子宮脫垂（uterineprolapse）指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外。子宮脫垂常合并陰道前壁和后壁膨出。子宮脫垂是常見婦科疾病，雖然近年計(jì)劃生育政策推行，經(jīng)產(chǎn)婦減少，發(fā)病率有所下降，但在我國農(nóng)村發(fā)病率仍然較高。

流行病學(xué)

60歲以上婦女約1/4有不同程度的子宮脫垂，其中10%病人無自覺癥狀。而且隨絕經(jīng)時(shí)間的延長，發(fā)病率呈增加趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)500例子宮脫垂者，生育期發(fā)病者占28.8%，絕經(jīng)前期占9.9%，絕經(jīng)1～5年占11.5%，絕經(jīng)6～15年占28.0%，絕經(jīng)15年以上者占21.8%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

1、分娩損傷

是子宮脫垂的主要病因。分娩過程中，特別是經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長者，使得子宮主韌帶和盆底組織過度伸展或撕裂損傷，導(dǎo)致其彈性減弱，尤其是主韌帶、宮骶韌帶和肛提肌松弛，喪失了提升和支托功能。同時(shí)由于恥骨尾骨肌的損傷，使生理裂隙變大，當(dāng)子宮位置后傾或腹壓增加時(shí)，子宮易下降而脫出。

2、子宮支持組織薄弱

老年女性絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退，卵巢雌激素分泌減少，使盆腔肌肉萎縮，肌張力下降，盆底筋膜堅(jiān)韌度減退，子宮韌帶失去彈性，使得整個(gè)盆腔支持組織松弛無力，生殖器官萎縮，子宮體積縮小，這些都易導(dǎo)致子宮正常位置下降或脫出。

3、腹腔內(nèi)壓力增加

在盆腔組織損傷及子宮支持組織薄弱的情況下，一旦腹腔內(nèi)壓力增加，超過負(fù)荷量，即可發(fā)生子宮脫垂。與慢性腹壓增加有關(guān)的生活習(xí)慣是引起脫垂的危險(xiǎn)因素之一，如長期做抬舉工作、習(xí)慣性便秘、肥胖、腹水、巨大腫瘤、慢性咳嗽以及重體力勞動(dòng)等。

4、婦科手術(shù)

在婦科手術(shù)中，若對維持子宮正常位置的肌肉、盆底筋膜、子宮韌帶的處理不當(dāng)，子宮脫垂危險(xiǎn)性明顯增加。

癥狀

1、癥狀

（1）下腹及腰骶部酸痛：患者常感下腹、會(huì)陰部下墜感及腰骶部酸痛。站立、蹲位、走路時(shí)明顯，勞動(dòng)后加重，臥位休息后，疼痛下墜感可減輕或消失。

（2）陰道內(nèi)腫物脫出：患者自感有球形物從陰道內(nèi)脫出，多在久站、久蹲、提重物或大便用力后發(fā)生。

（3）陰道分泌物增加：子宮脫出后，因局部血液循環(huán)障礙，子宮頸黏膜及黏膜下充血、水腫與增厚，宮頸淋巴回流障礙，陰道分泌物增多。另外脫垂的子宮、宮頸及膨出的陰道前后壁長期暴露于外陰，摩擦受損及血循環(huán)和營養(yǎng)障礙而發(fā)生糜爛與潰瘍，加以繼發(fā)感染致分泌物更多，有時(shí)呈膿性甚至血性。

（4）大小便困難：子宮脫垂患者常有膀胱膨出，嚴(yán)重時(shí)膀胱位置低于尿道水平，故可發(fā)生排尿困難、尿潴留及有殘余尿。有時(shí)需用手將膀胱向前推舉后，方能排尿，從而易發(fā)生膀胱感染，出現(xiàn)尿路刺激征等不適。子宮脫垂時(shí)若伴有嚴(yán)重的直腸膨出者，由于直腸呈袋狀膨出于陰道口外，致使糞便堆積于直腸袋內(nèi)引起排便困難。

（5）尿失禁：多數(shù)子宮脫垂的患者合并有壓力性尿失禁，當(dāng)其大笑、用力咳嗽及體勢用力等均可導(dǎo)致腹腔壓力增加，引起尿液失控而外滲。由于尿液的長期浸濕，導(dǎo)致外陰濕疹與皮膚炎癥。子宮脫垂是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，主要取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變。

2、體征

（1）多伴有宮頸延長，使膀胱子宮陷凹距陰道前穹窿部的距離從原來的2cm延長為4～5cm。子宮直腸凹與陰道后穹窿也可以延長，但程度不如前穹窿與膀胱窩明顯。

（2）隨著脫垂子宮的下移，膀胱輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查：如并發(fā)感染者，可見白細(xì)胞數(shù)目增多。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)主要癥狀、體征以及婦科檢查所見容易診斷，并依據(jù)子宮脫垂分度及（POP-Q分類法）進(jìn)行分級評估。

