肉芽腫性乳腺炎（granulomatousmastitis，GM），又稱乳腺肉芽腫、肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，是一種局限于乳腺小葉的慢性炎癥性疾病。本病1972年Kessler首先報(bào)道，1986年由馬國(guó)華首先報(bào)道。本病發(fā)病年齡在17～52歲，而以30～40歲為多見(jiàn)。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

本病雖屬于良性疾病，但是由于缺乏對(duì)本病統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，容易誤診，給預(yù)后帶來(lái)一定的不良影響，本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。

1、自身免疫反應(yīng)

本病細(xì)菌、真菌培養(yǎng)或染色均為陰性，抗生素治療無(wú)效，提示本病的發(fā)生與病原體無(wú)關(guān)。Kessler依據(jù)組織學(xué)變化類似于肉芽腫性甲狀腺炎等自身免疫性疾病，提出此病屬器官特異性自身免疫病。

2、炎性反應(yīng)

局部感染、創(chuàng)傷以及各種理化刺激破壞導(dǎo)管及腺腔上皮，腺腔的分泌物、乳汁及角化上皮外逸于小葉間質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，誘發(fā)肉芽腫形成。任興昌等報(bào)道，本病PAS染色顯示腺泡及導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)陽(yáng)性的均質(zhì)狀物質(zhì)，推測(cè)這些物質(zhì)可能引起局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽腫的形成。

3、避孕藥誘發(fā)

目前對(duì)于避孕藥是否能引起本病尚存爭(zhēng)議。Murthy認(rèn)為，藥物導(dǎo)致乳腺組織分泌旺盛，分泌物分解產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入周圍間質(zhì)，引起慢性肉芽腫反應(yīng)。但張祥盛總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)病例有口服避孕藥史，且口服者并非完全引起乳腺肉芽腫反應(yīng)，因此推測(cè)口服避孕藥不是本病的主要致病因素。

癥狀

患者多為已婚、經(jīng)產(chǎn)的女性，大部分有哺乳經(jīng)歷。常發(fā)于單側(cè)乳腺，除乳暈區(qū)外的其他部位均可發(fā)生，但以外上象限為多見(jiàn)，腫塊大者可累及整個(gè)乳房。乳房單發(fā)腫塊為主要表現(xiàn)，不痛或微痛，腫塊質(zhì)硬，長(zhǎng)徑多在1.5～10cm，邊界不清，表面不光滑，可與皮膚或周圍組織粘連，局部皮膚可出現(xiàn)紅腫，可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。全身癥狀多不明顯，少數(shù)可伴有發(fā)熱。腫塊增大迅速，若不及時(shí)治療，短期內(nèi)可出現(xiàn)乳房膿腫，潰破后形成竇道經(jīng)久不愈。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

病理學(xué)活檢有助于診斷。

診斷要點(diǎn)

經(jīng)產(chǎn)婦女，乳暈外有單發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，可于短期內(nèi)長(zhǎng)大至10cm，質(zhì)韌、活動(dòng)、邊界清；鉬靶片腫塊較癌為淡或不顯影。針吸細(xì)胞學(xué)為炎性細(xì)胞，有助于診斷。確診需靠病理組織檢查。

鑒別診斷

1、乳管擴(kuò)張癥

本病病變?cè)谛∪~內(nèi)，無(wú)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，不見(jiàn)擴(kuò)張導(dǎo)管；而乳管擴(kuò)張癥好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦的絕經(jīng)期前后，腫塊位于乳暈周圍，乳頭溢液多見(jiàn)，病變主要累及乳頭、乳暈的大導(dǎo)管，不以小葉為中心，早期僅見(jiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，晚期導(dǎo)管周圍可出現(xiàn)脂肪壞死，周圍炎性肉芽腫，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

2、乳腺慢性炎癥

本病與一般性乳腺慢性炎癥的區(qū)別為，病變不發(fā)生于乳暈下，臨床上類似乳腺癌，以小葉為中心。

3、乳腺結(jié)核

與乳腺結(jié)核的區(qū)別為，無(wú)干酪樣壞死，抗酸染色找不到結(jié)核桿菌，病灶內(nèi)常見(jiàn)微膿腫。

4、脂肪壞死

脂肪壞死常有外傷史，顯微鏡下有破壞的脂肪細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和脂質(zhì)結(jié)晶。

