類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一類以關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其基本病理特點(diǎn)是血管炎和滑膜炎。特征是病程較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，逐漸形成關(guān)節(jié)畸形。該病若累及脊柱則形成類風(fēng)濕性脊柱炎。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，起病與生活環(huán)境、細(xì)菌、病毒、遺傳、內(nèi)分泌等因素有密切關(guān)系，主要包括：感染因素（病毒及細(xì)菌等感染產(chǎn)生許多炎性因子引起關(guān)節(jié)滑膜損傷）；遺傳因素；免疫反應(yīng)（體液、細(xì)胞免疫紊亂致炎癥反應(yīng)性疾�。�。

癥狀

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病

晨僵，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)痛及壓痛，關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能障礙。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期常侵犯手和腕部關(guān)節(jié)，其他的如足踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)等。

2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

主要為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、肺纖維化、胸腔積液、心包炎、貧血、腎臟損害、干眼癥等。幾乎所有患者手和（或）腕部均受累，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍腫脹和局限性骨質(zhì)疏松，晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)侵蝕等，晚期特征性的表現(xiàn)為手和腕部關(guān)節(jié)脫位畸形，如蘭花指畸形和鵝頸畸形。近來(lái)認(rèn)為患者足部的小關(guān)節(jié)受累同樣常見(jiàn)，且可出現(xiàn)在手腕部關(guān)節(jié)受累之前。其他的如肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)受累也較為常見(jiàn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者脊柱受累較多且較嚴(yán)重，以頸椎受累最為常見(jiàn)，胸腰椎受累者少見(jiàn)。頸椎雖可全段受累，但以寰樞椎最為常見(jiàn)，常表現(xiàn)為寰樞椎脫位和齒狀突骨質(zhì)侵蝕，下頸椎主要表現(xiàn)為椎間隙和小關(guān)節(jié)間隙變窄及頸椎的半脫位。

大多數(shù)頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)為相對(duì)良性的過(guò)程，少數(shù)患者發(fā)展為進(jìn)行性的頸椎不穩(wěn)定，引起相鄰的神經(jīng)或血管的損害。

頸椎的解剖學(xué)和力學(xué)特點(diǎn)使頸椎容易受到類風(fēng)濕炎癥的侵害。正常頸椎有32個(gè)滑膜關(guān)節(jié)（14個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，10個(gè)鉤椎關(guān)節(jié)，5個(gè)椎間關(guān)節(jié)，2個(gè)寰枕關(guān)節(jié)，1個(gè)寰齒關(guān)節(jié)），橫韌帶在齒狀突基底后方形成一個(gè)真性的滑膜關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕肉芽性滑膜炎可導(dǎo)致韌帶腫脹和斷裂、關(guān)節(jié)軟骨缺失及骨侵蝕，后果是導(dǎo)致韌帶松弛及不穩(wěn)定。頸椎的這些炎癥性變化與外周關(guān)節(jié)類風(fēng)濕的病理改變基本是一致的。頸椎的任何節(jié)段都可受到類風(fēng)濕炎癥的侵害，但最常受累的是枕寰樞關(guān)節(jié)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的頸椎不穩(wěn)定的最常見(jiàn)類型是寰樞椎半脫位，其次是寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、顱骨下沉等。寰樞椎不穩(wěn)定主要是由橫韌帶、翼狀膜、齒狀突尖端組成的韌帶復(fù)合體被破壞而松弛的結(jié)果。類風(fēng)濕性炎癥有侵犯齒狀突周圍組織的傾向，這種齒狀突周圍炎癥性的翳膜的形成妨礙寰樞關(guān)節(jié)的完全復(fù)位。橫韌帶的薄弱和逐漸斷裂，以及寰樞關(guān)節(jié)邊緣和齒狀突的侵蝕，引起寰椎向前方的半脫位，當(dāng)脫位＞10～12mm時(shí)，提示整個(gè)韌帶復(fù)合體的破壞。寰樞椎半脫位的進(jìn)一步發(fā)展將引起脊髓在齒狀突和寰椎后弓之間受到壓迫。顱骨下沉的發(fā)生是由于骨與軟骨被侵蝕的結(jié)果，當(dāng)雙側(cè)側(cè)塊破壞塌陷使顱底相對(duì)頸椎產(chǎn)生下沉，齒狀突陷入枕骨大孔。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)寰椎以下頸椎的影響主要是由于椎間關(guān)節(jié)、韌帶、鉤椎關(guān)節(jié)受到炎癥的影響產(chǎn)生破壞和關(guān)節(jié)炎，引起韌帶松弛，常影響多個(gè)節(jié)段，引起“階梯”樣的改變。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在頸椎的表現(xiàn)是多種多樣的，最早期最常見(jiàn)的癥狀是頸部或枕后疼痛，也可有眶后部和顳部疼痛。疼痛在伴有半脫位的頸椎活動(dòng)時(shí)加重，特別是在頸部屈曲和旋轉(zhuǎn)時(shí)，患者可有在頸部屈曲時(shí)有頭部向前滑脫的感覺(jué)。當(dāng)出現(xiàn)脊髓壓迫時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，病理反射陽(yáng)性�；颊叱Ｓ袩o(wú)力、下肢疲勞、行走不穩(wěn)、手不靈活等主訴，當(dāng)出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不全時(shí)，可出現(xiàn)耳鳴、眩暈、復(fù)視等癥狀，也可產(chǎn)生感覺(jué)遲鈍、缺失、本體感覺(jué)喪失或延髓受壓癥狀，晚期可出現(xiàn)膀胱或直腸功能障礙。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者都應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢，注意患者有無(wú)錐體束癥、病理反射及本體感覺(jué)異常。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血沉

