續(xù)時間長，結合膽紅素升高，要首先明確有無肝外膽管閉鎖。在有感染時排除其他合并病因。6個月以內(nèi)（尤其3個月以內(nèi)）起病者，主要考慮宮內(nèi)感染或產(chǎn)時感染；6個月以后起病者，需考慮生后感染。根據(jù)患兒病史和流行病學史，特別是新生兒期病史、家族肝病史和遺傳疾病史、母親孕期情況、分娩史和近親婚配史等，注意黃疸及大便情況，體檢注意腹部體征，并結合臨床進行必要的輔助檢查，從而明確診斷。

鑒別診斷

注意與膽道閉鎖相鑒別。

1、臨床表現(xiàn)

（1）黃疸發(fā)現(xiàn)日期：生理性黃疸持續(xù)不退并加深，閉鎖可能性較大；生理性黃疸消退后黃疸又復發(fā)，肝炎可能性較大。

（2）大便色澤：生后即發(fā)白，出生以來從未見過黃色大便，應想到閉鎖或?qū)m內(nèi)肝炎，明確有過黃色大便者以肝炎可能性大。但膽管閉鎖，有時也可在出生第一個月大便呈黃色，以后變成灰白色。

（3）其他：宮內(nèi)肝炎者出生體重偏低呈小樣兒表現(xiàn)，生后食欲較差，膽管閉鎖者宮內(nèi)生長正常，生后第一階段的食欲較好。

2、實驗室檢查

（1）膽紅素變化：病程早期結合膽紅素增高，動態(tài)觀察持續(xù)升高，病程遷延一段時期后出現(xiàn)雙相，此種規(guī)律表示閉鎖可能。病程早期雙相或患兒日齡較小，但膽紅素很高，動態(tài)觀察波動較大，多考慮肝炎。

（2）谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高：病程早期ALT即較高者，提示肝炎，病程長而ALT升高者，僅提示肝細胞有破壞，無鑒別價值。

（3）甲胎蛋白升高：甲胎蛋白（AFP）為新生肝細胞所制造，故新生兒滿月之內(nèi)常呈陽性。從理論而言，肝炎患者有肝細胞再生，故AFP常可呈陽性，閉鎖主要為膽管增生，故AFP陰性。

（4）其他：低密度脂蛋白-X（LP-X）對鑒別新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖有一定幫助，膽管閉鎖患兒LP-X陽性率很高，可達100%，且日齡很小時已可呈陽性。

3、影像學檢查

（1）B超檢查：對肝外部分閉鎖的膽管閉鎖有幫助。但對膽道完全閉鎖（不可吻合型）與新生兒肝炎的鑒別診斷較困難，特別是對年齡較小者更難。膽管閉鎖的B超檢查，多數(shù)“未見膽囊”或“膽囊空癟”較有意義，結合臨床可提示膽管閉鎖。也可觀察進食前后膽囊的收縮率。

（2）磁共振檢查：MRCP能清楚顯示膽道解剖、胰膽管合流異常。肝炎患兒的MRCP檢查，可見膽囊、膽囊管、膽總管、肝總管、左右肝管及肝內(nèi)二級肝管的膽道，而膽管閉鎖患兒僅能顯示膽囊，同時膽管閉鎖患兒可見門靜脈周圍纖維性增厚，據(jù)此可作出診斷。

（3）放射性核素肝膽顯像：正常情況下注射化合物10分鐘后，肝外膽管和腸道相繼顯影。出現(xiàn)膽道阻塞時，可經(jīng)腎途徑排出。膽管閉鎖患兒則24小時也不見腸道顯影。本檢查方法宜應用于肝炎患兒，年齡在30天前（新生兒期）作為早期鑒別診斷，效果理想。

（4）十二指腸引流：根據(jù)膽管閉鎖患兒膽汁不能流入消化道，十二指腸液中無膽紅素，可對十二指腸液進行測定。

（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查：ERCP對阻塞性黃疸的鑒別診斷，既可收集十二指腸液進行檢查，也可通過造影顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。ERCP檢查中新生兒肝炎膽總管直徑大于胰管；膽管不顯影或僅部分顯影則考慮為膽管閉鎖，必要時行進一步檢查，如剖腹探查術。

（6）腹腔鏡檢查及肝臟穿刺活檢均對鑒別有一定幫助。

治療

（一）治療

1、病因治療

針對不同感染原進行治療。如對CMV感染患兒可選用更昔洛韋治療，對病原為弓形蟲者可試用乙酰螺旋霉素。若病原為細菌則可視菌種給予敏感抗生素。

對未完全明確診斷的病兒，應定期隨訪觀察，避免不應做的手術，如將新生兒肝炎誤診為膽管閉鎖，則手術可促使肝硬化的提早發(fā)生。

2、營養(yǎng)

過量與不足都對肝臟不利。正常情況下肝臟通過四個主要途徑維持糖類代謝的平衡：糖原儲存；糖原異生；糖原分解為葡萄糖；糖類轉(zhuǎn)化為脂肪。在急性病毒性肝炎時，糖原合成、分解和異生都有明顯異常，即使是輕度病變，病嬰亦可有臨床癥狀不明顯的禁食性低血糖，因此每天要有一定量的糖類供應，但由于肝臟疾患亦影響耐糖能力，故不宜糖分過多，靜脈葡萄糖輸注可按8～12mg/（kg?min）給予。肝臟從門脈血攝取氨基酸以合成蛋白，當肝臟有疾患時宜供應一般量的蛋白。補充適量維生素A、D、K、E，都應肌肉注射。

