鉤端螺旋體�。╨eptospirosis）簡(jiǎn)稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體所引起的急性動(dòng)物源性傳染病。該病幾乎遍及世界各地，我國(guó)的絕大部分地區(qū)有本病散發(fā)或流行。鼠類和豬是主要傳染源經(jīng)皮膚和黏膜接觸含鉤端螺旋體的疫水而感染。主要臨床特征早期為鉤端螺旋體敗血癥，中期為各臟器損害和功能障礙，后期為各種變態(tài)性反應(yīng)后發(fā)癥，重癥患者有明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和肺彌漫性出血，危及生命。

流行病學(xué)

1、傳染源

鉤端螺旋體的動(dòng)物宿主相當(dāng)廣泛，在我國(guó)證實(shí)有80多種動(dòng)物，鼠類和豬是主要的儲(chǔ)存宿主和傳染源。鼠類以黑線姬鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黃毛鼠為最重要，是我國(guó)南方稻田型鉤端螺旋體病的主要傳染源。鼠感染鉤端螺旋體后帶菌率高，帶菌時(shí)間長(zhǎng)，甚至終生帶菌，由尿排出鉤端螺旋體污染水、土壤及食物。鼠類所帶菌群主要為黃疸出血群，其次為波摩那群、犬群和流感傷寒群。豬是我國(guó)北方鉤端螺旋體病的主要傳染源。豬帶菌率高，排菌時(shí)間長(zhǎng)和排菌量大，與人接觸密切，易引起洪水型或雨水型流行。豬帶鉤端螺旋體主要是波摩那群，其次是犬群和黃疸出血群。犬的帶菌率也較高，由于犬的活動(dòng)范圍大，因而污染面廣，是造成雨水型流行的重要傳染源。犬帶鉤端螺旋體主要是犬群，其毒力較低，所致鉤端螺旋體病較輕。牛、羊、馬等亦能長(zhǎng)期帶菌，但其傳染源作用遠(yuǎn)不如豬和犬重要。人帶菌時(shí)間短，排菌量小，人尿?yàn)樗嵝圆灰算^端螺旋體生存，故一般認(rèn)為人作為傳染源的意義不大。

2、傳播途徑

直接接觸病原體是主要的途徑，帶鉤端螺旋體動(dòng)物排尿污染周圍環(huán)境，人與環(huán)境中污染的水接觸是本病的主要感染方式。皮膚，尤其是破損的皮膚和黏膜是鉤端螺旋體最主要入侵途徑。在飼養(yǎng)或屠宰家畜過(guò)程中，可因接觸病畜或帶菌牲畜的排泄物、血液和臟器等而受感染。亦有個(gè)別經(jīng)鼠、犬咬傷，護(hù)理患者，實(shí)驗(yàn)室工作人員感染的報(bào)道。經(jīng)食物傳播吃了被鼠尿污染的食物和水，經(jīng)口腔和食管黏膜而感染。

3、人群易感性

人對(duì)鉤端螺旋體普遍易感，感染后可獲較強(qiáng)同型免疫力。感染后免疫力型的特異性明顯，因而有第二次感染的報(bào)道；但部分型間或群間也有一定的交叉免疫。新入疫區(qū)人口的發(fā)病率往往高于疫區(qū)居民，病情也較重。

4、流行特征

（1）地區(qū)分布：本病分布廣泛，幾乎遍及世界各地，熱帶、亞熱帶地區(qū)流行較為嚴(yán)重。我國(guó)除新疆、甘肅、寧夏、青海外，其他地區(qū)均有本病散發(fā)或流行，尤以西南和南方各省多見。

（2）季節(jié)分布：主要流行于夏、秋季，6～10月發(fā)病最多。但全年均可發(fā)生。

（3）年齡、性別及職業(yè)分布：青壯年為主，男性高于女性。疫區(qū)兒童亦易感染。多發(fā)生于農(nóng)民、漁民、屠宰工人、野外工作者和礦工等。

（4）流行形式：主要為三個(gè)類型：稻田型，雨水型，洪水型。

臨床類型和分類

1、早期（鉤體敗血癥期）

2、中期（器官損傷期）

（1）流感傷寒型

（2）肺出血型：肺出血輕型和肺彌漫性出血型。

（3）黃疸出血型（又稱外耳病）

（4）腎衰竭型

（5）腦膜腦炎型

3、鉤體后發(fā)癥

后發(fā)熱、眼后發(fā)癥、反應(yīng)性腦膜炎和閉塞性腦動(dòng)脈炎。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