增快，而且與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情活動(dòng)相一致。

2、C反應(yīng)蛋白

增高，目前認(rèn)為C反應(yīng)蛋白是評(píng)價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性最有效的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。

3、類風(fēng)濕因子

陽(yáng)性。

診斷要點(diǎn)

目前我國(guó)常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每日至少持續(xù)1小時(shí)，至少持續(xù)6周；②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕、肘、膝、踝和跖趾關(guān)節(jié)）至少有3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)腫脹或積液至少持續(xù)6周；③手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)至少1個(gè)腫脹，至少持續(xù)6周；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時(shí)受累（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累可不是完全對(duì)稱的）；⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)，關(guān)節(jié)周圍或骨突部位的皮下結(jié)節(jié)；⑥類風(fēng)濕因子：陽(yáng)性；⑦影像學(xué)改變：手及腕部前后位片示有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松。符合，上述7項(xiàng)中的4項(xiàng)者可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者如有頸部癥狀，伴有相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如影像學(xué)檢查有如上所述的相關(guān)表現(xiàn)應(yīng)考慮有類風(fēng)濕性脊柱炎的診斷。對(duì)既往無(wú)外傷病史的頸椎不穩(wěn)定或上頸椎脫位的患者應(yīng)明確有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

鑒別診斷

1、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）

一種具有全身慢性進(jìn)行性炎癥性表現(xiàn)的結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)性疾病。其從疾病的起病、進(jìn)展及臨床表現(xiàn)方面與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甚為相似，也有典型的骶髂關(guān)節(jié)痛、頸椎痛、腰腿痛及椎體骨性強(qiáng)直導(dǎo)致的畸形等，是臨床常需鑒別的疾病。強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)表現(xiàn)雖有其特點(diǎn)，但病史的搜集及臨床資料的完善對(duì)鑒別尤為重要。

X線是診斷強(qiáng)直性脊柱炎的傳統(tǒng)和常規(guī)檢查方法。本病往往起自骶髂關(guān)節(jié)，逐漸向上延伸。骶髂關(guān)節(jié)病變?yōu)殡p側(cè)對(duì)稱性，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常在一側(cè)，且受累較晚。強(qiáng)直性脊柱炎的骶髂關(guān)節(jié)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面硬化、模糊，不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失至骨性強(qiáng)直。CT可更為清楚地顯示毛糙不整的關(guān)節(jié)面，軟骨下的小囊狀骨質(zhì)吸收區(qū)及破壞區(qū)周圍的彌漫性骨質(zhì)硬化。累及椎體早期表現(xiàn)為上角或下角局部小范圍的骨皮質(zhì)消失，椎體方形變，骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)面模糊不清，周圍廣泛軟組織鈣化，晚期在脊柱兩側(cè)形成“竹節(jié)樣”骨橋，嚴(yán)重者呈駝背畸形。累及頸椎也可致寰樞椎脫位。于坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、大粗隆和跟骨后下緣等肌腱附著處可發(fā)生骨膜炎，呈“胡須樣”改變。MRI上可顯示強(qiáng)直性脊柱炎的侵及范圍，骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)面下的囊腫吸收，骨髓水腫（STIR成像表現(xiàn)為異常的高信號(hào)）及關(guān)節(jié)腔積液。脊柱改變包括椎體形態(tài)、信號(hào)異常，椎間盤侵蝕、髓核信號(hào)減低，小關(guān)節(jié)不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)脫位、胸腰椎壓縮性骨折等改變。