1、婦科檢查

（1）囑患者不解小便，取膀胱截石位。檢查時(shí)先讓患者咳嗽或屏氣以增加腹壓，觀察有無尿液自尿道口溢出，以判明是否有張力性尿失禁，然后排空膀胱，進(jìn)行婦科檢查。首先注意在不用力的情況下，陰道壁脫垂及子宮脫垂的情況，并注意外陰情況及會(huì)陰破裂程度。

（2）陰道窺器觀察陰道壁及宮頸有無潰爛，有無子宮直腸窩疝。陰道內(nèi)診時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)肛提肌情況，確定肛提肌裂隙寬度，宮頸位置，然后明確子宮大小及其在盆腔中的位置及附件有無炎癥或腫瘤。最后囑患者運(yùn)用腹壓，必要時(shí)可取蹲位，通過測量各徑線的長度，以確定子宮脫垂的程度。

2、臨床分度

（1）國內(nèi)分度

我國將子宮脫垂分為三度。

①Ⅰ度：輕型：宮頸外口距處女膜緣小于4cm，未達(dá)處女膜；重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸。

②Ⅱ度：輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。

③Ⅲ度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外。

（2）國際尿控協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂量化分期與分度

國際上目前主要采用國際控尿協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂量化分期法（POP-Q），該法將陰道分為六個(gè)位點(diǎn)和三條徑線，即分別利用陰道前壁（Aa、Ba）、陰道頂端（C、D）、陰道后壁（Ap、Bp）上的兩個(gè)解剖指示點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度，另外包括陰裂長度（gh）、陰道總長度（tvl）、會(huì)陰體長度（pb）三條徑線，測量值均用厘米表示。

①盆腔器官脫垂評估指示點(diǎn)

Aa：道前壁中線距處女膜3cm處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處，正常范圍：-3cm至+3cm。

Ba：陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上端中的最遠(yuǎn)點(diǎn)，正常范圍：在無陰道脫垂時(shí)位于-3cm，子宮切除后陰道完全外翻時(shí)此點(diǎn)將為+tvl。

C：宮頸和子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端，正常范圍：-tvl至+tvl之間。

D：有宮頸時(shí)后穹窿位置，提示了子宮骶骨韌帶附著到近端宮頸后壁水平，正常范圍：-tvl至+tvl之間或空缺（子宮切除后）。

Ap：陰道后壁中線距處女膜處Ap與Aa點(diǎn)相對應(yīng)，正常范圍：-3cm至+3cm。

Bp：陰道頂端或后穹窿到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)，Bp與Ap點(diǎn)相對應(yīng)，正常范圍：無陰道脫垂時(shí)位于—3cm，子宮切除后陰道完全外翻時(shí)此點(diǎn)將為+tvl。

②盆腔器官脫垂分度（POP-Q分類法）

0度：無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm處，C、D兩點(diǎn)在陰道總長度和陰道總長度-2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值小于（tvl-2）cm。

Ⅰ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面大于1cm，即量化值小于-1cm。

Ⅱ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面小于1cm，即量化值大于-1cm，但小于+1cm。

Ⅲ度：脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面大于1cm，但小于陰道總長度-2cm，即量化值大于+1cm，但小于（tvl-2）cm。

Ⅳ度：下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過或陰道總長-2cm，即量化值大于（tvl-2）cm。

鑒別診斷

1、黏膜下子宮肌瘤或子宮頸肌瘤

宮頸口見紅色質(zhì)硬之腫塊，正中表面找不到宮頸口，但在其周圍或一側(cè)可捫及被擴(kuò)張變薄的宮頸邊緣，且陰道前后壁不膨出，陰道可觸及宮頸。超聲檢查可以協(xié)助鑒別診斷。

2、子宮頸延長

雙合診檢查陰道內(nèi)宮頸雖長，但陰道前后壁不膨出，前后穹窿深，子宮仍在盆腔內(nèi)，僅子宮頸如柱狀突出于陰道口。用探針或B超檢查即可確定診斷。

3、陰道壁腫物或膀胱膨出

陰道壁腫物在陰道內(nèi)，固定、邊界清楚。膀胱膨出時(shí)可見陰道前壁有半球形塊狀物膨出，柔軟。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸和宮體仍在正常位置或被腫物推向上方，而腫物或膨出的膀胱與宮頸無關(guān)。B超檢查有助于診斷。