鉤端螺旋體呈細(xì)長(zhǎng)絲狀，菌體的一端或兩端彎曲成鉤狀。鉤端螺旋體革蘭染色陰性，在光學(xué)顯微鏡下，鍍銀染色易查見。在暗視野顯微鏡或相差顯微鏡下，可看見鉤端螺旋體沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。有較強(qiáng)的穿透力。電鏡觀察到鉤端螺旋體結(jié)構(gòu)包括圓柱形菌體、軸絲（又稱鞭毛）和外膜3部分，外膜具有抗原性和免疫原性，其相應(yīng)抗體為保護(hù)性抗體。

鉤端螺旋體的抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜，全世界已發(fā)現(xiàn)24個(gè)血清群，200多個(gè)血清型，新菌型仍在不斷發(fā)現(xiàn)中。我國(guó)已知有19群，74型，并有新群不斷發(fā)現(xiàn)，常見的流行群是黃疸出血群、波摩那群、犬群、流感傷寒群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群。波摩那群分布最廣，是洪水型和雨水型的主要菌群；黃疸出血群毒力最強(qiáng)，是稻田型的主要菌群。鉤端螺旋體的型別不同，其毒力和致病性也不同。某些鉤端螺旋體的細(xì)胞壁含有內(nèi)毒素樣物質(zhì)有較強(qiáng)的致病作用。

（二）發(fā)病機(jī)制

鉤端螺旋體經(jīng)破損或正常皮膚與黏膜侵入人體后，經(jīng)淋巴管或直接進(jìn)入血流繁殖產(chǎn)生毒素，約3～7天內(nèi)形成鉤端螺旋體敗血癥。起病約3～14天，鉤端螺旋體進(jìn)入內(nèi)臟器官，使其受到不同程度損害，造成中期多個(gè)器官損傷。多數(shù)患者為單純敗血癥，內(nèi)臟器官損害輕，少數(shù)患者有較重的內(nèi)臟損害，出現(xiàn)肺出血、黃疸、腎衰竭、腦膜腦炎等。起病后數(shù)天至數(shù)月為恢復(fù)期或后發(fā)癥期，因免疫病理反應(yīng)，可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼后發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥等。

鉤端螺旋體病病情輕重與菌型和人體免疫狀態(tài)有關(guān)。毒力強(qiáng)的鉤端螺旋體常引起黃疸、出血或其他嚴(yán)重表現(xiàn)；而毒力弱者很少引起黃疸與出血。但病情輕重更決定于機(jī)體的免疫狀態(tài)，初入疫區(qū)而患病者，病情較重；久居疫區(qū)者或接受免疫接種者，病情多較輕。同一菌型可引起不同的臨床表現(xiàn)，不同菌型也可引起相同的臨床表現(xiàn)。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情輕重不一，臨床上因某一器官病變突出，而出現(xiàn)不同臨床類型。

癥狀

潛伏期7～14天，長(zhǎng)至28天，短至2天。典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為3期：早期、中期和后期。

1、早期（鉤端螺旋體敗血癥期）

在起病后3天內(nèi)，為早期鉤端螺旋體敗血癥階段，主要為全身感染中毒表現(xiàn)。急起發(fā)熱，伴畏寒或寒戰(zhàn)，體溫39℃左石，多為稽留熱，部分患者為弛張熱。熱程約7天，亦可達(dá)10天。脈搏增快。頭痛明顯，一般為前額部。全身肌肉酸痛，包括頸、胸、腹、腰背肌和腿肌。其中第1病日即可出現(xiàn)腓腸肌疼痛，輕者僅感小腿脹，輕度壓痛；重者疼痛劇烈，不能行走，甚至拒按，有一定的特征性。乏力顯著，特別是腿軟明顯，甚至不能站立和行走。發(fā)病第1天即可出現(xiàn)眼結(jié)膜充血，以后迅速加重，可發(fā)生結(jié)膜下出血。病后第2天出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，以腹股溝淋巴結(jié)多見，其次是腋窩淋巴結(jié)群。一般為黃豆或蠶豆大，個(gè)別也可大如鴿蛋。質(zhì)較軟，有壓痛，但無(wú)紅腫和化膿。其他還可有咽部疼痛和充血，扁桃體腫大，軟腭小出血點(diǎn)，惡心，嘔吐，腹瀉，肝脾輕度腫大等。

2、中期（器官損傷期）

起病后3～10大，為癥狀明顯階段，其表現(xiàn)因臨床類型而異。

（1）流感傷寒型：無(wú)明顯器官損害，是早期臨床表現(xiàn)的繼續(xù)，經(jīng)治療熱退或自然緩解，病程一般5～10天。此型最多見。

（2）肺出血型：在早期感染中毒表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，于病程3～4天開始，病情加重而出現(xiàn)不同程度的肺出血。

①肺出血輕型：痰中帶血或咯血，肺部無(wú)明顯體征或聞及少許啰音，X線胸片僅見肺紋增多、點(diǎn)狀或小片狀陰影，經(jīng)及時(shí)而適當(dāng)治療較易痊愈。

