直腸與肛門狹窄是指由于先天缺陷或后天炎癥反復(fù)刺激、肛門直腸損傷、腫瘤等因素，正常的腸道黏膜被瘢痕組織取代或者腸管被瘢痕組織包繞直腸、肛管、肛門進(jìn)而出現(xiàn)管徑縮小變窄，病人出現(xiàn)排便困難或排便時(shí)間延長等相應(yīng)的癥狀。病人經(jīng)常伴有便時(shí)肛門疼痛、便形細(xì)窄等癥狀。美國學(xué)者將直腸狹窄定義為狹窄處不能通過12mm的乙狀結(jié)腸鏡。

流行病學(xué)

直腸狹窄多見于20～40歲中年人，男女發(fā)病為4：1。

臨床類型和分類

按狹窄部位分為直腸狹窄和肛門狹窄。

病因與發(fā)病機(jī)制

直腸與肛門狹窄的病因很多，主要有以下幾個(gè)方面：

1、直腸肛門損傷

直腸肛門在受到外傷、燒傷、燙傷、藥物腐蝕、分娩時(shí)會陰的裂傷、直腸及肛門部手術(shù)后出現(xiàn)瘢痕生長，形成的直腸與肛門狹窄。直腸與肛門部手術(shù)的影響是造成直腸與肛門狹窄的重要原因，如內(nèi)外痔切除術(shù)時(shí)切除皮膚過多，內(nèi)痔、混合痔的注射及結(jié)扎，肛瘺、肛周膿腫手術(shù)，直腸腫瘤前切除術(shù)等。

2、慢性炎癥或潰瘍粘連

特別是克羅恩病的影響，結(jié)腸與肛門瘢痕會形成攣縮，進(jìn)而造成結(jié)腸、肛門狹窄。

3、直腸肛門腫瘤等因素

因直腸惡性腫瘤、肛門部腫瘤、性病性淋巴肉芽腫、平滑肌瘤、畸胎瘤等，也可引起肛門和肛管狹窄。

癥狀

直腸與肛門狹窄由于病因的不同，臨床表現(xiàn)也有不同。而且，直腸與肛門狹窄的臨床表現(xiàn)與狹窄的嚴(yán)重程度沒有嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系。直腸與肛門狹窄的臨床表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面：

1、排便困難、排便時(shí)間延長

排便困難是肛門狹窄最常見的臨床表現(xiàn)之一。肛門直腸腔瘢痕導(dǎo)致肛門直腸腔徑變小，瘢痕缺乏彈性使較硬或較粗的糞便較難通過，排便的時(shí)間延長。

2、糞便形狀改變

由于肛門狹窄，排便困難服用瀉藥后，糞便可成扁形或細(xì)條狀，且自覺排便不凈，即使排便次數(shù)增加，也多為少量稀便排出。

3、疼痛

由于糞便通過困難，排糞便時(shí)經(jīng)常導(dǎo)致肛管裂傷，會造成持續(xù)性鈍痛。也可在排糞便后出現(xiàn)持續(xù)性劇痛，甚至長達(dá)數(shù)小時(shí)。

4、出血

肛門彈性變差，糞便通過肛門時(shí)，使肛管皮膚破裂而導(dǎo)致出血。

5、肛門瘙癢

一方面肛門狹窄往往合并肛門炎癥，另一方面肛門狹窄導(dǎo)致的直腸肛管黏膜或肛門皮膚的裂傷，均會使分泌物明顯增加，從而導(dǎo)致肛門瘙癢和皮炎。

6、肛門失禁

括約肌損傷導(dǎo)致的纖維化瘢痕形成會使肛門失去良好彈性，一方面表現(xiàn)為肛門狹窄，另一方面表現(xiàn)為肛門收縮功能差，會出現(xiàn)肛門失禁，難以控制氣體、液體甚至固體的排出。

7、全身表現(xiàn)

由于肛門狹窄，可能會造成不同程度的腸道機(jī)械性梗阻，故部分病人出現(xiàn)腹痛腹脹的癥狀；而且，部分病人由于出現(xiàn)肛門狹窄、排便困難、排便疼痛等問題，會伴有不同程度的精神癥狀如焦慮、緊張。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

病人既往有腸道炎癥、結(jié)直腸肛門部手術(shù)、痔注射治療及下腹部或臀部外傷，或使用腐蝕藥物病史，結(jié)合肛門指檢即可診斷肛門狹窄及較低位的直腸狹窄（肛門狹小或肛管直腸狹窄，狹窄處甚至不能通過指尖，并可捫及程度不同的堅(jiān)硬瘢痕組織）；對于指檢不能捫及狹窄的病人，需要進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，常規(guī)如氣鋇雙重造影和排糞造影，即可明確狹窄位置及直腸狹窄的診斷。體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查即可診斷。

鑒別診斷

對有明顯病史的肛門直腸狹窄，如手術(shù)、外傷、放射治療等臨末診斷并不困難，而無明顯臨床癥狀和體征的疾病，如直腸腫瘤、淋巴肉芽腫及慢性炎癥所致的狹窄常常造成診斷困難。