4、慢性子宮內(nèi)翻

很少見。脫出物找不到宮頸口，但可在陰道口內(nèi)見到翻出的宮體，被覆暗紅色黏膜，活檢可明確為子宮內(nèi)膜，易出血，兩側(cè)宮角可見輸卵管開口，三合診檢查盆腔內(nèi)空虛，觸不到宮體。

治療

治療因人而異，采取個(gè)體化方案。治療以安全、簡便、有效為基本原則。通過加強(qiáng)或修復(fù)盆底及子宮周圍韌帶等組織，達(dá)到治療目的。具體方法為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。

1、非手術(shù)治療

適用于老年體弱、并發(fā)癥多、國內(nèi)分度Ⅰ～Ⅱ度輕型或POP-Q分期Ⅰ～Ⅱ度的子宮脫垂患者。

（1）一般支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)安排休息和工作，避免重體力勞動(dòng)，保持大便通暢，積極治療慢性腹壓增加的疾病。

（2）中醫(yī)藥治療：中醫(yī)認(rèn)為，子宮脫垂是中氣不足，氣虛下陷，沖任不能固攝，胞絡(luò)松弛和胞宮不能維系，或生產(chǎn)過多、耗氣傷腎所致。治療原則是補(bǔ)氣提升或補(bǔ)氣養(yǎng)溫陽益氣。除內(nèi)服中藥提升之劑外，同時(shí)綜合應(yīng)用針灸及陰道用藥而發(fā)揮針?biāo)幍膮f(xié)同作用。方劑常用補(bǔ)中益氣湯，全方具有補(bǔ)脾益氣，升陽固脫的功效。針灸治療常選用中極、曲骨、足三里、子腸、維道、維胞、百會(huì)等穴位針刺。針刺用補(bǔ)法，留針30分鐘。溫針或灸，由上至下，灸紅潤為度，每日1次，10次為1個(gè)療程。

（3）盆底肌肉鍛煉：囑患者做收縮肛門運(yùn)動(dòng)，用力收縮盆底肌肉后放松，每次10～15分鐘，每日2～3次。

（4）子宮托：此方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。即使脫垂程度較重，并有不宜手術(shù)的慢性病也可采用。其作用是使子宮在盆腔內(nèi)維持一定的位置，達(dá)到緩解癥狀，并可防止脫垂程度進(jìn)一步加重，但只是一種姑息療法，不能達(dá)到治愈子宮脫垂的目的。

陰道、宮頸明顯有炎癥或潰瘍，陰道口寬敞及陰道短淺，盆腔有明顯炎癥和腫瘤，會(huì)陰重度裂傷，或有尿漏、糞漏者均不宜放置子宮托。

常用的子宮托有球型、喇叭型、柄杯型、搖籃型四種形狀，各型均有大、中、小三種型號。其大小和類型的選擇，可根據(jù)子宮脫垂的類型選用，以達(dá)到治療個(gè)體化。子宮托選用合適標(biāo)準(zhǔn)是能達(dá)到還納維持子宮在盆腔內(nèi)不再脫出，并無任何不適感覺為準(zhǔn)。國內(nèi)目前一般多采用球形子宮托。

患者使用子宮托期間，必須注意陰道清潔，應(yīng)經(jīng)常清洗外陰或坐��；在治療期間應(yīng)增加營養(yǎng)、鍛煉身體、增強(qiáng)體質(zhì)，避免從事增加腹壓的各項(xiàng)活動(dòng)；第一次使用在醫(yī)師指導(dǎo)下安裝，白天使用，晚上取出，洗凈備用。久置不取可發(fā)生嵌頓、尿漏甚至糞漏。使用子宮托期間應(yīng)定期隨訪，根據(jù)癥狀的改善情況，適時(shí)地更換子宮托類型和大小。

（5）雌激素治療：絕經(jīng)后婦女使用雌激素（全身或局部陰道用藥）可以改善組織張力，促進(jìn)萎縮性或潰瘍性陰道炎的療效。

2、手術(shù)治療

適用于國內(nèi)分期Ⅱ度及以上或POP-Q分期Ⅲ度以上或經(jīng)保守治療無效者。手術(shù)治療的原則為恢復(fù)正常盆底解剖及子宮位置或切除子宮及陰道壁多余黏膜，縫合修補(bǔ)盆底肌肉，特別是肛提肌，重建會(huì)陰體，合并中度以上壓力性尿失禁應(yīng)同時(shí)行膀胱頸懸吊術(shù)或尿道懸吊術(shù)。手術(shù)方式及選擇有以下幾種。

