流行病學(xué)

肺爆震傷是沖擊波直接作用于身體后的直接后果，是受害者發(fā)病和死亡的首要原因。爆炸后立刻死亡的受害者中47%有肺爆震傷，幸存者中有38%的診斷為肺爆震傷，嚴(yán)重受傷而收入ICU的患者中有63%診斷為肺爆震傷。

臨床類型和分類

1、原發(fā)爆震傷

高壓震動(dòng)和并發(fā)的沖擊波。沖擊波傳以壓迫、震動(dòng)、剪切的方式作用在機(jī)體。沖擊波的速度與聲波類似，但有更大的振幅。沖擊波較聲波有更大的壓力和振幅，剪切波的速度較低作用時(shí)間長以相反的方向傳播，對(duì)組織和器官產(chǎn)生巨大的損傷。原發(fā)爆震傷發(fā)生在震動(dòng)發(fā)生及沖擊波經(jīng)過身體時(shí)，損傷的程度取決于機(jī)體所承受的壓力大小。人體解剖部位密度的差異（尤其是含有氣液使）使之容易受到撕裂、破裂、慣性不匹配以及壓力差的損害。碎裂指的是液體強(qiáng)有力的膨脹性地從高密度組織向低密度組織運(yùn)動(dòng)，比如肺組織。內(nèi)爆裂指在接觸沖擊波使含氣區(qū)域迅速壓縮，并在其通過之后又立刻膨脹，導(dǎo)致反彈膨脹，造成剪切損傷。加速和減速可以造成器官蒂部和腸系膜的撕裂，尤其是器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)有密度差異時(shí)。

2、繼發(fā)性損傷

來源于爆炸時(shí)飛行物所致的鈍器傷和穿透傷。碎裂可能是爆炸物本身包括的（比如釘子，螺絲釘?shù)龋�，也可能是爆炸�?dǎo)致附近的物體的碎裂（最常見的是玻璃）。

3、第三級(jí)的損傷

指受害者身體被沖擊波拋向墻面或地面，導(dǎo)致骨折、頭部損傷及其他鈍傷。繼發(fā)性損傷和第三級(jí)的損傷是幸存者中最常見的損傷。

4、第四級(jí)的損傷

其他各種各樣的爆炸相關(guān)的損傷，包括燒傷、開放性損傷、挫傷、外傷性截肢、骨筋膜室綜合征，以及煙霧、粉塵、化學(xué)性或生物性有害氣體的吸入。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

平時(shí)高壓鍋爐、化學(xué)藥品、瓦斯爆炸或戰(zhàn)時(shí)烈性炸藥、核爆炸時(shí)，瞬間可釋放出巨大的能量，使爆炸處的壓力和溫度急劇上升，并憑借周圍的介質(zhì)(如空氣和水箱)四周傳播，形成一種超聲速的高壓波沖擊胸部、胸壁，撞擊肺組織；髙壓波之后又產(chǎn)生一負(fù)壓波，使肺組織撞擊胸壁。超高壓所致的胸部爆震傷為閉合傷，主要是肺損傷，同時(shí)可伴有一定程度的心損傷。臨床上所說的爆震傷，主要是指空氣沖擊波和水下沖擊波直接作用于人體造成的原發(fā)損傷等。

（二）發(fā)病機(jī)制

爆炸時(shí)產(chǎn)生的高壓波沖擊胸、腹壁的壓力經(jīng)直接傳導(dǎo)和胸壁及膈受壓后對(duì)肺組織的撞擊，壓縮肺內(nèi)氣體，使局部壓力劇增。緊隨高壓波后為負(fù)壓波，肺內(nèi)受壓縮氣體又急劇膨脹，產(chǎn)生內(nèi)爆效應(yīng)。胸及肺內(nèi)壓的劇變使肺泡壁、小支氣管及肺毛細(xì)血管破裂，嚴(yán)重者并有肺裂傷，可引起血胸和氣胸。高壓氣體可經(jīng)血管裂口進(jìn)入血管腔，形成氣栓，若氣栓發(fā)生于冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈則后果嚴(yán)重。血和組織液亦可進(jìn)入肺泡及間質(zhì)，導(dǎo)致肺出血和肺水腫。血小板、中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚積，活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致肺繼發(fā)性損傷。

