后葡萄膜炎（posterioruveitis）是一組累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病，臨床上包括脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。

流行病學(xué)

1、年齡

患者的發(fā)病年齡對診斷有一定的幫助。兒童易患下列疾病：眼弓形蟲病、弓蛔蟲病、亞急性硬化性全腦炎伴發(fā)的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病等所致的偽裝綜合征；中青年人易患Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、血管炎伴發(fā)的葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、念珠菌病、曲霉菌病、眼弓形蟲病、眼弓蛔蟲病等。大于40歲的成人及老年人易患單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎、水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎、結(jié)核性葡萄膜炎、內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)淋巴瘤所致的偽裝綜合征、Vogt-小柳原田病等。

2、性別

患者的性別對診斷有提示作用。如交感性眼炎多見于男性，幼年型慢性關(guān)節(jié)炎所并發(fā)的葡萄膜炎、多發(fā)性易消散性白點(diǎn)綜合征、視網(wǎng)膜下纖維化和葡萄膜炎綜合征多見于女性；Vogt-小柳原田病等無性別差異。

3、種族和地區(qū)

Behcet病性葡萄膜炎和Vogt-小柳原田病多見于中國人、日本人及地中海沿岸國家的人群，在北歐及美國人中少見；類肉瘤病多見于黑人和那維亞半島的人群；嗜人T細(xì)胞病毒多見于日本東南部；地方性梅毒多見于東非、中東和印度，在歐洲和北美少見。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

葡萄膜炎病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，感染、自身免疫以及各種理化和機(jī)械損傷因素等均可引起。

1、感染因素

感染可分為內(nèi)源性和外源性（外傷和手術(shù)）感染兩大類。細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等可通過直接侵犯葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管或玻璃體等引起炎癥，也可通過誘發(fā)抗原抗體及補(bǔ)體復(fù)合物反應(yīng)而引起葡萄膜炎，還可通過病原體與人體或眼組織的交叉反應(yīng)而引起免疫反應(yīng)和炎癥。

2、自身免疫因素

各種原因引起的機(jī)體自身免疫功能紊亂可導(dǎo)致機(jī)體對自身抗原（具有致葡萄膜炎活性的自身抗原）的免疫應(yīng)答，從而引起葡萄膜炎。正常眼組織中的抗原，如視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白、黑素相關(guān)抗原等，在機(jī)體免疫功能紊亂時(shí)被免疫系統(tǒng)識(shí)別，并引起免疫反應(yīng)，通過Th17細(xì)胞（白介素-23/白介素-17）和（或）Th1細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子而引起葡萄膜炎，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能紊亂或數(shù)量降低，不能有效地抑制免疫反應(yīng)，也是重要機(jī)制之一。

3、創(chuàng)傷及理化損傷

創(chuàng)傷和理化損傷主要通過激活花生四烯酸代謝產(chǎn)物而引起葡萄膜炎，花生四烯酸在環(huán)氧酶作用下形成前列腺素和血栓烷A2，在脂氧作用下形成白三烯等炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)可引起葡萄膜炎。組織的損傷或組織損傷所致的炎癥又可導(dǎo)致葡萄膜視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞，造成抗原暴露從而引起自身免疫反應(yīng)性炎癥。

4、免疫遺傳機(jī)制

已發(fā)現(xiàn)多種類型的葡萄膜炎與特定的HLA抗原相關(guān)，如強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)的葡萄膜炎與HLA-B27抗原密切相關(guān)。

癥狀

1、癥狀

主要取決于炎癥的類型、受累部位及嚴(yán)重程度�？捎醒矍昂谟盎虬迭c(diǎn)、閃光、視物模糊或視力下降，合并全身性疾病者則有相應(yīng)的全身癥狀。

2、體征

視炎癥受累部位、水平及嚴(yán)重程度而定。常見的有：玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁；局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶；彌漫性脈絡(luò)膜炎或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎；視網(wǎng)膜血管炎，出現(xiàn)血管鞘、血管閉塞和出血等；視網(wǎng)膜水腫或黃斑水腫。

并發(fā)癥

可出現(xiàn)滲出性視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜下新生血管或玻璃體積血。一般不出現(xiàn)眼前段改變，偶爾可出現(xiàn)前房閃輝，房水中少量炎癥細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清學(xué)檢查、眼內(nèi)液病原體直接涂片檢查、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）測定感染因索的DNA、病原體培養(yǎng)、抗體測定等，有助于病因診斷。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可做出診斷。FFA對判斷視網(wǎng)膜及其血管炎、脈絡(luò)膜色素上皮病變有很大幫助，ICGA有助于確定脈絡(luò)膜及其血管的病變。B型超聲、OCT、CT和MRI對確定炎癥所引起的病變或在追溯病因上都可能有一定幫助。