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要累及全身結(jié)締組織，常侵犯心臟、四肢大關(guān)節(jié)、皮膚、漿膜、小動(dòng)脈、肺和腦。膝、踝為最常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)，一般是多個(gè)關(guān)節(jié)先后受累，表現(xiàn)為紅腫熱痛和功能障礙，關(guān)節(jié)腔積液。愈復(fù)后一般不遺留關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。影像學(xué)檢查常無(wú)明顯異常。

3、脊柱結(jié)核

骨關(guān)節(jié)結(jié)核往往是繼發(fā)于肺結(jié)核，約占90%，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核，兒童和青少年多見(jiàn)。脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，結(jié)核桿菌可由血液和淋巴途徑蔓延到椎體，在腰椎表現(xiàn)尤甚，胸椎次之。臨床有低熱、乏力、盜汗、消瘦、血沉加快及腰背部疼痛或沿脊神經(jīng)的放射痛。在X線平片，上表現(xiàn)為相鄰椎體破壞，椎間隙變窄，寒性膿腫形成或/及成角畸形。少數(shù)有兩處或兩處以上的跳躍性脊柱結(jié)核。寰樞椎結(jié)核可致椎體骨折、脫位。MRI可清楚顯示椎體變扁及椎間盤破壞程度，表現(xiàn)為T₁WI低信號(hào)T₂WI略高信號(hào)異常影，椎間隙狹窄，椎旁膿腫星不均勻T₁WI中低信號(hào)T₂W1中高信號(hào)，包繞椎體周圍，增強(qiáng)后均呈明顯強(qiáng)化。還可見(jiàn)椎體成角，后突畸形，脊髓的受壓改變。

4、骨性關(guān)節(jié)炎

又稱退行性骨關(guān)節(jié)病，是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變及新骨增生的一種慢性關(guān)節(jié)病變，而不是真正的炎癥。多發(fā)生在成年人或老年人，與衰老、外傷等因素有關(guān)，好發(fā)于承重關(guān)節(jié)及多動(dòng)關(guān)節(jié)，臨床上有關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙。脊柱骨性關(guān)節(jié)炎有頸椎痛、腰腿痛，X線平片表現(xiàn)為椎體邊緣增白銳利，并有唇狀骨刺增生形成骨橋；椎間隙常狹窄，髓核通過(guò)退變的軟骨板而疝入椎體內(nèi)形成Schomrl結(jié)節(jié)，在椎體邊緣形成弧形凹陷；椎小關(guān)節(jié)面模糊，頸椎鉤突變尖，椎體不穩(wěn)及假性滑移。還可并發(fā)椎間盤變性、凸出，后縱韌帶、黃韌帶的肥厚、鈣化。MRI能更清楚地顯示椎間盤的退變突出、椎管狹窄程度及終板下的信號(hào)改變。

5、創(chuàng)傷或先天畸形

齒狀突骨折或齒狀突發(fā)育不全、先天性齒狀突不連、寰枕融合等先天畸形所致寰樞椎脫位、半脫位，無(wú)骨質(zhì)疏松、椎小關(guān)節(jié)、周圍韌帶鈣化等改變可結(jié)合病史加以鑒別。

治療

（一）治療

對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的寰樞椎半脫位應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，密切隨訪觀察。目前對(duì)寰樞椎半脫位到什么程度是不可接受的，及何時(shí)是對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的寰樞椎半脫位進(jìn)行外科固定手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)仍沒(méi)有定論。部分未經(jīng)治療的寰樞椎半脫位患者會(huì)發(fā)展成為更為復(fù)雜的不穩(wěn)定類型并出現(xiàn)顱骨下沉。對(duì)合并顱骨下沉的寰樞椎半脫位需同時(shí)進(jìn)行枕骨大孔減壓、寰椎后弓切除和寰枕融合，以緩解脊髓延髓交界處的壓迫。部分早期進(jìn)行枕頸融合術(shù)后的患者寰椎以下的頸椎半脫位的發(fā)生率較高，對(duì)已行枕頸融合術(shù)后的患者應(yīng)密切隨訪以觀察有無(wú)寰椎以下的頸椎半脫位的發(fā)生，有些需進(jìn)行全頸椎固定融合術(shù)或枕頸胸融合術(shù)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者寰椎以下的頸椎半脫位可以單獨(dú)存在，對(duì)移位＞3.5mm以上的應(yīng)考慮行外科固定融合手術(shù)。