5、乳腺癌

大多數(shù)發(fā)生在45～55歲、絕經(jīng)期前后的婦女，早期為無(wú)痛、單發(fā)小腫塊、質(zhì)硬，與周圍組織分界不清，皮膚呈現(xiàn)橘皮樣變；鉬靶片腫塊致密，周邊有毛刺；針吸活檢可找到癌細(xì)胞。

6、葉狀囊肉瘤

發(fā)生在40～50歲婦女，生長(zhǎng)快，常達(dá)拳大，邊界清，與皮膚無(wú)粘連，由纖維、上皮兩種成分共同組成。

治療

本病治療當(dāng)以手術(shù)為主。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可使腫塊縮小，但抗生素治療無(wú)效，中西醫(yī)結(jié)合治療可以明顯提高療效。

1、手術(shù)

本病一旦明確診斷，根據(jù)腫塊的大小可行腫塊切除術(shù)或乳腺區(qū)段切除術(shù)。任興昌等手術(shù)治療45例，手術(shù)方式為單純腫塊或加周圍部分乳腺組織切除，術(shù)后均用抗生素，未使用激素，隨訪均未復(fù)發(fā)。宋志武等認(rèn)為，單純切除病變易復(fù)發(fā)，擴(kuò)大切除效果較好。共治療3例，其中2例行單純腫物切除術(shù)，拆線后切口化膿不愈，經(jīng)病變擴(kuò)大切除，痊愈后隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，第3例直接行擴(kuò)大切除后一期愈合。因此認(rèn)為直接行擴(kuò)大切除是一種行之有效的方法。

2、腎上腺皮質(zhì)激素

本病如能在術(shù)前確診，可試用腎上腺皮質(zhì)激素治療。Donn認(rèn)為，如病變典型，組織化學(xué)染色及組織培養(yǎng)無(wú)致病菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療，使腫塊縮小，縮短治療過(guò)程，縮小手術(shù)范圍。但SalihaIshaq等認(rèn)為，單純應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療容易使病情反復(fù)，而用甲氨蝶呤聯(lián)合小劑量激素治療則可以取得良好效果。

3、中西醫(yī)結(jié)合治療

病變初期，腫塊質(zhì)硬無(wú)痛，皮色不紅，證屬肝郁痰凝，治宜解郁化痰、消腫散結(jié)。中期肉腐成膿，腫塊變軟，乳房腫痛，宜切開(kāi)排膿，提膿祛腐，同時(shí)內(nèi)服清熱解毒、托里透膿之劑。晚期潰后瘡口膿水淋漓，久不收口或成乳漏，治宜益氣和營(yíng)、祛腐生肌，待腫塊縮小，炎癥局限，或瘡面干凈后，再采取手術(shù)治療。莫小勤等采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病1例，治療前患者已行膿腫切開(kāi)引流，瘡面分泌物較多。遂行擴(kuò)創(chuàng)引流，搔刮膿腔，并以八二丹提膿祛腐，內(nèi)服抗生素及中藥透膿散加減，膿盡后改用生肌散，外用厚棉墊及彈力繃帶加壓，內(nèi)服四妙湯（《外科精要》）加味。痊愈后隨訪15個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

避免緊張、焦慮、恐懼等心理，不良的心理活動(dòng)可能會(huì)加重病情，故患者盡量保持良好的心態(tài)和愉悅的心情。

2、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

3、飲食護(hù)理

飲食要豐富營(yíng)養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過(guò)于油膩的食物，戒煙酒，多吃新鮮水果蔬菜。

4、生活管理

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息；避免乳房創(chuàng)傷、局部感染和各種理化刺激；保持乳頭清潔，清除分泌物，并避免異物阻塞輸乳孔；慎用含雌激素類的保健品、美容化妝品、豐乳產(chǎn)品等；穿著舒適柔軟的衣物，少穿束胸或緊身衣；積極參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。

5、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、有乳房包塊及時(shí)就診，不適隨診。

防治措施