1、直腸腫瘤

早期無明顯癥狀，偶有便血、腹瀉。形成直腸狹窄一般為中晚期，此時(shí)大便變細(xì)、帶狀，指診觸及堅(jiān)硬、固定、突出于腸腔的腫物。直腸鏡檢良性腫瘤一般體積較小，不至于梗阻，而且無臨床癥狀；惡性腫瘤體積大，中央可有壞死、潰瘍，應(yīng)取可疑部位組織進(jìn)行病理活檢，明確病變性質(zhì)。

2、性病性淋巴肉芽腫

病原體為病毒。病變主要在生殖器和腹股溝淋巴結(jié)，患者以女性為主，伴有肛門刺激征，排出膿血、黏液、Frei試驗(yàn)陽性，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽性取黃疽膿液或肛直腸病灶的活組織勻漿進(jìn)行胚卵黃囊或小鼠腦接種，進(jìn)行病原體檢查。

3、慢性潰瘍性結(jié)腸炎

臨床上由于直腸多發(fā)性潰瘍在愈合過程中生成廣泛肉芽腫和瘢痕。

治療

直腸與肛門狹窄的治療方法主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

1、非手術(shù)治療

高纖維膳食、軟化大便、灌腸等療法可以緩解病人的排便困難及便時(shí)疼痛的癥狀，但是不能從根本上解決狹窄的問題。漸進(jìn)式擴(kuò)肛法，如手指擴(kuò)張法或擴(kuò)張器擴(kuò)張法，通過逐步增加手指數(shù)目或擴(kuò)張器的大小使狹窄處擴(kuò)張以達(dá)到緩解癥狀的目的。對于肛門、肛管狹窄及較低位的直腸狹窄，可選用手指擴(kuò)肛；較高位的直腸狹窄，需要較長并彎曲的擴(kuò)張器才能達(dá)到相應(yīng)的目的。然而，擴(kuò)張器有導(dǎo)致直腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。近年也有學(xué)者報(bào)道通過內(nèi)鏡下置入球囊擴(kuò)張器的方法進(jìn)行擴(kuò)肛，也可獲得較好的療效。

2、直腸狹窄的手術(shù)治療

對于較低位的直腸狹窄，可以考慮應(yīng)用超聲刀、激光、尿道切開器在狹窄環(huán)后方切開狹窄，完成縱切橫縫的手術(shù)；或者經(jīng)肛門直腸狹窄環(huán)切除術(shù)也可以達(dá)到比較好的療效圖。另外，類似的方法也有報(bào)道，如將狹窄處近端腸管切開并置入釘座，應(yīng)用環(huán)形吻合器經(jīng)肛門置入并連接釘座，直視下進(jìn)行吻合，最后絲線縫合關(guān)閉近端腸管。

3、肛門狹窄的手術(shù)治療

手術(shù)治療肛門狹窄最經(jīng)典的方法是瘢痕松解同時(shí)行內(nèi)括約肌切開的手術(shù)方法。有學(xué)者認(rèn)為松解的程度以能輕松置入一個(gè)29mm的擴(kuò)張器為目標(biāo)，如果單側(cè)切開不能滿足這個(gè)條件可以在切口對側(cè)行同樣的切開以獲取足夠的松解程度。

以上的方法僅適用于輕至中度的保留了較多肛管組織的狹窄。對于中至重度的肛門狹窄，可考慮應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移的肛門成形術(shù)，如：

（1）黏膜下移法：切開狹窄瘢痕擴(kuò)肛后，將黏膜向上潛行游離約2cm，再將黏膜拉下縫于肛門緣組織。注意不可縫于括約肌或肛緣以外。

（2）“V-Y”帶蒂皮瓣肛門成形術(shù)：切除肛管瘢痕組織后，在切口外作V形皮瓣推入肛管，皮瓣中央與皮下組織相連以保證血供。關(guān)閉切口形成Y形。

（3）多個(gè)V-Y皮瓣轉(zhuǎn)移肛管全周成形術(shù)：適用于重度肛門狹窄。

（4）S形皮瓣轉(zhuǎn)移肛管成形術(shù)：這特別適用于重度肛門狹窄或范圍較大的肛管全周狹窄。

（5）多種形狀的皮瓣肛門成形術(shù)。

最后，對于手術(shù)治療肛門狹窄的病人，術(shù)后擴(kuò)肛治療必須長期堅(jiān)持，半年以上的擴(kuò)肛會減少肛門部手術(shù)再次導(dǎo)致肛門狹窄的可能性，可以鞏固手術(shù)的治療效果。

日常護(hù)理

1、多食新鮮水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維素食物，保持大便通暢。

2、適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)腸蠕動，防止便秘。每日進(jìn)行提肛運(yùn)動，保持肛門正常功能。

3、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

4、便后溫水洗凈肛門，保持肛門局部清潔干燥。

5、遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，不適時(shí)隨診。

防治措施