流行病學(xué)

念珠菌廣泛存在自然界的土壤、醫(yī)院環(huán)境、各種用品的表面及水果、奶制品等食品上，亦可寄生于人的皮膚、口腔、胃腸道和陰道等處。大多數(shù)為內(nèi)源性感染，亦可外源性感染，念珠菌感染不分地區(qū)和種族，任何年齡組包括胎兒均可感染。

臨床類型和分類

1、根據(jù)病變部位分類

（1）支氣管炎型。病變累及支氣管及周圍組織，但未侵犯肺實(shí)質(zhì)，影像學(xué)檢查顯示肺紋理增多、增粗、模糊。

（2）肺炎型。念珠菌入侵肺泡，引起肺實(shí)質(zhì)急性、亞急性或慢性炎癥改變，影像學(xué)顯示支氣管肺炎或葉段肺炎的征象。

2、根據(jù)感染途徑分類

（1）原發(fā)（吸入）性念珠菌肺炎。指發(fā)生并局限于肺部的侵襲性念珠菌感染；部分患者亦可發(fā)生血性播散。

（2）繼發(fā)性念珠菌肺炎。指念珠菌血流感染血行播散引起的肺部病變。

（3）其他類型。如過(guò)敏性、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊類型。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

迄今為止，已發(fā)現(xiàn)有270余種念珠菌，其中引起人類致病的念珠菌主要有白色念珠菌、熱帶念珠菌、假熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌、光滑念珠菌、高里念珠菌，均為條件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最強(qiáng)，也最常見(jiàn)。念珠菌的致病力與菌體形態(tài)和黏附能力有關(guān)，酵母型一般不致病，菌絲型有致病性。黏附力強(qiáng)的念珠菌致病力亦強(qiáng)。某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破壞組織。

正常人皮膚、口腔、胃腸道等均有念珠菌寄生，正常情況下不致病，當(dāng)人體免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起內(nèi)源性感染。飲食不潔，院內(nèi)交叉感染可致外源性感染。留置導(dǎo)管、黏膜潰瘍等破壞黏膜完整性，也可使念珠菌侵入體內(nèi)。肺可為原發(fā)性感染，也可為血源播散性念珠菌的一部分。

（二）發(fā)病機(jī)制

念珠菌屬是人體正常的定植菌群之一，其感染為機(jī)會(huì)性感染，最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：念珠菌定植、中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈高營(yíng)養(yǎng)、ICU患者接受腎臟替代治療、粒細(xì)胞缺乏、置入人造裝置、使用廣譜抗生素和接受免疫抑制劑治療、胃腸道或心臟外科手術(shù)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、HIV感染、糖尿病等。

肺念珠菌病主要通過(guò)吸入，也可通過(guò)血源性感染。吸入（原發(fā)）性感染多因定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在機(jī)體防御機(jī)制削弱時(shí)吸入致病。在粒細(xì)胞缺乏、靜脈導(dǎo)管留置、糖尿病、腎衰竭等易發(fā)生血源性肺念珠菌病。此外較少見(jiàn)的是先天性肺念珠菌病，系新生兒出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道獲得的感染。

念珠菌侵入下呼吸道后由酵母相轉(zhuǎn)成菌絲相，毒力增強(qiáng)，引起以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性炎癥反應(yīng)，可形成小膿腫，病灶周圍有菌絲和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，后期形成壞死、空洞、纖維化及肉芽腫病變。

癥狀

本病無(wú)特異性表現(xiàn)�？杀憩F(xiàn)為不能解釋的持續(xù)發(fā)熱、呼吸道癥狀，而體征輕微；血源播散型常出現(xiàn)念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。

1、支氣管炎型

癥狀較輕，咳嗽、咳少量白色黏液痰或膿痰；檢查口腔、咽部及支氣管黏膜可見(jiàn)覆蓋散在性點(diǎn)狀白膜。雙肺偶可聞干性啰音。

2、肺炎型

呈急性肺炎或伴敗血癥表現(xiàn)，畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳白色黏液膠凍樣痰或膿痰，帶血絲，甚至有咯血、呼吸困難等；一般全身情況較差，肺部可聞及干、濕性啰音。

3、過(guò)敏型

可有呼吸困難、鼻癢、流涕、噴嚏等癥狀，兩肺可聞及哮鳴音。

并發(fā)癥

血源性肺炎可并發(fā)心肌炎、菌血癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、病原學(xué)檢查

（1）咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、血液等直接涂片鏡檢或作革蘭染色、吉姆薩染色或PAS染色，標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)芽生孢子及假菌絲和菌絲有診斷價(jià)值。

（2）因正常人咽喉部可帶菌，痰培養(yǎng)3次以上陽(yáng)性才有一定的診斷意義。

（3）經(jīng)纖支鏡保護(hù)性毛刷（PSB）采樣培養(yǎng)較為可靠。由于菌血癥持續(xù)時(shí)間短，故血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低。

2、組織病理學(xué)檢查

纖維支氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺活檢，組織病理學(xué)檢查有念珠菌菌絲侵入證據(jù)可以確定診斷。

3、免疫學(xué)檢查

免疫學(xué)檢測(cè)抗甘露聚糖抗體、敏感性和特異性均不理想，重癥患者、免疫功能缺陷者常出現(xiàn)假陰性。檢測(cè)念珠菌抗原主要有甘露聚糖抗原、47kD抗原、熱不穩(wěn)定抗原，但念珠菌屬不同種之間存在共同抗原，且人血清中某些蛋白質(zhì)成分與念珠菌的抗原具有相似的抗原決定簇，有待進(jìn)一步提高敏感性和特異性。