②肺彌漫性出血型：原稱肺大出血型。本型是在漸進(jìn)變化的基礎(chǔ)上突然惡化，來(lái)勢(shì)猛，發(fā)展快，是近年無(wú)黃疸型鉤端螺旋體病的常見死因。

（3）黃疸出血型：此型又稱外耳病。于病程4～8天后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸、出血和腎損害。

①肝損害：患者食欲減退，惡心、嘔吐；血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高、黃疸于病程第10天左右達(dá)到高峰；肝臟輕至中度腫大，觸痛；部分患者有輕度脾大。輕癥者預(yù)后較好；重型者黃疸達(dá)正常值10倍以上，可出現(xiàn)肝性腦病，多有明顯出血和腎衰竭，預(yù)后較差。

②出血：常見為鼻出血，皮膚、黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，咯血，尿血，陰道流血，嘔血，嚴(yán)重者有消化道大出血，從而引致休克或死亡。少數(shù)患者在黃疸高峰期出現(xiàn)肺彌漫性出血而死亡。

③腎臟損害：輕者僅少量蛋白尿，鏡下血尿，少量白細(xì)胞和管型重者出現(xiàn)腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、大量蛋白尿和肉眼血尿、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥與尿毒癥。腎衰竭是黃疸出血型的主要原因，占死亡病例的60%～70%。

（4）腎衰竭型：各型鉤端螺旋體病都可有不同程度腎損害的表現(xiàn)，黃疸出血型的腎損害最為突出。單純腎衰竭型較少見。

（5）腦膜腦炎型：出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛，煩躁，頸抵抗，克氏征、布氏征陽(yáng)性等腦膜炎表現(xiàn)，以及嗜睡、神志不清、譫妄、癱瘓、抽搐與昏迷等腦炎表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫、腦疝及呼吸衰竭。腦脊液檢查壓力增高，蛋白增加，白細(xì)胞多在500×10⁶/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖正�；蛏缘�，氯化物正常。腦脊液中分離到鉤端螺旋體的陽(yáng)性率較高。僅表現(xiàn)為腦膜炎者預(yù)后較好，腦膜腦炎者往往病情重，預(yù)后較差。

3、后期（恢復(fù)期或后發(fā)癥期）

少數(shù)患者退熱后于恢復(fù)期可再次出現(xiàn)癥狀和體征，稱鉤端螺旋體后發(fā)癥。

（1）后發(fā)熱：熱退后1～5天，再次出現(xiàn)發(fā)熱，38℃左右，不需抗生素治療，經(jīng)1～3天而自行退熱。后發(fā)熱與青霉素劑量、療程無(wú)關(guān)。

（2）眼后發(fā)癥：多發(fā)生于波摩那群鉤端螺旋體感染，退熱后1周至1個(gè)月出現(xiàn)。以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎常見，也有虹膜表層炎、球后視神經(jīng)炎或玻璃體混濁等。

（3）反應(yīng)性腦膜炎：少數(shù)患者在后發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)，但腦脊液鉤端螺旋體培養(yǎng)陰性，預(yù)后良好。

（4）閉塞勝腦動(dòng)脈炎：病后半個(gè)月至5個(gè)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)有腦基底部多發(fā)性動(dòng)脈狹窄。

并發(fā)癥

并發(fā)癥有肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、腎衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、一般檢查

血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增高或正常。約2/3的患者尿常規(guī)有輕度蛋白尿，鏡檢可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型。重型患者可有外周血中性粒細(xì)胞核左移，血小板數(shù)量下降。

2、血清學(xué)檢查顯微凝集試驗(yàn)

檢測(cè)血清中存在特異性抗體，一般在病后1周出現(xiàn)陽(yáng)性，15~20天達(dá)高峰。1次凝集效價(jià)≥1：400，或早、晚期兩份血清比較，效價(jià)增加4倍即有診斷意義。此法是目前國(guó)內(nèi)最常用鉤端螺旋體血清學(xué)診斷方法。

3、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）

近年國(guó)外已較廣泛應(yīng)用ELISA測(cè)定血清鉤端螺旋體IgM抗體，其特異性和敏感性均高于顯微凝集試驗(yàn)。該法還可用于檢測(cè)腦脊液中的鉤端螺旋體IgM抗體，在鑒定原因不明腦膜炎的病因方面有較高的價(jià)值。

4、病原學(xué)檢查

（1）血培養(yǎng)：發(fā)病1周內(nèi)抽血接種于柯氏培養(yǎng)基，28℃：培養(yǎng)1-8周左右，陽(yáng)性率為20%~70%。由于培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)急性期患者幫助不大。

（2）分子生物學(xué)檢查：應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）可特異、敏感、簡(jiǎn)便、快速檢測(cè)全血、血清、腦脊液（發(fā)病7~10大）或尿液（發(fā)病2~3周）中的鉤端螺旋體DNA。適于鉤端螺旋體病發(fā)生血清轉(zhuǎn)換前的早期診斷。?

