流行病學(xué)

隨年齡增長，甲狀腺功能減退癥發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，女性多于男性。60歲以上人群甲狀腺功能減退癥患病率達(dá)0.5%～7.0%，亞臨床甲狀腺功能減退癥高達(dá)3%～20%。

臨床類型和分類

根據(jù)甲狀腺功能減退程度分為臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥。

病因與發(fā)病機(jī)制

老年甲減98%以上系由甲狀腺本身疾病引起。原發(fā)性甲減的主要原因有甲狀腺組織功能損傷和甲狀腺激素合成障礙，老年性甲減大多與甲狀腺組織功能受損有關(guān)。醫(yī)源性甲狀腺功能減退也是老年甲狀腺功能減退的重要原因之一。其他病因包括甲狀腺激素合成障礙和繼發(fā)性甲狀腺功能減低。甲狀腺激素抵抗極為罕見。

1、原發(fā)性甲減

橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）；無痛性甲狀腺炎；亞急性甲狀腺炎；甲狀腺全切或次全切除術(shù)后；甲亢¹³¹I治療后；頸部疾病放射治療后；甲狀腺內(nèi)廣泛病變（如甲狀腺癌、白血病、轉(zhuǎn)移癌或淀粉樣變性等浸潤）；自身免疫性疾病（Ⅰ型糖尿病、血管炎、系統(tǒng)紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等引起）。

2、TH合成障礙

缺碘性地方性甲狀腺腫；碘過多（每日攝入碘＞6mg，見于原有甲狀腺疾病者）；藥物誘發(fā)（胺碘酮、碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對(duì)氨基水楊酸鈉、過氯酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽等）。

3、繼發(fā)性甲減

垂體外傷、炎癥、壞死；垂體腫瘤；垂體手術(shù)或放射治療后；腺垂體功能減退；下丘腦外傷；下丘腦腫瘤細(xì)胞浸潤；下丘腦射線損害。

4、甲狀腺激素抵抗綜合征（罕見）

癥狀

老年甲狀腺功能減退癥通常起病隱襲，進(jìn)展緩慢，數(shù)月甚至數(shù)年，癥狀不典型。一些老年甲狀腺功能減退癥患者有乏力、怕冷、皮膚干燥、便秘、體重增加、行動(dòng)遲緩、智力下降等典型甲狀腺功能減退癥癥狀，但常被歸因于身體老化、其他已患疾病或某些藥物的不良反應(yīng)。老年甲狀腺功能減退癥在神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、定向障礙、興趣減退，也可出現(xiàn)人格減退、淡漠、智力喪失，甚至出現(xiàn)幻想、幻覺等精神病癥狀；在心血管系統(tǒng)可表現(xiàn)為心包積液、心動(dòng)過緩、舒張期高壓和動(dòng)脈粥樣硬化。老年甲狀腺功能減退癥患者冠心病發(fā)病率高，但典型心絞痛發(fā)生率低。血脂異常是其最重要的代謝異常，高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥均可發(fā)生。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、甲狀腺功能檢測(cè)

是診斷老年甲減的一線指標(biāo)。原發(fā)性甲減患者的血清TSH增高，TT₄和FT₄降低。TSH、TT₄和FT₄的水平與病情程度相關(guān)。血清總T₃（TT₃）和游離T₃（FT₃）的水平可正常或減低。因?yàn)門₃主要來源于外周組織T₄的轉(zhuǎn)換，而老年人由于Ⅰ型脫碘酶活性降低，T₄向T₃的轉(zhuǎn)換減少，可造成血清T₃降低，所以T₃水平不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)。亞臨床甲減僅有TSH水平增高，TT₄和FT₄水平正常。繼發(fā)性甲減主要包括由于垂體和下丘腦疾病導(dǎo)致的中樞性甲減，化驗(yàn)血清TSH、TT₄和FT₄水平均降低。

2、病因檢查

甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標(biāo)和診斷自身免疫甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的意義較為肯定。

3、血常規(guī)及生化檢查

多為輕、中度貧血，血膽固醇、甘油三酯常增高。

診斷要點(diǎn)

對(duì)有怕冷、少汗、便秘、食欲減退而體重反增加、皮膚干粗、手掌皮膚發(fā)黃、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、聲嘶及水腫，或廣泛的ST-T改變、低電壓。甚至出現(xiàn)心包等漿膜腔積液的患者，及時(shí)做甲狀腺功能檢查，并根據(jù)有關(guān)證據(jù)可以確診。

鑒別診斷

1、真性痛風(fēng)

甲減患者關(guān)節(jié)滲出液中含有焦磷酸鈣結(jié)晶，這點(diǎn)可與真性痛風(fēng)鑒別。

2、正常甲狀腺病態(tài)綜合征（ESS）

患者甲狀腺功能狀態(tài)正常，而甲狀腺功能實(shí)驗(yàn)室測(cè)定有異常：血清T₃降低和反T₃增高，TT₄正常或降低，TSH不升高。ESS常見于各種急性和慢性非甲狀腺疾病或應(yīng)激，如饑餓、蛋白質(zhì)和長期能量攝入不足、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心肌梗死、慢性腎衰、糖尿病酮癥、神經(jīng)性厭食、肝硬化和敗血癥等，此時(shí)，T₄在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)門₃減少，而轉(zhuǎn)變?yōu)榉碩₃增多及甲狀腺素與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合減少所致。如反T₃低，則提示合并有甲減。ESS主要是針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療。