癥狀

1、癥狀

呼吸困難，呼吸頻率加快或過慢，窒息，發(fā)紺，喘憋，咳嗽，咯血，有些患者僅表現(xiàn)為缺氧或腦血管空氣栓塞后導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：昏迷、逐漸加重的意識(shí)障礙、驚厥、雙眼凝視偏斜。往往發(fā)生在爆炸后的2h內(nèi)。

2、體格檢查

血壓下降，源于合并有出血或其他損傷，對(duì)于單純的肺爆震傷而言，機(jī)制是沖擊波作用于胸廓后導(dǎo)致迷走神經(jīng)通過肺部向心性C纖維介導(dǎo)的血源性休克。缺氧，皮下氣腫，呼吸音減弱，叩診音濁，可聞及肺泡濕啰音，以及對(duì)側(cè)鼓膜的單獨(dú)破裂。檢查是否有胸壁的穿透傷及鈍傷，體表有無燒傷。同時(shí)，要做眼部、聽覺和腦部檢查�？諝馑ㄈ�源于肺泡損傷，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)后是致命的。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，出現(xiàn)聚焦視覺問題、視力減退，心肌缺血，肢體出現(xiàn)瘀斑。眼底檢查查看視網(wǎng)膜血管內(nèi)有無氣泡。鼓膜檢查檢查單側(cè)鼓膜是否有破裂。

并發(fā)癥

氣胸和罕見的空氣栓塞是肺爆震傷患者機(jī)械通氣后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥�？諝馑ㄈ�的原因是繼發(fā)與肺泡-靜脈瘺。常常導(dǎo)致患者突然死亡，這常是腦血管過冠狀動(dòng)脈發(fā)生氣栓，前期癥狀通常是胸痛，心電圖異常，心律失常，聚集功能喪失，昏迷。其他包括聽力損傷，鼓膜破裂；視覺損傷，創(chuàng)傷性視神經(jīng)萎縮，玻璃體破裂，前房積膿，角膜潰瘍或穿孔；開放性損傷和感染。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、動(dòng)脈血氧及血?dú)夥治?/p>

血氧分析可以顯示嚴(yán)重缺氧和酸中毒，以此判定缺氧和損傷的程度，從而指導(dǎo)下一步治療，包括是否使用呼吸機(jī)。

2、生化指標(biāo)

凝血酶A2，前列腺環(huán)素，白細(xì)胞介素-3，這些指標(biāo)都可以作為觀察肺爆裂傷進(jìn)展以及預(yù)后的指標(biāo)。血紅蛋白和紅細(xì)胞因肺和胃腸道廣泛出血而降低，心肌酶譜增高即可證實(shí)診斷。

診斷要點(diǎn)

患者有暴露于爆炸地點(diǎn)的病史，根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)有上述各種癥狀和體征，應(yīng)高度懷疑肺爆震傷。結(jié)合X線胸片，胸部CT、血管超聲、心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)輔助檢查可明確診斷。

鑒別診斷

應(yīng)注意其外輕內(nèi)重、迅速發(fā)展和常有合并傷的特點(diǎn)，慎勿誤診和漏診。

治療

（一）治療

1、休息

臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，以減輕心肺負(fù)擔(dān)，防止加重出血。

2、保持呼吸道通暢

有呼吸困難者應(yīng)取半坐位；有支氣管痙攣者可做頸部迷走神經(jīng)封閉或應(yīng)用抗膽堿藥物；及時(shí)吸出氣管支氣管分泌物；若有嚴(yán)重的上呼吸道阻塞或窒息萎陷，應(yīng)做氣管切開。

3、吸氧

有嚴(yán)重呼吸困難和動(dòng)脈血氧分壓下降的患者，應(yīng)用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，一般按4～8L/min的流量和40%～60%的氧濃度給予。若吸氧后缺氧不能糾正，則采用呼吸機(jī)輔助呼吸。

4、防治肺水腫

發(fā)生肺水腫時(shí)，將氧氣通過75%乙醇濕化后吸入，或用甲基硅油噴射喉部。應(yīng)用利尿劑，速尿每次20mg，每日靜脈注射1～2次20%甘露醇250ml，每日靜脈滴注2次。同時(shí)加用入血白蛋白，利尿效果更好。應(yīng)用擴(kuò)張氣管藥物，氨茶堿0.125g加50%葡萄糖溶液，緩慢靜脈注射，每日2次。有心力衰竭者，西地蘭0.2mg加20%葡萄糖注射液20ml，緩慢靜脈注射。