（1）陰式子宮全切除術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于無生育要求的子宮脫垂Ⅱ度及Ⅲ度患者，尤其適用于更年期或絕經(jīng)后出血等年齡較大者。

（2）曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）：包括陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)。適用于年齡較輕、Ⅱ度子宮脫垂伴有宮頸延長的患者。

（3）陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅰ度子宮脫垂和（或）膀胱、直腸膨出，無宮頸延長者。陰道前后壁修補(bǔ)有三種方法：①剪除多余的陰道黏膜后對應(yīng)縫合保留部分；②剪除多余的陰道黏膜后利用人工合成材料制成的補(bǔ)片加固膀胱壁，此方法更適合無性生活者，可避免補(bǔ)片的磨損和移位；③剪開陰道黏膜后不去除多余部分陰道黏膜，電灼破壞多余部分黏膜表面上皮后，于其上方，縫合擬保留部分陰道黏膜，將多余的陰道黏膜覆蓋于下方，形成“橋”式自身補(bǔ)片，加固膀胱壁。

（4）陰道封閉術(shù)：又稱LeFort手術(shù)。系將陰道前后壁各切除相等大小的黏膜瓣，然后將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對縫合以部分封閉陰道。陰道封閉術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，安全、有效、副損傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，但術(shù)后失去性交功能，故僅適用于老年體弱不能耐受較大手術(shù)者。文獻(xiàn)報(bào)道，陰道封閉術(shù)治療POP成功率接近100%。

（5）子宮懸吊術(shù)：利用各種生物材料制成的懸吊帶，把吊帶的一端縫于宮骶韌帶，另一端縫合固定于骶骨前棘間韌帶等組織，達(dá)到懸吊子宮和陰道的目的。

日常護(hù)理

1、休息

囑病人多臥床休息，減少站立活動(dòng)時(shí)間。

2、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強(qiáng)體質(zhì)。鼓勵(lì)病人多飲水。

3、防止便秘

保持大便通暢，防止便秘。必要時(shí)遵醫(yī)囑用大便軟化劑，減少腹壓。

4、對癥護(hù)理

（1）囑病人注意保暖，預(yù)防感冒，有慢性咳嗽者應(yīng)遵醫(yī)囑用藥治療。

（2）保持脫出陰道上的組織的衛(wèi)生。Ⅰ度脫垂者，每日用1：5000高錳酸鉀或1：20的碘伏溶液坐浴2次。Ⅱ、Ⅲ度脫垂者，特別是有潰瘍者，應(yīng)陰道沖洗，沖洗后局部涂擦紫草油或抗生素軟膏（沖洗液溫度在41-43℃以免燙傷），然后戴無菌手套將脫垂子宮還納入陰道，平臥半小時(shí)。

（3）如需使用子宮托教會(huì)病人取、放的方法、時(shí)間（晨放入，晚取出，消毒后備用）。

5、功能鍛煉

指導(dǎo)病人鍛煉盆底肌肉，如做提肛運(yùn)動(dòng)。

6、手術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后應(yīng)臥床休息7～10d，尿管留置10～14d，避免增加腹壓的動(dòng)作。

（2）術(shù)后休息3個(gè)月，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。出院后1個(gè)月到醫(yī)院復(fù)査。

7、健康指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)病人養(yǎng)成每天排便的習(xí)慣，避免久蹲，多飲水，保持小便通暢有利于預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

（2）勤洗會(huì)陰，注意大小便后會(huì)陰清潔，避免提、挑等重力勞動(dòng)。

（3）囑使用子宮托的病人每晚取出，次晨放入，不可放置過久，防止陰道受托盤摩擦或壓迫發(fā)生糜爛、潰瘍、感染或壞死。

（4）平時(shí)注意加強(qiáng)營養(yǎng)和體能鍛煉，有利于脫垂子宮的恢復(fù)，不適隨診。

防治措施

1、做好計(jì)劃生育，避免多胎多產(chǎn)。

2、注意圍生期保健，提高產(chǎn)科質(zhì)量，推廣科學(xué)合理接生，重視產(chǎn)后休息及營養(yǎng)，加強(qiáng)產(chǎn)后管理。提倡產(chǎn)婦做產(chǎn)后體操，做腹肌和肛提肌鍛煉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底組織的恢復(fù)。

3、積極防治各種腹壓增加的慢性病，如慢性咳嗽、長期便秘、腹水等。養(yǎng)成每日按時(shí)大便的習(xí)慣，多食富含纖維的食物。

4、注意更年期婦女的身心健康。更年期婦女體質(zhì)逐漸衰弱，組織張力日趨減退。所以，更年期婦女要適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，注意營養(yǎng)，并堅(jiān)持做肛提肌鍛煉，防止盆底組織松弛。