對(duì)于寰樞融合的方法常用的是Magerl+Brooks法。Magerl法是采用寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)固定。該方法是通過(guò)樞椎關(guān)節(jié)突靠近尾側(cè)處為入針點(diǎn)，向前外上方經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)間隙用螺釘固定寰椎的側(cè)塊。該方法要求術(shù)者對(duì)局部解剖非常熟悉，并且在透視的監(jiān)控下進(jìn)行。近年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助外科技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用，使手術(shù)的安全性和精確性都得到很大的提高。根據(jù)生物力學(xué)的分析，Magerl法同其他幾種寰樞椎固定方法相比在控制側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)方面效果最好。Brooks法是在寰樞椎后弓下穿過(guò)鋼絲，再取兩塊單皮質(zhì)髂骨條用鋼絲固定于寰樞椎后弓間，也可用于枕頸固定。Brooks法在控制屈伸方面可以提供較大的強(qiáng)度。根據(jù)生物力學(xué)的分析，以上兩種方法相結(jié)合，在控制上頸椎的屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)上均能提供較大的強(qiáng)度。由于手術(shù)采用兩條單皮質(zhì)髂骨條植骨，而且用鈦纜固定，融合作用確實(shí)可靠可以提供穩(wěn)定牢固的融合。

對(duì)于寰椎以下的頸椎半脫位過(guò)去常采用棘突間鋼絲固定的方法，但由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多接受長(zhǎng)時(shí)間的激素治療，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因此推薦使用能夠提供生物力學(xué)上較強(qiáng)固定的頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)和椎弓根螺釘技術(shù)，現(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)生采用以上兩項(xiàng)技術(shù)對(duì)下位頸椎脫位進(jìn)行固定。但由于頸椎結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部有脊髓和椎動(dòng)脈等重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較大，因此要求術(shù)者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，且需要術(shù)中利用透視進(jìn)行監(jiān)控。隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助外科技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，大大提高了手術(shù)的安全性和精確性，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎術(shù)后一般采用費(fèi)城式頸托制動(dòng)3個(gè)月。頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者大多病程較長(zhǎng)，且大多數(shù)都接受過(guò)長(zhǎng)期激素治療，骨質(zhì)疏松普遍存在，骨質(zhì)較差難以承受堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，因此建議術(shù)后使用Halo-Vest架固定，認(rèn)為Halo-Vest架外固定有利于提高融合率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此建議對(duì)此類患者術(shù)前應(yīng)對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后應(yīng)用牢固的外固定可以減少內(nèi)固定失效的發(fā)生率，提高融合率。

（二）預(yù)后

對(duì)頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的自然病程目前還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為患者的頸椎病變是進(jìn)行性的，部分患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的頸椎不穩(wěn)定，既而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，因此對(duì)于頸椎不穩(wěn)定的患者應(yīng)予以密切關(guān)注，對(duì)那些出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定，且經(jīng)治療不能緩解疼痛的患者或伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者應(yīng)給予外科手術(shù)治療。但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的頸椎不穩(wěn)定不同于一般類型的病變，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的整個(gè)頸椎進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)，了解有無(wú)下頸椎不穩(wěn)定的存在，如同時(shí)存在下頸椎不穩(wěn)定應(yīng)將其包括在手術(shù)融合范圍之內(nèi)。對(duì)術(shù)后的患者應(yīng)密切隨訪，了解行上頸椎固定融合的患者有無(wú)下頸椎進(jìn)一步不穩(wěn)定的發(fā)生，了解融合效果，以保證取得良好的臨床效果。

日常護(hù)理

1、全身和關(guān)節(jié)的休息對(duì)多數(shù)病人是有益的，全身癥狀嚴(yán)重者須完全臥床休息，受累關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息可減輕炎癥。按時(shí)給予水楊酸制劑服用和理療，是最簡(jiǎn)便而有效的基礎(chǔ)治療。

2、待病情改善兩周后，應(yīng)逐斷增加活動(dòng)，以免過(guò)久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用和強(qiáng)直。采用各種合適的簡(jiǎn)單的矯形器或夾板來(lái)制動(dòng)。可促使關(guān)節(jié)炎癥消退及減輕肌肉痙攣和疼痛，防止肌肉痙攣或軟組織攣縮而造成的畸形。

3、應(yīng)向患者經(jīng)常給予精神上的安慰，幫助患者了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案，鼓勵(lì)患者密切與醫(yī)生合作，接受治療。

防治措施