3、對癥治療

（1）保肝治療：在肝功能障礙時，可有蘇氨酸、色氨酸、甲硫氨酸和脫氨酸的升高，加上新生兒本來對芳香族氨基酸代謝功能不全，故苯丙氨酸和醋氨酸亦可增高，因此在重癥肝炎或膽管閉鎖時，應給予支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸），該類氨基酸可在肝外組織進行代謝，促進蛋白合成，如用靜脈滴入，可不經(jīng)門脈而在體循環(huán)內(nèi)發(fā)揮作用。對脂肪供應則宜減少，腸內(nèi)膽鹽的減少不僅影響對食物中脂肪的分解和吸收，而且有促使小腸合成膽固醇增多的弊端。

但對于長期肝功能障礙，脂肪供應少，加上吸收障礙，其后果是必需脂肪酸的缺乏，可造成皮膚病變，易感染，創(chuàng)傷愈合延遲，生長遲緩等，故應酌情補充必需脂肪酸。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松對部分病例有一定療效，在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐步減量，其作用可能為消除肝細胞腫脹、減輕黃疸、并延遲肝組織的纖維化等。療程按臨床情況而定，一般共4～8周，需注意預防其他感染。目前對激素的臨床應用價值尚有爭論。

（3）中草藥：茵陳、山梔、黃芩、車前草、荷包草、生甘草、垂盆草、廣郁金，選用幾種，可與激素同時應用。

（4）利膽藥：可選用熊去氧膽酸。

（二）預后

不同病原新生兒肝炎的預后亦不相同。感染HBV的新生兒大多為無臨床癥狀的慢性攜帶者，其中部分日后最終可能演變?yōu)楦斡不�，甚或進而發(fā)展成肝癌。而新疆疫區(qū)報道18例戊型肝炎宮內(nèi)感染均早產(chǎn)，其中5例為死胎，余者亦于24～48小時內(nèi)死亡。

日常護理

1、一般護理

注意保暖，體溫維持在36～37℃。提前喂養(yǎng)，刺激腸道蠕動，促進胎便排出。

2、嚴密觀察病情變化

（1）嬰兒出生后即應密切觀察皮膚黃染情況，注意出現(xiàn)的時間、加深的速度、黃染的程度、消退的時間、是否有退而復現(xiàn)的情況，以利于及早明確黃疸的性質(zhì)。應注意必須在自然光源下觀察黃疸。

（2）注意觀察初生嬰兒的全身癥狀，如有精神萎靡、嗜睡、吸吮無力、雙眼斜視、四肢肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。密切觀察大小便次數(shù)、量和顏色，如存在胎糞延遲排出，應給予灌腸處理，促進糞便及膽紅素排出。

3、健康教育

（1）讓家長初步了解如何判斷生理性黃疸和病理性黃疸，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。

（2）讓家長了解病情，配合治療。

防治措施

目前我國己對新生兒常規(guī)進行HBV疫苗的預防接種。2007年第七屆全國小兒消化系統(tǒng)疾病及感染性疾病學術會議暨第二次全國兒科臨床病毒學協(xié)作組會議針對孕婦及HBV高危新生兒的乙肝免疫阻斷措施、方案、隨訪、HBV高危嬰兒母乳喂養(yǎng)等問題擬定了以下四點建議：

1、孕婦注射乙肝免疫球蛋白

凡攜帶HBV孕婦、非乙型肝炎，在孕7月起（即孕28周）每4周肌注一次乙肝免疫球蛋白（HBIG）200IU或400IU（后者適宜于HBsAg、HBeAg雙陽性，HBVDNA陽性等HBV高載量孕婦）共4次。第4次即臨產(chǎn)前l(fā)周內(nèi)注射尤為必要。若對蛋白質(zhì)過敏．或有過敏體質(zhì)，按說明書屬禁忌使用。

2、新生兒注射乙肝免疫球蛋白及乙型肝炎疫苗

HBV高危新生兒于出生斷臍清潔處理后，屬健康狀態(tài)，生后12小時內(nèi)，一側(cè)臀部注射HBIG100IU或200IU，同時在另一側(cè)接種一針10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，間隔1個月和6個月分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗。此方法為我國多年來傳統(tǒng)的預防接種法。本次會議上又提出也可出生時先肌注HBIG1OOIU或200IU,于生后2周再肌注HBIG一次，然后于生后1月齡、2月齡和7月齡接種乙型肝炎疫苗，疫苗劑量同上。此種分被動和主動免疫接種方法，對易HBV感染的高危兒童免疫保護效果更佳。早產(chǎn)兒若體重≥2000g，可按上述方案接種。

3、長期隨訪

對HBV高危新生兒盡管已采納乙肝病毒免疫阻斷措施，仍必須建立定期并長期的隨訪制度，以便及時發(fā)現(xiàn)免疫保護抗體水平的不足、無保護作用、免疫失敗和再感染。建議每年隨訪一次檢測保護性抗體水平，若抗HBs抗體＜1OmIU/ml，立即加強注射重組酵母乙型肝炎疫苗10周1次，并于加強注射后1個月再次檢測，使抗HBs抗體達到有效保護水平以上。

4、哺乳措施

HBV高危新生兒的母乳喂養(yǎng)，若母親僅HBsAg、抗HBe抗體和抗HBc抗體陽性，按上述產(chǎn)前和產(chǎn)后的免疫措施實施可以哺乳。對HBsAg、HBeAg雙陽性，或HBVDNA陽性等HBV高載量孕婦，建議人工喂養(yǎng)為主。