診斷要點(diǎn)

念珠菌肺炎和肺膿腫均甚少見(jiàn)。痰或支氣管分泌物念珠菌陽(yáng)性多為定植菌，不能據(jù)此診斷為肺念珠菌病。應(yīng)從宿主因素、臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)三個(gè)方面綜合考慮。疑似病例的診斷需具備以下各項(xiàng)：

1、宿主因素。

2、有感染性肺炎的表現(xiàn)。影像學(xué)檢查有新出現(xiàn)的局灶性或彌漫性支氣管肺炎（口咽部或支氣管樹(shù)下行感染），或細(xì)小結(jié)節(jié)狀或彌漫性浸潤(rùn)影（血行播散）。

3、可排除細(xì)菌等其他病原體所致肺炎。

4、合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本兩次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種（血行播散者除外）。

5、血清β-D葡聚糖抗原檢測(cè)（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽(yáng)性。

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)輔助檢查進(jìn)行診斷，G試驗(yàn)可作為診斷侵襲性念珠菌病的輔助指標(biāo)之一。

鑒別診斷

1、細(xì)菌性肺炎

細(xì)菌性肺炎多有高熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等癥狀，肺部實(shí)變體征和濕啰音，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸片示片絮狀浸潤(rùn)陰影，但病原學(xué)診斷較困難，需從痰液或胸液中分離出致病菌。

2、病毒性肺炎

病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎癥。因呼吸道黏膜防御功能受損，常誘發(fā)細(xì)菌感染。確診需根據(jù)咽拭、痰液病毒分離及血清特異性抗體測(cè)定。

3、肺結(jié)核

有低熱、盜汗等癥狀，早期為刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加劇，痰量增多，半數(shù)病人可有咯血。診斷主要根據(jù)胸片檢查和痰或其他標(biāo)本中找到結(jié)核菌或結(jié)核特異性病理改變。

4、其他

還需要與肺曲霉病、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎等引起的肺炎鑒別。?

治療

1、肺念珠菌病的一般治療

（1）病原治療：念珠菌菌種的不同是選擇治療藥物的重要考慮因素之一。

（2）經(jīng)驗(yàn)治療：對(duì)疑似肺念珠菌病患者可以經(jīng)驗(yàn)治療。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、非中性粒細(xì)胞減少的非危重感染，先前未使用唑類藥物史者，氟康唑?yàn)槭走x治療藥物；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或中性粒細(xì)胞減少。且能為光滑念珠菌或克柔念珠菌感染者應(yīng)選用兩性霉素B或棘白菌素類。

（3）療程≥4周建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

2、肺念珠菌病的藥物治療

（1）兩性霉素B：兩性霉素B去氧膽酸鹽（AmB-D）以及3種含脂復(fù)合制劑（LFA-mB）。AmB-D治療劑量為每日0.5～0.7mg/kg，治療敏感性略差的光滑念珠菌或克柔念珠菌所致者，劑量宜增至每日l(shuí)mg/kg。LFA-mB常用劑量為每日3～5mg/kg。

（2）三唑類：氟康唑首日800mg（12mg/kg），以后每日400mg（6mg/kg）；伊曲康唑第1、2天每日2次，每次200mg靜滴，第3～14天每日1次，每次200mg，如口服每日2次，每次200mg；伏立康唑?qū)δ钪榫鷮俚目咕�活性高于氟康唑及伊曲康唑，劑量首�?次，每次400mg（6mg/kg），以后每日2次。每次200mg（3mg/kg）。

（3）棘白菌素類：目前僅有靜脈制劑，臨床不良反應(yīng)少見(jiàn)，卡泊芬凈首日70mg，以后5Omg/d；米卡芬凈5Omg/d；阿尼芬凈首日200mg，以后l00mg/d。

（4）氟胞嘧啶：常與AmB聯(lián)合治療，每日100～15Omg/kg，分4次口服，靜脈滴注分2～4次給藥。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者由于出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀而產(chǎn)生恐懼和焦慮的情緒，家屬應(yīng)該多安慰患者，使其保持良好的心態(tài)，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合治療。

2、用藥護(hù)理

患者一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量服用藥物，不可自行增減藥量，以免造成不良后果。

3、飲食護(hù)理

飲食方面以清淡為宜，多食富含維生素類的水果。戒煙酒，戒食辛辣及刺激性食物。

4、生活管理

患者居住的環(huán)境應(yīng)保證清潔，有條件的患者對(duì)室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格消毒。保持室內(nèi)空氣新鮮，開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣，防止交叉感染。

5、病情監(jiān)測(cè)

日常生活中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病情的變化，觀察是否有血痰、咯血等，如有嚴(yán)重不良事件應(yīng)及時(shí)送醫(yī)。

6、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查血常規(guī)、胸部X線等。

防治措施

1、積極治療基礎(chǔ)病。

2、合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格控制劑量和療程。

3、嚴(yán)格控制激素劑量和療程。

4、盡可能減少或避免導(dǎo)致念珠菌感染的醫(yī)源性因素，如及時(shí)拔除深靜脈留置管。

5、免疫功能底下者應(yīng)加強(qiáng)支持療法。