原發(fā)性結(jié)膜惡性腫瘤（primaryconjunctivalmalignanttumor）包括結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變多于瞼裂暴露區(qū)，近角膜緣處。可以呈乳頭狀或凝膠狀外觀，生長緩慢，常伴有輕度炎癥和不同程度的血管異常。結(jié)膜鱗癌多數(shù)病例是由原位癌或不典型增生發(fā)展所致，多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結(jié)膜的交界處或內(nèi)眥部淚阜等部位。結(jié)膜黑色素瘤最常見于球結(jié)膜或角鞏膜緣，也可出現(xiàn)于瞼結(jié)膜，呈結(jié)節(jié)狀生長，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，色素的深淺可以變化。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變（CIN）

致病原因與日光過度照射、人乳頭瘤病毒感染等有關(guān)，戶外工作人群、吸煙老年男性人群發(fā)病率較高，免疫抑制患者如AIDS病灶發(fā)展較快。

2、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌

是一種比較常見的結(jié)膜惡性腫瘤，紫外線過度照射是鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的重要因素，病毒感染和先天因素可能也起作用。鱗狀細(xì)胞癌在HIV陽性患者和色素沉著性干皮病患者中發(fā)生率較高。

3、惡性黑色素瘤

結(jié)膜惡性黑色素瘤是潛在的致命性腫瘤。多數(shù)起自后天原發(fā)性黑色瘤，一部分起自結(jié)膜色素痣，極少數(shù)起自正常結(jié)膜。

癥狀

1、結(jié)膜上皮內(nèi)瘤變（CIN）

CIN和眼瞼皮膚的光化性角化病相似，根據(jù)非典型細(xì)胞侵及上皮的廣泛程度劃分為輕度、中度和重度CIN。如果僅局限于部分上皮的病變稱為鱗狀細(xì)胞發(fā)育不良，當(dāng)非典型細(xì)胞發(fā)展到整個(gè)上皮層時(shí)則為原位癌。

結(jié)膜上皮內(nèi)新生物多生長于瞼裂暴露區(qū)，近角膜緣處。可以呈乳頭狀或凝膠狀外觀，生長緩慢，常伴有輕度炎癥和不同程度的血管異常，如果進(jìn)入病灶區(qū)的新生血管粗大，則意味著結(jié)膜上皮中有浸潤性生長的趨勢，可能突破基底膜。

2、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌

多發(fā)生于瞼裂區(qū)的角膜緣處、瞼緣皮膚和結(jié)膜的交界處或內(nèi)眥部淚阜等部位，很少見于結(jié)膜的非暴露區(qū)。一些腫瘤外觀類似胬肉。大多數(shù)腫瘤呈膠質(zhì)樣，上皮異常角化。腫瘤生長緩慢，但可向深部組織浸潤，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。

3、惡性黑色素瘤

結(jié)膜黑色素瘤最常見于球結(jié)膜或角鞏膜緣，也可出現(xiàn)于瞼結(jié)膜，呈結(jié)節(jié)狀生長，腫瘤滋養(yǎng)血管豐富，色素的深淺可以變化。其預(yù)后程度上取決于病變部位，生長于球結(jié)膜的黑色素瘤較發(fā)生于瞼結(jié)膜、穹窿或淚阜處的黑色素瘤預(yù)后好。黑色素瘤能向眼球或眼眶侵襲，并且可向局部淋巴結(jié)、腦及其他部位轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

病理學(xué)活檢有助于診斷。

診斷要點(diǎn)

1、結(jié)膜上皮瘤變

根據(jù)瞼裂暴露區(qū)近角膜緣處生長的結(jié)膜上皮內(nèi)新生物，可以診斷。

2、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌

根據(jù)瞼裂部角膜緣外菜花狀隆起的改變，可以診斷。

3、惡性黑色素瘤

根據(jù)角膜緣、眥部和瞼緣黑色結(jié)節(jié)、生長迅速、表面潰瘍的臨床表現(xiàn)，可以診斷。確認(rèn)需要病理組織活檢。

鑒別診斷

治療

1、結(jié)膜上皮瘤變

手術(shù)切除是有效的治療方法，但有復(fù)發(fā)的可能，有報(bào)道手術(shù)切除后，切除緣病檢陰性的患者仍存在約30%的復(fù)發(fā)率。因此有學(xué)者建議病灶切除后，切除緣鄰近組織進(jìn)行冷凍治療或使用抗代謝藥物如絲裂霉素、5-FU等減少腫瘤的復(fù)發(fā)。