5、防治出血和感染

可適當(dāng)選用各種止血?jiǎng)�，如止血敏、止血芳酸、安絡(luò)血等。同時(shí)應(yīng)用各種廣譜抗生素，防止肺部感染。

6、鎮(zhèn)靜止痛

可用哌替啶、嗎啡、肋間神經(jīng)封閉等。伴有腦挫傷者，禁用嗎啡。

7、控制液體輸入

有并發(fā)癥，如內(nèi)出血灼傷等需要輸液時(shí)，要謹(jǐn)慎從事。原則上應(yīng)少輸慢輸�？赏ㄟ^監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來調(diào)整輸液速度和輸液量。

（二）預(yù)后

爆炸后幸存者患有BLI的預(yù)后相對(duì)較好，大多數(shù)患者需要機(jī)械通氣，后期惡化的概率很小。在爆炸中的幸存者死于肺爆震傷的很少，及時(shí)診斷和正確治療后效果滿意，76%無長期后遺癥。死亡率為3%，死因常為合并癥：頭部或大面積燒傷，敗血癥和多器官功能衰竭。

日常護(hù)理

1、對(duì)于咯血，呼吸道分泌物多者保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除呼吸道的分泌物，預(yù)防窒息。加強(qiáng)口腔護(hù)理，咯血后及時(shí)漱口，每日口腔護(hù)理2次。

2、加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理

（1）給予氧氣吸入，以減輕氣促等缺氧癥狀。

（2）觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動(dòng)脈血氧飽和度情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師予以處理。

（3）鼓勵(lì)并協(xié)助患者深呼吸及咳嗽，每1～2小時(shí)一次。定時(shí)給患者拍背，患者咳嗽時(shí)，固定胸部傷口，減輕疼痛。

（4）稀釋痰液，若患者呼吸道分泌物黏稠，可行霧化吸入，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

3、合并血?dú)庑貢r(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、肺功能不全者，行呼吸機(jī)輔助呼吸，按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

5、密切觀察意識(shí)的變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

6、嚴(yán)格的記錄出入量，并作好記錄。

7、嚴(yán)格無菌操作，減少患者的感染機(jī)會(huì)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

8、由于患者病情危重，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，做好心理護(hù)理，減輕患者的緊張、恐懼等心理，關(guān)心、體貼患者，幫助患者樹立信心，配合治療。

9、健康指導(dǎo)

（1）注意安全，防止意外事故的發(fā)生。

（2）繼續(xù)練習(xí)深呼吸及有效的咳嗽，以增加肺功能。

（3）多進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含營養(yǎng)的食物。

（4）出院后如出現(xiàn)高熱、胸悶、氣促等不適，及時(shí)就診。

防治措施

肋骨是構(gòu)成胸廓的主要支架，參加正常的呼吸運(yùn)動(dòng)并保護(hù)胸腔臟器。當(dāng)胸部受到外傷時(shí)最容易發(fā)生肋骨骨折。因此，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)安全教育和勞動(dòng)保護(hù)(安全防護(hù))，遵守交通安全法規(guī)，避免意外傷害；運(yùn)動(dòng)時(shí)，做好防范措施，對(duì)小兒和老年人要做好安全監(jiān)護(hù)，防止損傷。

一旦在家中或戶外發(fā)生肋骨骨折時(shí)，應(yīng)該急救處理，讓患者呈半臥位，休息，口服止痛片。對(duì)簡單的開放性骨折，局部用多層干凈布、毛巾或無菌紗布蓋住，并包扎；多發(fā)性骨折用寬布圍繞胸腔半徑固定住即可，防止再受傷害，有條件時(shí)吸氧，并送醫(yī)院進(jìn)一步處理。病情嚴(yán)重者或有氣胸時(shí)，應(yīng)速送醫(yī)院治療。

此外，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院急救處理，要積極地預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。如對(duì)于燒傷的患者，積極控制感染，防止肺部感染的發(fā)生。對(duì)需要上肺呼吸機(jī)的患者，應(yīng)遵循呼吸機(jī)“早上機(jī)、早撤機(jī)、個(gè)性化”的原則。且應(yīng)爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴。對(duì)懷疑有呼吸道阻塞危險(xiǎn)的患者，可提早進(jìn)行氣管切開。