鑒別診斷

1、中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變是由于視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能受損和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加所致，好發(fā)于青壯年，其發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，患眼視物模糊，并有視物變小、變形，視力下降一般較輕，黃斑區(qū)水腫環(huán)，視網(wǎng)膜下可見黃白色滲出物，有自限傾向但易復(fù)發(fā)。

2、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征主要特征是急性葡萄膜炎伴有視網(wǎng)膜血管炎，由此而發(fā)生視網(wǎng)膜壞死、脫離、視功能嚴(yán)重受損。

3、裂孔源性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，并有裂孔形成稱孔源性視網(wǎng)膜脫離。患眼有閃光感或眼前黑影飄動(dòng)，視力下降，眼底檢查可見視網(wǎng)膜隆起，視網(wǎng)膜裂孔。

治療

（一）治療

1、確定為感染因素所致者，應(yīng)給予相應(yīng)的抗感染治療。

2、由免疫因素引起的炎癥主要使用免疫抑制劑治療。

3、單側(cè)受累者可給予糖皮質(zhì)激素后Tenon囊下注射治療。

4、雙側(cè)受累或單側(cè)受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮質(zhì)激素、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A等。由于一些類型的后葡萄膜炎較為頑固，免疫抑制劑應(yīng)用時(shí)間應(yīng)足夠長，聯(lián)合用藥常能降低藥物的副作用，增強(qiáng)療效。在治療過程中應(yīng)定期檢查肝腎功能、血常規(guī)、血糖等，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用。

（二）預(yù)后

后葡萄膜炎的預(yù)后有很大變異，但總體上來說，其預(yù)后不如前葡萄膜炎。一些類型的后葡萄膜炎表現(xiàn)為自限性炎癥（如急性后極部多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變），可不遺留任何后遺癥，患者的視力可恢復(fù)至葡萄膜炎發(fā)生前的水平；一些類型的炎癥用藥治療可以將其完全控制（如Vogt-小柳原田病），患者的視力主要取決于治療開始時(shí)間及有無持久的組織損傷（如黃斑洞），一般來說患者可恢復(fù)較好的視力；一些類型后葡萄膜炎的炎癥不斷進(jìn)展，對多種免疫抑制藥的反應(yīng)差或無反應(yīng)（如少數(shù)頑固性Behcet病性后葡萄膜炎），此類炎癥的預(yù)后較差或很差；一些類型的炎癥由眼內(nèi)（如眼內(nèi)淋巴瘤）或眼外惡性腫瘤眼內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起，患者的視力不但受到嚴(yán)重的影響，還可能危及患者的生命；一些全身性疾病伴有的后葡萄膜炎（如Wegner肉芽腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），不但要注意視力的預(yù)后，還應(yīng)注意全身疾病致殘或致命的特點(diǎn)。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，告知病程、治療方法及效果，減輕恐懼心理。

2、生活護(hù)理

創(chuàng)造有利于患者修養(yǎng)的環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量。

3、飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者進(jìn)食含維生素豐富，有營養(yǎng)的食物，增強(qiáng)免疫力。

4、用藥護(hù)理

糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，睫狀肌麻痹劑，非甾體消炎藥。注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，以便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的治療與護(hù)理。

5、健康教育

指導(dǎo)患者正確飲食適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。勞逸結(jié)合，避免勞累。告知患者預(yù)后，按時(shí)復(fù)診，病情出現(xiàn)反復(fù)及時(shí)就診。告知患者術(shù)后輔助治療用藥的目的、方法及注意事項(xiàng)。

防治措施

防止葡萄膜炎致盲的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)合理治療。

1、如發(fā)現(xiàn)眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降或無紅、痛，但眼前有黑影漂浮，視物模糊或視物變形，閃光感、視力下降者有可能患葡萄膜炎，應(yīng)到有關(guān)�？谱鲈敿�(xì)檢查，以明確診斷。

2、一旦診斷為葡萄膜炎，應(yīng)積極進(jìn)行治療，散瞳是治療前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘連，避免繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生；糖皮質(zhì)激素是治療葡萄膜炎的常用藥物，但有不良反應(yīng)，不論全身或局部用藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不宜濫用。

3、葡萄膜炎患者，應(yīng)定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)，如自覺有復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)及早診治。

4、積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，少吃刺激性食物，注意勞逸結(jié)合，保持身心健康，對預(yù)防葡萄膜炎也有重要意義。