2、結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌

徹底切除病灶是最佳的治療方式，創(chuàng)面用黏膜、結(jié)膜或羊膜移植，角膜創(chuàng)面用板層角膜移植修復(fù)。切除不徹底腫瘤可復(fù)發(fā)，此時(shí)需行二次手術(shù)。冷凍可降低復(fù)發(fā)率。有報(bào)道用博來霉素于癌腫病灶區(qū)行球結(jié)膜下注射可使癌腫萎縮。若病變已侵犯眼瞼或穹窿部無法徹底清除時(shí)應(yīng)考慮做眼眶內(nèi)容物剜出術(shù)。

3、惡性黑色素瘤

對(duì)任何眼球表面可疑的色素性病變應(yīng)進(jìn)行切除活檢，正確的活檢并不會(huì)增加轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。多數(shù)結(jié)膜黑色素瘤可手術(shù)切除，推薦的方法為切除范圍包括腫瘤邊界外4mm處結(jié)膜以及腫瘤下方薄的板層鞏膜瓣，手術(shù)區(qū)域的鞏膜用無水酒精處理，結(jié)膜創(chuàng)緣進(jìn)行冷凍治療。結(jié)膜切除范圍較大時(shí)可進(jìn)行結(jié)膜或羊膜移植，防止術(shù)后粘連。對(duì)進(jìn)行性病變，不能進(jìn)行局部切除，可考慮眼球摘除或眶內(nèi)容物剜出術(shù)，但更大的根治手術(shù)如眶內(nèi)容剜出術(shù)以及放療并不一定能改善預(yù)后。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

加強(qiáng)與患者溝通，告知患者疾病的誘因、治療方法。消除患者緊張情緒，安撫患者。

2、飲食護(hù)理

建議清淡、易消化、高營養(yǎng)飲食。多食富含維生素的水果、蔬菜，保持大便通暢。

3、生活護(hù)理

提供清潔、安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免刺激因素。

4、術(shù)前護(hù)理

檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖等；訓(xùn)練患者在仰臥、頭部不動(dòng)的情況下，按要求向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球以配合手術(shù)；教會(huì)患者在咳嗽、打噴嚏沖動(dòng)時(shí)張口呼吸，用舌尖頂住上腭，緩解沖動(dòng)，避免手術(shù)意外和術(shù)后出血；遵醫(yī)囑給予消炎類眼液滴眼；測量生命體征；剪睫毛、沖洗淚道、沖洗結(jié)膜囊；按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止血藥物；術(shù)前排空大小便；全麻者遵醫(yī)囑禁食、禁水。

5、術(shù)后護(hù)理

患者可采取自動(dòng)體位，不可壓迫術(shù)眼；不可用力擠眼，過分低頭、彎腰。監(jiān)測生命體征。觀察術(shù)眼有無充血、水腫；術(shù)眼敷料包扎情況，傷口有無滲血、滲液。監(jiān)測眼壓，觀察有無頭痛、眼痛、惡心嘔吐等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予及時(shí)處置；術(shù)眼有無疼痛，保護(hù)術(shù)眼，觀察疼痛部位、程度、持續(xù)時(shí)間。術(shù)后疼痛者，明確疼痛原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物止痛，眼壓增高引起的疼痛，遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物治療。遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素、激素類眼藥水滴眼。告知患者藥物的作用、副作用及注意事項(xiàng)，注意觀察藥物的療效、副作用，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。

6、其他

定期復(fù)診，避免復(fù)發(fā)，外出戴防風(fēng)塵及防紫外線的眼鏡。避免風(fēng)塵、陽光刺激，積極防治慢性結(jié)膜炎，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，改善工作、居住環(huán)境。

防治措施