3、慢性腎炎（水腫型）和腎病綜合征

慢性腎炎和腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和甲減有相似之處，但腎病患者水腫呈凹陷性，眼底視網(wǎng)膜滲出和出血，尿檢有紅細(xì)胞和蛋白管型及腎功能減退明顯等。

4、貧血

病人皮膚蒼黃，但甲減患者常對(duì)冷敏感更為明顯，腦力和體力活動(dòng)遲鈍及脫發(fā)等，實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。

治療

（一）治療

1、治療目標(biāo)

臨床甲狀腺功能減退癥癥狀和體征消失，TSH、TT₄、FT₄維持在正常范圍。中樞性甲狀腺功能減退癥僅把TT₄、FT₄達(dá)到正常作為治療目標(biāo)。

2、治療措施

（1）老年人首選人工合成左甲狀腺素（L-T₄）。除了黏液性水腫昏迷，甲狀腺激素替代都應(yīng)低劑量開始并根據(jù)反應(yīng)逐漸滴定劑量。無心臟并存病者通常起始劑量為25μg/d，有心臟并存病者起始劑量為12.5μg/d，每天1次口服，每隔4～6周劑量增加12.5～25μg，直到甲狀腺功能正常，TSH正常后每6～12個(gè)月測(cè)定一次有關(guān)激素指標(biāo)。有些食物和藥物會(huì)影響T4的吸收和代謝，故L-T₄宜在早餐前30～60分鐘服用，與其他藥物服用間隔4小時(shí)以上。

（2）中樞性（繼發(fā)性）甲狀腺功能減退癥如果并存皮質(zhì)醇減低，甲狀腺激素替代前應(yīng)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。

（二）預(yù)后

老年甲狀腺功能減退癥預(yù)后比較好，如能及時(shí)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，使甲狀腺功能長期保持在正常水平范圍內(nèi)，可使老人恢復(fù)健康，延長壽命。

日常護(hù)理

1、疾病預(yù)防

甲減主要由自身免疫性甲狀腺炎、缺碘、放射治療及手術(shù)引起，及早預(yù)防可減少本病的發(fā)生由藥物引起者，及時(shí)調(diào)整劑量或者停藥。

2、環(huán)境

病房需安靜、安全。注意保暖，避免病床靠窗，以免患者受涼，適當(dāng)加衣睡眠。

3、飲食

鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維食物，多食蔬菜、水果，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，并且每日飲入足夠水分，以保證大便通暢。有貧血者應(yīng)補(bǔ)充富含鐵質(zhì)的飲食、維生素B₁₂，必要時(shí)還要服用葉酸、鐵制劑等。

4、病情監(jiān)測(cè)

觀察患者有無出現(xiàn)顫抖、皮膚發(fā)冷、蒼白、心律不齊及體溫過低等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。嗜睡狀態(tài)下則應(yīng)注意防止昏迷的發(fā)生。

5、心理護(hù)理

應(yīng)多與患者交談，關(guān)心患者，談患者感興趣的話題，囑親友來探視患者，使患者感受到溫暖和關(guān)懷，以增強(qiáng)自信心。鼓勵(lì)患者適當(dāng)參加娛樂活動(dòng)調(diào)動(dòng)其參加活動(dòng)的積極性，保持心情愉快。

6、服藥護(hù)理

甲減患者體質(zhì)虛弱，須慎用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉藥，避免精神和情緒緊張。使用安眠藥物時(shí)應(yīng)注意劑量、時(shí)間，防止誘發(fā)昏迷。使用利尿劑宜間歇使用，注意觀察尿量，評(píng)估是否有電解質(zhì)紊亂，防止發(fā)生低鉀血癥等。

7、健康教育

（1）指導(dǎo)患者針對(duì)性地補(bǔ)充碘化鹽。由藥物引起者，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整藥物劑量。因缺碘引起的甲減，可選用適量海帶、紫菜。炒菜時(shí)注意碘鹽不宜放入沸油中，以免碘揮發(fā)而降低碘濃度。

（2）預(yù)防感染，避免皮膚創(chuàng)傷，注意個(gè)人衛(wèi)生。

（3）向患者及其家屬解釋終身服藥的必要性，向患者說明應(yīng)按時(shí)服藥，不可隨意停藥或變更劑量。定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)的方法，避免甲狀腺素服用過量。

（4）合理安排出院后的活動(dòng)計(jì)劃，每日進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等，鼓勵(lì)患者積極執(zhí)行。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，給予支持，以減輕患者的壓力。

防治措施

碘攝入量與甲減的發(fā)生顯著相關(guān)。匈牙利學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨尿碘排泄量從72μg/gCr升高到100μg/gCr和513μg/gCr，老年人甲減的患病率則從0.8%增加到1.5%和7.6%。將碘攝入量維持在尿碘100～200μg/L的安全范圍是預(yù)防甲減的基礎(chǔ)措施，尤其是對(duì)于有甲狀腺疾病家族史、甲狀腺自身抗體陽性和亞臨床甲減的易感人群。