診斷要點(diǎn)

1、流行病學(xué)史

在本病的流行地區(qū)、流行季節(jié)、易感人群中在2～21天內(nèi)有接觸疫水史，或者接觸病畜史。

2、臨床表現(xiàn)

各型早期有明顯或比較明顯的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、酸痛、全身軟、眼紅、腿痛、淋巴結(jié)腫大等中毒癥狀，同時(shí)發(fā)生血痰或咯血，鉤端螺旋體病的診斷就比較明確。其他各型、各后發(fā)癥的診斷，也應(yīng)在比較典型的鉤端螺旋體血癥癥狀、體征的基礎(chǔ)上，結(jié)合各型的特異癥狀群，作出相應(yīng)的臨床診斷。

3、檢驗(yàn)方面

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞正�；蚱�高，血沉偏高，尤以黃疸出血型更高。在病程較早即可尿中出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)，紅、白細(xì)胞，管型。血、腦脊液或尿培養(yǎng)，或接種幼齡豚鼠、金黃地鼠呈陽(yáng)性。血清抗體測(cè)定如顯凝、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接血凝可呈陽(yáng)性。

鉤端螺旋體病的診斷還應(yīng)特別注意重型病例的早期診斷，如黃疸出血型，除黃疸及出血傾向外，應(yīng)注意其同時(shí)早期發(fā)生的腎臟損害。而對(duì)肺出血型，除血痰、咯血外，應(yīng)注意特征性的進(jìn)行性發(fā)展的呼吸與循環(huán)功能障礙。

鑒別診斷

1、鉤端螺旋體血癥型需與上感和流感、瘧疾、傷寒與副傷寒、敗血癥、流行性出血熱相鑒別。

2、肺彌漫性出血型需與肺結(jié)核咯血及大葉性肺炎相鑒別。

3、黃疸出血型需與急性溶血性黃疸及急性黃疸性病毒性肝炎相鑒別。

4、腎衰竭型需與急性腎炎及流行性出血熱相鑒別。

5、腦膜腦炎型需與病毒性腦炎及結(jié)核性腦膜炎相鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

早期臥床休息，給予易消化、高熱量飲食，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，高熱酌情給予物理降溫，并加強(qiáng)病情觀察與護(hù)理。

2、病原治療

殺滅病原菌是治療本病的關(guān)鍵和根本措施，因此強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用有效的抗生素。鉤端螺旋體對(duì)多抗菌藥物敏感，如青霉素、慶大霉素、四環(huán)素、第三代頭孢菌素和喹諾酮類等。

3、對(duì)癥治療

對(duì)于較重鉤端螺旋體病患者均宜常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、苯巴比妥、異丙嗪或氯丙嗪，必要時(shí)2～4小時(shí)可重復(fù)1次。

（1）赫氏反應(yīng)：盡快使用鎮(zhèn)靜劑，以及靜脈滴注或靜脈注射氫化可的松。

（2）肺出血型：尤其是彌漫性出血型，及早加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑使用，及早給予氫化可的松緩慢靜脈注射，對(duì)嚴(yán)重者，每天用量可達(dá)1000～2000mg。根據(jù)心率、心音情況，可給予強(qiáng)心藥毛花苷C。應(yīng)注意慎用升壓藥和提高血容量的高滲溶液，補(bǔ)液不宜過(guò)快過(guò)多，以免加重出血。

（3）黃疸出血型：加強(qiáng)護(hù)肝、解毒、止血等治療，可參照病毒性肝炎的治療。如有腎功能衰竭，可參照急性腎功能衰竭治療。

4、后發(fā)癥治療

（1）后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎：一般采取簡(jiǎn)單對(duì)癥治療，短期即可緩解。

（2）葡萄膜炎：可采用1%阿托品或10%去氧腎上腺素滴眼擴(kuò)瞳，必要時(shí)可用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。

（3）閉塞性腦動(dòng)脈炎：大劑量青霉素聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，輔以血管擴(kuò)張藥物等。

（二）預(yù)后

與病情輕重、治療早晚和正確與否有關(guān)。輕癥者預(yù)后良好；起病2天內(nèi)接受抗生素和對(duì)癥治療，恢復(fù)快，病死率低。重癥者，如肺彌漫性出血型，肝、腎衰竭或未得到及時(shí)、正確處理者，其預(yù)后不良，病死率高。葡萄膜炎與腦內(nèi)動(dòng)脈栓塞者，可遺留長(zhǎng)期眼部和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

日常護(hù)理

1、注意休息，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2、遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診或通知醫(yī)生。

3、多與患者溝通，減輕或避免患者可能產(chǎn)生的焦慮、恐懼等不良情緒。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療。

防治措施